寇穎　李盛龍

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依托監(jiān)管平臺創(chuàng)新探索醫(yī)保基金監(jiān)管手段

寇穎李盛龍

隨著社會的不斷進步與發(fā)展，醫(yī)療保險改革的進一步深入，醫(yī)療保險基金作為老百姓的“救命錢”，引起了社會的高度關(guān)注。在醫(yī)療保險參保覆蓋面進一步擴大，保障水平顯著提高的同時，醫(yī)療保險基金監(jiān)管也面臨著諸多困難和問題，亟待進一步改進和提高。此文主要以青羊區(qū)近年來的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析探索基金監(jiān)管模式。

全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)基本情況

2014年青羊區(qū)有住院資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)50家（公立24家占48%，民營26家占52%），其中三級醫(yī)療機構(gòu)3家（其中專科1家），二級醫(yī)療機構(gòu)16家（其中?？?家），一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心31家（其中?？?家）。除實行按日定額結(jié)算的兩家醫(yī)療機構(gòu)，其余均納入住院醫(yī)療費總控管理。

探索監(jiān)管模式的主要做法

近年來，青羊區(qū)醫(yī)療保險參保規(guī)模不斷擴大，定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量快速增加，待遇享受人數(shù)迅猛增長，經(jīng)辦管理服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運轉(zhuǎn)。為有效緩解醫(yī)療保險管理經(jīng)辦服務(wù)中面臨的問題，在繼續(xù)深入推進住院醫(yī)療費總控管理，實行按月控制、按季考核，依托智能輔助審核系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用陽光審核的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新工作方式，強化基金管理，確保實現(xiàn)精確管理。

對統(tǒng)籌次均超協(xié)議指標(biāo)10%的定點醫(yī)療機構(gòu)按比例提取病案開展專項稽查。2014年全市實行智能輔助審核，審核規(guī)則采取逐步上線方式進行，同時目前上線的規(guī)則，相比以前人工按比例抽審過于寬范，不能及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議履行方面存在的問題，因此青羊區(qū)采取按比例提取病案開展專項稽查的方式配合智能輔助審核系統(tǒng)，有效防范基金監(jiān)管風(fēng)險。

首先，根據(jù)每月各定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算數(shù)據(jù)，由基本醫(yī)療保險科按月統(tǒng)計梳理定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌次均超總控指標(biāo)10%以上的醫(yī)療機構(gòu)名單。其次，由稽核科按該醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月結(jié)算人數(shù)的10%隨機提取住院病案（不足10份按10份提取，結(jié)算人數(shù)不足10人全部提取）。第三，由醫(yī)療費用審核科會同第三方評審專家對提取的病案進行逐單審核。第四，對定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人進行約談。最后，堅決逗硬處罰。嚴(yán)格按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)的違約行為進行處理。

運用實時在線監(jiān)控系統(tǒng)開展日常巡查。利用大數(shù)據(jù)運行分析能力，由定點醫(yī)療管理科利用實時在線監(jiān)控系統(tǒng)篩查的海量可疑數(shù)據(jù)確定每季度日常巡查內(nèi)容，按不同標(biāo)準(zhǔn)（如時間段）鎖定待核查可疑數(shù)據(jù)，對該定點醫(yī)療機構(gòu)在床率進行現(xiàn)場檢查。

建立預(yù)警分析及約談機制。按季度對青羊區(qū)屬地化管理定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付運行情況進行運行統(tǒng)計和風(fēng)險預(yù)警分析，并針對發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的解決措施。同時針對專項稽查、日常巡查、專項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人進行約談。

創(chuàng)新模式下的工作成效

有效控制統(tǒng)籌次均增長幅度。2014年，青羊區(qū)城職住院統(tǒng)籌次均6011.19元，較2013年5976.61元僅上漲了0.58%，城鄉(xiāng)住院統(tǒng)籌次均3122.06元，較2013年2882.93元，上漲8.29%。總體上來看，兩者的增幅都控制在了自然增長率（10%）以內(nèi)。其中，城職住院統(tǒng)籌次均除三級醫(yī)機構(gòu)略有上漲外，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均費用均較2013年下降。

住院統(tǒng)籌基金支付增長速度趨于正常。2014年，全區(qū)住院統(tǒng)籌基金支付37352.77萬元，其中城職32105.87萬元，城鄉(xiāng)5246.9萬元，在有新增定點醫(yī)療機構(gòu)、新增床位及醫(yī)療機構(gòu)等級上升的前提下，住院統(tǒng)籌基金支付增長速度趨于正常。

存在的問題及下一步工作方向

日均費用控制。經(jīng)過兩年的醫(yī)療保險住院費用總額控制管理，定點醫(yī)療機構(gòu)已逐漸熟悉考核辦法，部分定點醫(yī)療機構(gòu)通過加快住院周轉(zhuǎn)，雖然次均費用降低了，但實際增加了日均費用，從而增加住院人次。下一步，將加強對日均指標(biāo)的考核管理。

次均指標(biāo)考核。目前的總控考核辦法，對未超總控指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)的超次均指標(biāo)情況沒有約束，因此這部分定點醫(yī)療機構(gòu)毫無顧忌地超次均，造成2015年次均增長幅度開始反彈。下一步，將在總控考核中對未超總控指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)的超次均指標(biāo)情況進行重點稽核。

有效結(jié)算人次管理。由于現(xiàn)行考核辦法對有效結(jié)算人次的認(rèn)定條件單一，造成絕大部分定點醫(yī)療機構(gòu)較上年增加的結(jié)算人次都予以認(rèn)可，因此這部分超控費用未得到有效控制。下一步，將結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)核定床位數(shù)跟蹤管理其有效結(jié)算人次。

（作者單位：成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險管理局）