鐘海利++陳虎+唐禎++劉芬

摘要：目的 評(píng)價(jià)ICU重癥感染患者血糖程序化控制方案的治療效果。方法 根據(jù)美國(guó)耶魯紐黑文醫(yī)院的《ICU成人患者胰島素泵入方案》進(jìn)行改進(jìn)，與護(hù)理人員一起，對(duì)感染性休克尤其是合并糖尿病患者進(jìn)行胰島素程序化給藥，細(xì)致的血糖監(jiān)護(hù)，比較監(jiān)護(hù)前后的血糖波動(dòng)值。結(jié)果 血糖值在7.8～10mmol/L波動(dòng)，程序化調(diào)整胰島素泵入方案可有效降低血糖值（P<0.05），并可減小血糖波動(dòng)幅度。結(jié)論 程序化血糖控制方案可有效、穩(wěn)定的維護(hù)血糖，對(duì)ICU重癥感染患者的治療有著重要意義。

關(guān)鍵詞：重癥患者；血糖控制；程序化給藥；效果評(píng)價(jià)

入住ICU的重癥患者常常由于機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，糖類代謝紊亂尤為明顯，以出現(xiàn)高血糖最為常見(jiàn)。而調(diào)節(jié)血糖對(duì)感染的控制及病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸可產(chǎn)生明顯影響。國(guó)際《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南》[1]指出血糖控制的重要性，并推薦血糖需進(jìn)行程序化控制。本文就其中入住ICU的膿毒癥休克患者的血糖進(jìn)行程序化控制藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并評(píng)價(jià)控制效果。

1 病歷資料

患者，女，63歲，于2015年8月11日出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)起病。外院給予抗感染，多巴胺升壓等治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。8月19日因“病情加重，少尿，腎結(jié)石并積水”入院。入科查體：T36.6℃，P125次/min，R25次/min，BP125/59mmHg，雙肺呼吸粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。血常規(guī)示：WBC 40.13×109/L；N% 95.6%；PLT 56×109/L；血生化：肌酐402.7μmol/L；尿素氮21.0mmol/L；尿酸730μmol/L；葡萄糖12.15mmol/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞鏡檢2+；CT提示：兩下肺少許感染灶，雙側(cè)胸腔少量積液。入科診斷：①感染性休克；②急性腎衰竭；③腎結(jié)石（左）；④腎積水（左）；⑤肺部感染；⑥2型糖尿??；⑦高血壓病；⑧膽囊結(jié)石；⑨脾大；⑩脂肪肝。

入院后予重癥監(jiān)護(hù)，留置鼻飼管、導(dǎo)尿管，進(jìn)行心電、指脈氧、動(dòng)態(tài)血壓、血糖等監(jiān)測(cè)。藥物治療方面予亞胺培南西司他丁抗感染，胰島素靜脈泵入降血糖，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，苯磺酸氨氯地平片降壓，異甘草酸鎂護(hù)肝，地高辛強(qiáng)心，輔酶Q10氯化鈉注射液營(yíng)養(yǎng)心肌，胸腺肽a1增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。治療4d后患者病情穩(wěn)定，8月24日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

患者診斷感染性休克合并糖尿病，嚴(yán)格的血糖范圍對(duì)其感染控制及其關(guān)鍵，治療監(jiān)護(hù)中臨床藥師采用了程序化血糖控制流程。

2 程序化血糖控制治療方法

按操作流程：①測(cè)得初始血糖值，確定圖1對(duì)應(yīng)范圍（列）；②計(jì)算初始劑量與維持劑量：初始量計(jì)算：血糖值×18/100，以最接近0.5U的值作為初始劑量輸注，再按此劑量每小時(shí)泵入維持；③監(jiān)測(cè)血糖值，求得每小時(shí)血糖下降值表1對(duì)應(yīng)范圍（行）；④根據(jù)“說(shuō)明”確定是否改變速度或停用；⑤速度調(diào)整參照標(biāo)記“▲”-增速、“★、★★”-減速；⑥參照表1，根據(jù)現(xiàn)有速度對(duì)應(yīng)行調(diào)整。

