齊嘉文

(福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007)

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七氟醚/異丙酚復(fù)合麻醉對老年患者麻醉后蘇醒時間及認知功能的影響①

齊嘉文

(福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007)

摘要:目的：觀察丙泊酚與七氟醚全麻對老年術(shù)后認知功能的影響。方法：選擇2013-10～2015-01我院收治的擇期行腹部胃腸手術(shù)的60歲以上老年患者68例，隨機平均分為丙泊酚組和七氟醚組。由同一醫(yī)護者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)在術(shù)前及術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h分別對患者檢查評價認知功能及POCD的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)用時、麻醉用時差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但丙泊酚組患者術(shù)后在自主呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管和應(yīng)答用時上均比七氟醚組少(P <0.05)；丙泊酚組12h MMSE 評分恢復(fù)至術(shù)前水平，七氟醚組于術(shù)后24h恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)；兩組患者術(shù)后均有不良反應(yīng)如惡心、嘔吐和眩暈等不適癥狀出現(xiàn)，但丙泊酚組的發(fā)生率明顯偏低(P <0.05)。丙泊酚組患者在使用丙泊酚后可以有效平穩(wěn)患者的心率和血壓。結(jié)論：丙泊酚和七氟醚均能引起老年P(guān)OCD，但丙泊酚較七氟醚影響強度低。

關(guān)鍵詞:丙泊酚；七氟醚；認知功能影響

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是一種最常見的、多發(fā)于老年患者的、麻醉術(shù)后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。短暫的認知功能損害會干擾藥物治療效果，延長住院時間，影響患者生活質(zhì)量；長久的損害將有可能使患者喪失工作能力，更有甚者可能喪失基本生活能力。導(dǎo)致POCD發(fā)生的因素有很多，其中麻醉藥物的使用可能是促使POCD發(fā)生的原因之一[2]。因此尋找術(shù)后恢復(fù)迅速、副作用小、POCD 發(fā)病率低的麻醉方法和麻醉藥物一直是臨床上所積極追求的。本研究的目的在于通過對七氟醚和丙泊酚這兩種常用的臨床全麻藥物對老年麻醉患者術(shù)后認知功能恢復(fù)影響的比較，為臨床合理選用麻醉藥物提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013-10～2015-01本院收治的擇期行腹部胃腸手術(shù)的60歲以上老年患者68例，其中丙泊酚組男18例，女16例，年齡65～83歲，平均(70.2±6.9) 歲，體重49～87kg，平均(67.9 ±8.5) kg；七氟醚組男17例，女17例，年齡63～82歲，平均(71.4±6.1) 歲，體重53～88kg，平均(68.3±7.8) kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2) 簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評分>24分；(3) 術(shù)前未曾使用免疫抑制藥物、抗焦慮藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥等，患者無吸毒、沒有乙醇及藥物依賴史；(4) 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及嚴重心理疾病史，肝腎功能無明顯異常；(5)無語言交流障礙、智力障礙及聽力障礙，均簽署知情同意書。68例患者隨機平均分為兩組：丙泊酚組和七氟醚組。兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料方面的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P>0.05)。

1.2麻醉方法

進入手術(shù)室后，給患者開放兩條上肢靜脈通路，對兩組患者均進行快速麻醉誘導(dǎo)，方法是靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg(德國赫素大藥廠，進口藥品注冊證號H20080401)、丙泊酚1.0~1.5mg/kg(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20040122)；舒芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050580)；阿曲庫銨0.15 mg/ kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060869)；等到患者肌肉松弛、意識消失之后，進行氣管插管并連接麻醉呼吸機。同時對其進行血壓、心電圖、血氧飽和度、雙頻腦電指數(shù)的監(jiān)護，控制血壓、心率波動在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%范圍之內(nèi)。丙泊酚組靜脈泵注丙泊酚50~150μg/(kg·min)(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20040122)，七氟醚組吸入1 %~2 %七氟醚(百特國際有限公司，進口藥品注冊證號H20110142)。兩組手術(shù)均于給患者縫皮時停止使用麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束待病人自主呼吸恢復(fù)之后，給予靜脈推注新斯的明1mg(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022770)、阿托品0.5mg(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31021172)拮抗肌松。

1.3觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時間、麻醉時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、應(yīng)答時間。(2)術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24、48h由同一醫(yī)護者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[3]檢查評價患者認知功能，并記錄。(3)術(shù)前、拔管前2min、拔管期、拔管后5min等不同時期的SBP、DBP及HR。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況的比較

