倪璐佳，史紀文（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033）

超聲診斷骨骼肌內(nèi)間葉性軟骨肉瘤1例

倪璐佳，史紀文（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033）

軟骨肉瘤；間葉瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

病例女，68歲，18月前于右大腿內(nèi)側(cè)觸及 “腫物”，約乒乓球大小，未診治。自覺逐漸增大，就診于我院骨外科。查體：患者神清語明，雙下肢等長，活動自如，右大腿后內(nèi)側(cè)可觸及大小約8cm×8cm腫物，無明顯壓痛、質(zhì)韌，可推動，右下肢肌力無明顯異常，否認外傷史及相關病史。超聲檢查：右大腿根部內(nèi)側(cè)大收肌內(nèi)見實質(zhì)性低回聲腫物，大小約7.68cm×3.54cm×7.84cm，中心部可見大片的鈣化聚集，后方伴大片聲影，腫物形態(tài)不規(guī)則，CDFI及PW可見血流信號，并探及動脈流速60.6cm/s。提示：右大腿根部肌層內(nèi)實質(zhì)性腫物，建議行超聲引導下穿刺細胞學檢查。股骨MR平掃：右側(cè)股骨上段內(nèi)側(cè)見團塊狀等長T1混雜長短T2信號影，壓脂呈低或高信號，大小約6.9cm×4.2cm，邊界清晰，雙側(cè)股骨形態(tài)如常，信號均勻，周圍軟組織未見明顯異常信號。術中所見：右大腿大收肌內(nèi)見大小約8cm×5cm×4cm腫瘤，表面灰紅色，包膜完整，質(zhì)韌，可推動，為完整切除腫瘤，擴大切除大收肌近端。病理結(jié)果：結(jié)合組織形態(tài)及免疫標記結(jié)果支持為間葉性軟骨肉瘤。手術各切緣未見累及。免疫組化：CK（-），Vim（+），CD99（+），Bcl-2（+），CR（-），EMA（-），S-100（散在+），SMA（灶+），Actin（-），Ki67（兩次均NS），P53（-），CD34（-）。

圖1 腫物中部可見大片鈣化。

圖2 低回聲實質(zhì)內(nèi)可見血流信號。

圖3 探及高速動脈血流信號。

討論軟骨肉瘤起源于軟骨組織或間葉組織，高度惡性，多見于骨組織，罕見于軟組織。WHO分類將其分為多個亞型：分化型軟骨肉瘤、去分化型軟骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤及黏液性軟骨肉瘤，軟組織內(nèi)骨肉瘤主要為后兩種亞型。間葉性軟骨肉瘤于1959年由Lichtenstein及Bernstein[1]最早提出，當時命名為“多中心性間葉性軟骨肉瘤”，原發(fā)于骨外軟組織的間葉性軟骨肉瘤由Dowling等[2]在1964年首次報道，描述為既有原始間葉組織，又有軟骨組織的腫瘤。間葉性軟骨肉瘤發(fā)病率占全部軟骨肉瘤的3%～10%[3]，原發(fā)于軟組織的臨床更為少見?；仡櫸墨I多以個案形式報道，多部位均可發(fā)病，如：腦膜、縱隔、胸膜、腹膜后、血管、四肢軟組織、乳腺、外陰、膝關節(jié)、甲狀腺、腹腔臟器等。患者常以發(fā)現(xiàn)上述部位的包塊就診。間葉性軟骨肉瘤病理組織學具有“雙相性”顯著特點，一部分是密集生長具有明顯間變的未分化間質(zhì)性小細胞，另一部分是高分化腫瘤性軟骨，呈結(jié)節(jié)狀伴有帶狀鈣化和軟骨內(nèi)骨化[4-5]。CT檢查時可發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)形態(tài)各異的鈣化灶，并且鈣化范圍廣、具有密集傾向。MRI檢查T2WI可顯示鈣化灶與非鈣化區(qū)域，一種表現(xiàn)為低信號外包繞高信號，一種表現(xiàn)為“胡椒面”征，可作為本病的提示征象[6]。本病例的超聲表現(xiàn)與上述病理組織學特點基本相符，超聲檢查見腫物中心大片鈣化聚集呈灶狀，周邊包繞實質(zhì)性低回聲，并可見血供，不能排除惡性可能。由于鈣化灶伴有大片聲影，腫物深面情況未能清楚顯示，結(jié)合患者自帶CT檢查，骨及骨表面未見明顯異常回聲，確認腫物僅位于肌層內(nèi)，建議患者行超聲引導下穿刺細胞學檢查。

本病需與發(fā)生在肌肉內(nèi)的其他惡性腫瘤相鑒別：脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤等均表現(xiàn)為實性低回聲，間葉性軟骨肉瘤聲像圖有特征性的大片鈣化灶；滑膜肉瘤內(nèi)亦好發(fā)生鈣化，但多以團塊狀或片狀出現(xiàn)，無聚集征象；轉(zhuǎn)移性腫瘤通?？梢娫l(fā)病灶。當上述病例聲像學特征不明顯時，單純超聲表現(xiàn)難以區(qū)別，需結(jié)合放射線檢查、病理明確診斷。

軟組織內(nèi)間葉性軟骨肉瘤惡性程度高，易復發(fā)及轉(zhuǎn)移，目前有學者認為，廣泛手術切除是治療的金標準，手術能否徹底切除直接影響患者的預后[7]。超聲檢查可為臨床醫(yī)生提供腫物部位、大小、內(nèi)部回聲狀況、血供、毗鄰關系等詳細信息，具有無創(chuàng)、價格低廉、實時觀察等優(yōu)勢，并可在超聲引導下進行穿刺活檢，明確性質(zhì)。

[1]Lichtenstein L,Bernstein D.Unusual benign and malignant chondroid tumors of bone[J].Cancer,1959,12:1142-1157.

[2]Maeyama I,Sano R,Yoneyama T,et al.Mesenchymal chondrosarcoma[J].Seikei Geka,1965,16(11):1001-1005.

[3]Fletcher DM,Unni KK,Mertens F.World Health Organization, Classification of Tumors.Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone[M].Lyon:IARC Press,2002:14-18.

[4]蔡雷，高子芬，黃嘯原，等.15例骨和軟組織內(nèi)間葉性軟骨肉瘤臨床病理分析[J].中國骨腫瘤骨病，2005，4（6）：325-330.

[5]Hashimoto N,Ueda T,Joyama S,et al.Extra skeletal mesenchymal chondrosarcoma:an imaging review of ten new patients[J]. Skeletal Radiol,2005,34(12):785-792.

[6]Reddy BK，陳銦銦，王希明，等.軟骨肉瘤的影像學診斷[J].中國醫(yī)學影像技術，2011，27（5）：1025-1029.

[7]唐順，郭衛(wèi)，湯小東，等.間葉性軟骨肉瘤的外科治療及預后分析[J].中國腫瘤臨床，2013，40（16）：984-987.

Ultrasound diagnosis of mesenchymal chondrosarcoma in skeletal muscle:report of one case

NI Lu-jia,SHI Ji-wen
(Department of Ultrasound,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,China)

R738.3；R445.1

B

1008－1062（2016）11－0835－02

2016－03－22；

2016－05－03

倪璐佳（1984-），女，吉林長春人，醫(yī)師。E-mail：81665510@qq.com

史紀文，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，130033。E-mail：2207928216@qq.com