李 鐵　賈彩玲

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)后血腫預(yù)防與治療的現(xiàn)狀

李 鐵1賈彩玲2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

近年來隨著mammotome真空輔助旋切活檢技術(shù)在我國的的廣泛應(yīng)用，通過B超引導(dǎo)mammotome微創(chuàng)旋切技術(shù)愈來愈受廣大女性乳腺患者歡迎，當(dāng)然mammotome微創(chuàng)旋切技術(shù)實際操作中相關(guān)的并發(fā)癥中以術(shù)后出現(xiàn)血腫為常見，而預(yù)防術(shù)后血腫的方法也多樣。

mammotome；微創(chuàng)旋切技術(shù)；術(shù)后血腫；乳腺腫物

乳腺腫塊是乳腺疾病的常見病。近現(xiàn)代以來人們生活水平越來越高，健康體檢意識愈來愈強，對于女性來說，自我乳房保健意識的提高也越來越高，乳腺良性腫塊的檢出率也相應(yīng)提高了。乳腺纖維腺瘤、乳腺纖維囊性增生病、乳腺炎性腫物及乳腺癌的臨床表現(xiàn)都可能出現(xiàn)乳房腫塊，但并不是所有的腫塊臨床醫(yī)生都能觸及［1］，所以B超、鉬靶、磁共振等檢查提供的影像學(xué)依據(jù)為臨床的診療思路提供了重要的參考。既往針對乳房腫物多采用傳統(tǒng)手術(shù)切檢，術(shù)后術(shù)后疤痕較明顯，切除范圍較大者會造成乳房術(shù)后變形［2］，女性患者一般很難接受尤其是對于未婚女性心理上，mammotome微創(chuàng)旋切技術(shù)其與傳統(tǒng)手術(shù)對比有手術(shù)安全、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口基本無疤痕等優(yōu)點［3］。目前麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)被認(rèn)為是應(yīng)用于乳腺病微小病灶活檢診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［4］。

1　麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)工作原理及優(yōu)勢

麥默通（Mammotome，MMT） 微創(chuàng)旋切治療系統(tǒng)，于1994年由Drs. Burbakn， Parker及Fogarty（美國）開發(fā)研制成功，美國FDA在2004年批準(zhǔn)Mammotome真空輔助旋切活檢系統(tǒng)由應(yīng)用于臨床［5-6］，用于乳腺良陛腫塊的微創(chuàng)切除及活檢，MMT活檢系統(tǒng)適用于為組織學(xué)檢查采集乳房組織，部分或完全取出影響發(fā)現(xiàn)的異常組織。MMT系統(tǒng)由內(nèi)真空抽吸系統(tǒng)、探針、探針頭、內(nèi)外套針、傳送裝置等組成［7］。將探針穿刺于病灶下方，利用真空吸引的輔助把病灶組織吸附于探針頭凹槽內(nèi)，通過高速旋轉(zhuǎn)的切刀切取組織，由內(nèi)套針經(jīng)特殊的傳送裝置將切取標(biāo)本運出體外。旋切刀是套管針設(shè)計，在不退出探針的情況下，通過內(nèi)套管的運動不接觸穿刺針道即可將切取的標(biāo)本運出體外，并可行重復(fù)切割，使穿刺一次能切取多個標(biāo)本，可達(dá)到與切除活檢相同的效果［1］。MMT 系統(tǒng)的應(yīng)用均需在核磁、鉬靶、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，目前較多以鉬靶、超聲引導(dǎo)引用最廣泛［8］。在超聲三維影像技術(shù)引導(dǎo)下MMT能清晰獲得腫塊的影像，包括其大小、內(nèi)部、位置、周圍血運等情況，能做到精準(zhǔn)定位并準(zhǔn)確的進(jìn)行切檢。穿刺針可以做到360度旋轉(zhuǎn)，從而取得連續(xù)而大的標(biāo)本，直至獲取需要量［9］，麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)有兩種定位活檢方式，包括不擊發(fā)和擊發(fā)兩種方式，這樣小的乳房或在深部的病灶亦能實現(xiàn)麥默通活檢的可能。在手術(shù)的過程中麥默通真空抽吸裝置可隨時清除出血積液，預(yù)防血腫的發(fā)生，并使周圍組織緊貼于探針頭凹槽，從而獲取夠多的標(biāo)本量。與粗針、細(xì)針穿刺相比，麥默通微創(chuàng)活檢系統(tǒng)取得的病灶的組織量是普通穿刺針的8倍［10］，以上幾點都能有效的說明，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的診斷準(zhǔn)確率更高。MMT皮膚切口往往不大于3cm，切口較小無需縫合，較傳統(tǒng)手術(shù)方式美容效果好。基本上可以做到切除腫塊的同時保證乳房不變形。

