徐珂嘉，蘇喆，錢剛，陶偉民，張光明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

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基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

徐珂嘉，蘇喆，錢剛，陶偉民，張光明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

摘要：目的探討基于快速康復(fù)外科(FTS)理論的多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值。方法將58例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為兩組各29例，觀察組在FTS理論指導(dǎo)下行多模式鎮(zhèn)痛，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)圍手術(shù)期疼痛管理模式，比較兩組術(shù)后視覺模擬評分(VAS)、恢復(fù)情況及并發(fā)癥。結(jié)果與對照組比較，觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS均降低，術(shù)后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間均縮短，并發(fā)癥總發(fā)生率降低，P均<0.05。結(jié)論FTS理論下多模式鎮(zhèn)痛可減少手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛控制質(zhì)量，加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；腹腔鏡；快速康復(fù)外科；多模式鎮(zhèn)痛

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性術(shù)的安全性與微創(chuàng)意義已得到臨床普遍認(rèn)可[1,2]，但其所致應(yīng)激反應(yīng)將影響機(jī)體的自主性與免疫系統(tǒng)，延遲術(shù)后的恢復(fù)[3]。快速康復(fù)外科(FTS)是指通過多學(xué)科合作，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)論證的處理策略，盡可能減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[4,5]，多模式鎮(zhèn)痛即是FTS所推薦的鎮(zhèn)痛方式。2014年1月～2015年8月，我們將FTS理論應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，優(yōu)化傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛處理措施，旨在探討更有效的疼痛管理模式。

1資料與方法

1.1臨床資料入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡定位并活檢病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；②年齡<80歲；③行腹腔鏡根治性手術(shù)；④排除急診手術(shù)、姑息性手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹及無法建立氣腹者。選擇我院同期符合標(biāo)準(zhǔn)的患者58例，男34例、女24例，年齡(52.5±5.5)歲；結(jié)腸癌39例，直腸癌19例；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各29例，兩組一般臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過，均獲得患者或家屬知情同意。

1.2方法對照組按傳統(tǒng)圍手術(shù)期疼痛管理模式，對疼痛者行疼痛評估，予鎮(zhèn)痛藥物(鹽酸哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布鈉及雙氯芬酸鈉等)，必要時行自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵。觀察組在FTS理論下行多模式鎮(zhèn)痛：①由臨床藥師、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及護(hù)士構(gòu)成疼痛管理團(tuán)隊(duì)，按FTS標(biāo)準(zhǔn)化流程統(tǒng)一培訓(xùn)；制定疼痛管理方案，各成員協(xié)作進(jìn)行術(shù)后疼痛管理。②術(shù)前向患者及家屬介紹FTS理論的相關(guān)內(nèi)容，使其正確認(rèn)識術(shù)后疼痛，指導(dǎo)患者掌握視覺模擬評分(VAS)。③術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛。切皮前給予羥考酮及舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中采用0.125%布比卡因聯(lián)合嗎啡行硬膜外麻醉，同時靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼并吸入七氟醚。術(shù)畢盡可能排盡腹腔內(nèi)的CO2，并用生理鹽水沖洗腹腔。④術(shù)后當(dāng)天及第1天予自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)，布比卡因75 mg+嗎啡2 mg加生理鹽水至150 mL；之后改用非甾體抗炎藥或阿片類止痛藥，并根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量?？刂菩匝a(bǔ)液，早期恢復(fù)飲食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3觀察指標(biāo)采用VAS評估兩組術(shù)后6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果,比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間等)，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用方差分析或t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛效果比較見表1。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后切口感染2例，腹腔感染、尿路感染、肺部感染各1例，膽漏0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.2%；對照組分別為4、3、2、1、2例及29.6%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，P<0.05。

表1　兩組術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛效果比較±s)

注：與對照組同時段比較，*P<0.05。

表2　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛仍是無法回避的問題。以往手術(shù)患者通常在術(shù)后才開始疼痛控制，但研究發(fā)現(xiàn)除5-羥色胺、組織胺、緩激肽等物質(zhì)釋放導(dǎo)致疼痛外，前列腺素的產(chǎn)生和釋放也是重要原因之一，其在手術(shù)開始時就已逐漸釋放[6~8]。

FTS核心理論是通過控制圍手術(shù)期的病理生理改變，聯(lián)合快速通道麻醉、最佳術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后早期活動等多學(xué)科策略，其中術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，可改善患者預(yù)后，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[9,10]。多模式鎮(zhèn)痛是通過將多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和麻醉方法聯(lián)合，在不同時間點(diǎn)和靶點(diǎn)阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制，減少中樞與外周敏感化，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果[11,12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時段VAS均低于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛可有效減輕和控制術(shù)后尤其是術(shù)后早期疼痛。與李志超等[13]研究結(jié)果一致。

本組資料顯示，觀察組術(shù)后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間均較對照組顯著縮短。說明FTS理論下多模式鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后早期下床和進(jìn)食，減少液體輸注，加速康復(fù)進(jìn)程，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯減少，其原因可能與良好的術(shù)后疼痛控制可有效降低應(yīng)激反應(yīng)所致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定有關(guān)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS理論下多模式鎮(zhèn)痛可減少腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)中瑞芬太尼和七氟醚的用量，減輕術(shù)后免疫抑制及痛覺敏化。因此，F(xiàn)TS理論下多模式鎮(zhèn)痛可與腹腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢相結(jié)合，通過多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛處理的無縫連接[15]，進(jìn)一步提高疼痛控制質(zhì)量，加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。

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(收稿日期：2015-10-23)

中圖分類號：R735.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0038-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.015

通信作者：張光明(E-mail: gmzhangyj@aliyun.com )