圖1

【1】停用胰島素，1h后復(fù)測(cè)BG。當(dāng)BG>7.8時(shí)，以原有速度的50%胰島素維持。

【2】停用胰島素，1h后復(fù)測(cè)BG。當(dāng)BG>7.8時(shí)，按照★★降低胰島素給藥速度。

患者入院后均行抗感染治療、電解質(zhì)平衡、肝腎功能、血糖控制等方面均進(jìn)行了藥物治療監(jiān)護(hù)。本次藥物治療監(jiān)護(hù)開始時(shí)，患者血糖為17.3 mmol/L。根據(jù)2014年版《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[2]中推薦，伴有高血糖（連續(xù)兩次血糖>10mmol/L）的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L，建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案，并建議每1～2h監(jiān)測(cè)一次血糖。

用SPSS16.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 程序化血糖控制結(jié)果

對(duì)患者血糖進(jìn)行程序化管理后，其血糖值有效的在目標(biāo)范圍內(nèi)波動(dòng)，血糖值顯著降低（t=4.904，P<0.05），并可減小血糖波動(dòng)幅度，見(jiàn)表2。

4 討論

國(guó)外一項(xiàng)大樣本量的調(diào)查研究[3]表明，耶魯紐黑文醫(yī)院的《ICU成人患者胰島素泵人方案》不僅可以有效維護(hù)ICU成人住院患者的血糖，還可以減少重癥患者出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。程序化胰島素給藥較平穩(wěn)控制血糖，同時(shí)也存在值得注意的幾個(gè)方面：

4.1不適用于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或血糖高滲狀態(tài)（HHS）患者：因?yàn)榇祟惢颊呖赡苄枰叩囊葝u素初始劑量。

4.2使用前需糾正體液、酸堿、電解質(zhì)、二價(jià)離子狀態(tài)。

4.3通常需禁食，對(duì)進(jìn)食患者可考慮給予門冬胰島素覆蓋餐時(shí)造成的血糖波動(dòng)；對(duì)靜脈給予葡萄糖的患者，可按4～6g葡萄糖：1U胰島素臨時(shí)加用；腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN，PPN，管飼）突然停止，胰島素給藥速度應(yīng)減50%。

4.4推薦每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，一旦血糖穩(wěn)定（連續(xù)3次血糖值在目標(biāo)范圍內(nèi)），可改為每2h監(jiān)測(cè)一次，如果在12～24h內(nèi)穩(wěn)定，可每4h監(jiān)測(cè)一次。以下情況需每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：血糖值超出目標(biāo)范圍、胰島素輸注速度改變、臨床病情明顯變化、初始或間斷使用類固醇激素、使用升壓藥、TPN/PPN/管飼、透析、CVVH或CAVH。

4.5使用血管收縮藥物仍然低血壓的患者，毛細(xì)血糖值（如扎手指）可能不準(zhǔn)確，這種情況下使用靜脈或動(dòng)脈血進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖更好

總體來(lái)看，程序化血糖控制方案不僅可以有效的將血糖降低到指南推薦范圍內(nèi)，還可以減小血糖的波動(dòng)幅度，防范低血糖的同時(shí)，使血糖維護(hù)更加穩(wěn)定，促進(jìn)重癥感染的控制。

參考文獻(xiàn)：

[1] R.P.Dellinger， Mitchell M.Levy，Andrew Rhodes， et al. Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock， 2012[J].Intensive Care Med，2013，39：165-228.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）： 557-581.

[3] Michael R. Marvin， Silvio E. Inzucchi， Brian J. Besterman. Computerization of the Yale Insulin Infusion Protocol and Potential Insights into Causes of Hypoglycemia with Intravenous Insulin[J]. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS， 2013， 15（3）：246-252.