丙泊酚組患者和七氟醚組患者在手術(shù)時間、麻醉時間的差異比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況的比較

2.2兩組患者術(shù)后蘇醒時間和拔管時間比較

七氟醚組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間和應(yīng)答時間均明顯較丙泊酚組延長(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后MMSE 評分變化的比較

丙泊酚組患者在術(shù)后1、6和12h的MMSE評分均比七氟醚組患者相應(yīng)時點的評分要高(P<0.05)；丙泊酚組12h MMSE 評分恢復(fù)至術(shù)前水平，七氟醚組于術(shù)后24 h 恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，見表3。

表2　兩組患者術(shù)后蘇醒時間和拔管時間比較±s，min)

表3　兩組患者術(shù)后MMSE 評分變化比較±s，分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與丙泊酚組比較，△P<0.05。

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較

在手術(shù)的麻醉過程中，兩組患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈等不適癥狀，但丙泊酚組發(fā)生率明顯低于七氟醚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )。見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)比較[n=34,(%)]

3討論

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是指患者在麻醉手術(shù)之后出現(xiàn)的精神、人格、活動以及認知能力的明顯降低。其臨床表現(xiàn)主要有記憶力受損、理解能力下降、語言能力減退、人格改變和社會能力減退等?？稍谛g(shù)后即刻到數(shù)周發(fā)生，也可能長久持續(xù)[4~6]。POCD在老年患者的圍術(shù)期有較高的發(fā)生率，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、住院時間加長、醫(yī)療費用增加、其他并發(fā)癥及病死率增加，可對患者和家庭產(chǎn)生嚴重危害。導(dǎo)致POCD的因素有很多，例如感官缺陷以及心理障礙、長期服藥史、酗酒、糖尿病、高血壓等，而電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等是促使POCD發(fā)生的因素，其中全麻藥物的影響日益受到廣泛關(guān)注[7,8]。隨著中國老齡化的日益加重，老年患者的麻醉手術(shù)量也在日益攀升，因此選擇既能滿足老年患者手術(shù)麻醉的需要，同時又能降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率的麻醉藥物和方法，已成為臨床上亟待解決的問題。

丙泊酚是一種高脂溶性的靜脈麻醉藥物，其麻醉作用的發(fā)揮是通過增強γ- 氨酪酸A(GABAA)的受體功能，抑制海馬CA1 區(qū)細胞突觸的長時程增強(LTP)。有研究表明長時程增強是記憶和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)[9]。由于其優(yōu)點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，因此當(dāng)今在臨床各類手術(shù)麻醉藥物的使用上已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用丙泊酚。從本研究結(jié)果可以看出：丙泊酚組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間和應(yīng)答時間均明顯少于七氟醚組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；七氟醚組患者術(shù)后lh、6h和12h的評分均明顯低于丙泊酚組患者相應(yīng)時點的MMSE 評分(P<0.05)；丙泊酚組12h MMSE評分恢復(fù)至術(shù)前水平，七氟醚組于術(shù)后24h恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)。另外兩組患者術(shù)后均有惡心、嘔吐和眩暈等不適癥狀，但七氟醚組發(fā)生率明顯高于丙泊酚組(P< 0.05)。分析丙泊酚組患者術(shù)后認知能力的恢復(fù)優(yōu)于七氟醚組原因有(1)持續(xù)不斷的疼痛是術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的誘發(fā)因素，如果疼痛得不到有效的控制，就可能增加POCD發(fā)生的幾率。而丙泊酚的使用能有效緩解疼痛，因此減少由疼痛引起的傷害性病理刺激，進而有效降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的幾率。(2)老年患者身體脂肪組織所占比重比較大，導(dǎo)致麻醉藥物在體內(nèi)的作用時間增加，因此對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響也相應(yīng)增加，是導(dǎo)致術(shù)后認知障礙的發(fā)生率增加的可能性因素。而丙泊酚的優(yōu)點之一是在體內(nèi)迅速代謝，因此安全性較高，對機體影響較小，減少了POCD的發(fā)生率[10,11]。綜上所述，丙泊酚對老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率較低、程度較輕及持續(xù)時間較短、恢復(fù)快，值得臨床推廣使用。

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(收稿日期：2015-09-20)

中圖分類號：R614

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)01-0143-02

作者簡介：齊嘉文(1971～)女，福建福州人，本科，副主任醫(yī)師。