2　麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后皮膚瘀斑及術(shù)后血腫

MMT微創(chuàng)旋切手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，很少出現(xiàn)并發(fā)癥，但也有少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其概率約3.9%［11］。其中較常見的是術(shù)后殘腔血腫［12］及皮膚瘀斑［13］。由于MMT手術(shù)過程中穿刺或切割時損傷血管時會造成術(shù)中出血，真空抽吸泵不斷的進(jìn)行抽吸減少術(shù)中出血并有一定的止血作用，而術(shù)后給予壓迫止血及止血藥的應(yīng)用一般能防止術(shù)區(qū)繼續(xù)出血。術(shù)后皮膚瘀斑的形成也與術(shù)中操作有關(guān)系，乳房主要的動靜脈包括腺體前后面的血管網(wǎng)以及皮膚下血管網(wǎng)，在B超監(jiān)測下行麥默通旋切術(shù)時，刀槽向上多次的對腫物切除，損傷乳房的動靜脈時就會造成出血，尤其當(dāng)損傷皮膚及真皮下血管網(wǎng)時，術(shù)后就容易造成皮膚瘀斑。術(shù)后血腫的發(fā)生影響因素較多，如病人肥胖不易包扎、術(shù)后彈性繃帶包扎不牢或而移位；術(shù)后患者活動過大等造成彈性繃帶滑落，術(shù)后局部壓迫時間不足，術(shù)后針對手術(shù)區(qū)域沒有起到壓迫作用；壓迫區(qū)域不準(zhǔn)確；患者有凝血功能障礙；拆除繃帶時間過早等；切除的腫塊周圍有血運較豐富，因此術(shù)后小幅度運動也引起出血；切除腫塊數(shù)量較多，腫塊殘腔較大；腫塊較大等；手術(shù)操作者技術(shù)程度。因此不斷地探討研究預(yù)防治療麥默通旋切術(shù)后血腫的發(fā)生具有重要的意義。

3　血腫的防治措施

3.1術(shù)前準(zhǔn)確B超定位

精確腫塊大小、數(shù)量以及腫塊周圍血運情況，精確腫塊直徑，麥默通系統(tǒng)對于＜15mm的病灶，麥默通系統(tǒng)是傳統(tǒng)外科方式的良好替代方式［14］。麥默通系統(tǒng)針對于病灶直徑≤3cm，其切除效果較好。傳統(tǒng)開放手術(shù)對于＞3 cm的病灶仍是最佳選擇［15］。準(zhǔn)確以記號筆在體表表明。術(shù)中于B超定位下行旋切腫塊，盡可能避開較大的血管，根據(jù)病灶切割情況旋轉(zhuǎn)刀槽及時調(diào)整旋切刀刀頭位置，避免重復(fù)切割及損傷神經(jīng)、血管及皮膚［16］。因此術(shù)前準(zhǔn)確的B超檢查，術(shù)中B超監(jiān)測能有效的預(yù)防麥默通微創(chuàng)手術(shù)后血腫的產(chǎn)生。

3.2藥物預(yù)防

藥物的預(yù)防通常分為術(shù)前也就是麻醉是加入、術(shù)中、術(shù)后。而通常這些藥物的防治作用都能起到一定的療效。

（1）術(shù)前一般多用腎上腺素與利多卡因以及氯化鈉按一定比例配比后作為作為麻醉劑來預(yù)防麥默通旋切術(shù)術(shù)中出血及術(shù)后血腫，原因是由于腎上腺素作用于細(xì)胞的α、β受體，從而產(chǎn)生α和β型效應(yīng)，此效為強烈快速而短暫興奮，興奮心臟β1-受體得以興奮后，心肌收縮力增強，從而心率加快，心肌耗氧量增加。而β2-受體作用于骨骼肌，能使血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。β2-受體興奮還可以松弛支氣管平滑肌，擴張支氣管，解除支氣管痙攣；α-受體的興奮，可使粘膜血管、皮膚、內(nèi)臟小血管達(dá)到收縮。因此在手術(shù)過程腎上腺素通過收縮乳腺內(nèi)的血管從而達(dá)到減少術(shù)中出血的目的。不同濃度的腎上腺素對于預(yù)防術(shù)后血腫的效果也有所不同，腎上腺素濃度為（1：100000—1：80000）效果較其他濃度的腎上腺素佳［17］。

（2）麥默通旋切術(shù)中干預(yù)措施預(yù)防術(shù)后血腫。

①凝血酶配生理鹽水灌注術(shù)后殘腔。凝血酶為外用藥物，主要來源是從人或動物血液中提取的凝血酶原提取，經(jīng)激活后等處理獲得凝血酶的無菌凍干制劑，在凝血酶的作用下，溶于血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體。凝血過程基本過程是一系列蛋白質(zhì)的有限水解過程，可分為凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纖維蛋白形成三個階段，而凝血酶可不經(jīng)由前兩個階段直接作用于凝血過程第三階段，加速膠原性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為可溶性的纖維蛋白，在此過程中產(chǎn)生凝血塊，阻塞血管，以達(dá)到止血的效果。因凝血酶不經(jīng)過凝血過程第一、二 階段，故具止血非常迅速，因此臨床上非常適用于小血管及毛細(xì)血管的出血及滲血。馬雙慰［18］等人利用凝血酶溶解后注入乳房內(nèi)，術(shù)中有活動性出血的患者使用凝血酶相較于壓迫止血的患者，其術(shù)后出血量明顯減少。

②術(shù)中創(chuàng)面填塞再生氧化纖維素。張惠灝［19］等人于麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)手術(shù)術(shù)畢利用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)真空抽吸系統(tǒng)將殘腔例積血吸出，將已經(jīng)一定比例配比好的腎上腺素快速注入術(shù)后殘腔，比例為1：200，再利用真空系統(tǒng)將其吸出，再將再生氧化纖維素（速即紗）填塞進(jìn)術(shù)中創(chuàng)面殘腔，術(shù)畢利用彈力繃帶加壓包扎2天。術(shù)后拆除繃帶，實驗組未見明顯血腫，效果明顯優(yōu)于單純加壓組。這是利用一種新型材料來預(yù)防術(shù)后血腫，但成本較高不宜被推廣。

③可吸收止血膜、可吸收止血紗布的應(yīng)用。可吸收可吸收止血膜［20］、可吸收止血紗布［21］在臨床試驗中都被證明對于麥默通術(shù)后血腫發(fā)生率的降低的有效。這兩者是采用羧甲基殼聚糖和透明質(zhì)酸鈉，這兩種物可降解材料由天然多糖材料制成，具有體內(nèi)生物降解、促進(jìn)傷口愈合及止血的優(yōu)點。而這種醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉近年來臨床已廣泛應(yīng)用［22］。

（3）術(shù)后止血藥物的使用。術(shù)后止血藥的運用大多血凝酶、酚磺乙胺、抗纖維蛋白溶解藥、降低毛細(xì)血管通透性藥、凝血因子制劑等，一旦使用不規(guī)范，很可能會造成血栓，危及生命。圍手術(shù)期是否應(yīng)用止血藥物臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，手術(shù)腫物大小、部位、術(shù)中出血情況、患者凝血功能而行個體化處理，因此術(shù)后止血藥物的使用有很大的主觀性及變化。因此止血藥物盡量在術(shù)前、術(shù)中使用，原則上術(shù)后少用甚至不用［23］。

3.3物理壓迫預(yù)治血腫

麥默通旋切術(shù)后乳房內(nèi)存在殘腔，使用繃帶包扎是必要的防治術(shù)后血腫的手段。術(shù)區(qū)凹陷區(qū)域加壓的方式不同也將會有影響。有研究表明有兩種方式的對比，其一是術(shù)后將散開的紗布團(tuán)填塞只有麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)后殘腔凹陷術(shù)，殘腔周圍組織不填塞紗布，其二是不僅用小紗布填塞在乳腺腫塊切除殘腔較明顯的凹陷處，并且是填塞的紗布略高于周圍皮膚，在將小紗布以環(huán)繞的方式填塞至殘腔凹陷周圍，這兩種方式對比，后者效果明顯優(yōu)于前者［16］。這種方式不僅可減少殘腔內(nèi)血腫的發(fā)生率，對于殘腔周圍的皮膚組織也不易發(fā)生皮膚瘀斑，但加壓包扎往往會造成患者極大的不適，因此同時術(shù)后應(yīng)向患者解釋清楚壓迫包扎的重要性及注意事項，爭取得到病人的配合。 還可以叮囑患者利用女性內(nèi)衣肩帶將彈力繃帶固定好，這樣就可以避免術(shù)后患者活動過大、或因肥胖造成的繃帶滑脫的問題發(fā)生。

4　結(jié)語

隨著麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)的不斷成熟，選擇此種手術(shù)方式的乳腺良性腫塊患者也愈來愈多，此手術(shù)技術(shù)的并發(fā)癥也備受關(guān)注。由于微創(chuàng)手術(shù)后血腫的發(fā)生影響因素較多，故血腫的發(fā)生不能完全避免，更加深了血腫的防治手段不斷地深入探究。中藥對于活血化瘀，消腫止痛的療效顯著，但中藥對麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后血腫的防治的治療方法及用藥相對不規(guī)范，個人經(jīng)驗突出。中藥預(yù)防治療微創(chuàng)術(shù)后血腫是否有療效缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于中藥干預(yù)機理研究少，效應(yīng)組分不明。因此應(yīng)該在中藥在防治微創(chuàng)術(shù)后血腫患者中尋找更多的療效指標(biāo)；另外可從分子生物學(xué)角度分析中藥干預(yù)的機制，明確中藥干預(yù)的作用原理。

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The current situation of the prevention and postoperative hematoma associated with mammotome minimally invasive surgery

In recent years with the wide application of mammotone minimally invasive surgery. The mammotone minimally invasive surgery is more and more popular with the breast masses of women under monitoring of breast color ultrasonic diagnostic system. Among the related complications in the mammotone minimally invasive surgery， the postoperative hematoma is the most common. And the method of preventing the postoperative hematoma is varied.

Mammotone； minimally invasive surgery； postoperative hematoma； breast masses

R711

A

1008-1151（2016）02-0097-03

2016-01-13

李鐵，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科外科副主任醫(yī)師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事乳腺外科、乳腺腫瘤的臨床治療。