李斯 張春來 盧峰 姜玉鳳 龐占泉 李燕 李靜 穆懷彬 黃琨 張靜怡

Enovy導(dǎo)引導(dǎo)管在右冠狀動脈開口異常患者介入治療中的應(yīng)用價值

李斯 張春來 盧峰 姜玉鳳 龐占泉 李燕 李靜 穆懷彬 黃琨 張靜怡

目的 比較Enovy導(dǎo)引導(dǎo)管及普通導(dǎo)引導(dǎo)管用于右冠狀動脈開口異?；颊哌M(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的效果。方法 收集2010年1月—2014年12月在唐山市工人醫(yī)院心血管內(nèi)科心導(dǎo)管室接受首次擇期或急診PCI且右冠狀動脈開口異常的患者61例，32例采用Enovy導(dǎo)管(Enovy組)，29例采用普通導(dǎo)引導(dǎo)管(普通組)。觀察兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間、造影劑用量、手術(shù)成功率、住院時間及心臟不良事件發(fā)生率。結(jié)果 4例普通組患者由于導(dǎo)引導(dǎo)管未能提供至冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路而失敗，Envoy組均提供冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路。Envoy組手術(shù)成功率高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Envoy組手術(shù)時間及X線曝光時間均低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組造影劑用量及住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 Enovy導(dǎo)引導(dǎo)管更適用于右冠狀動脈開口異常的患者。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；Enovy導(dǎo)引導(dǎo)管；普通導(dǎo)引導(dǎo)管；應(yīng)用價值

右冠狀動脈開口異常作為一種發(fā)生率相對較低的先天性心臟病，隨著近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的日趨成熟及廣泛開展，報(bào)道亦逐年增多[1]。右冠狀動脈一般開口于升主動脈右前方的右冠竇內(nèi)，但約有6%開口于右冠竇外[2]。對于這些開口異常的患者，行PCI手術(shù)時常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不易進(jìn)入右冠狀動脈開口，手術(shù)難度增大，患者及術(shù)者射線暴露時間延長，手術(shù)風(fēng)險增大。Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管通常用于外周血管介入手術(shù)中，是一個單腔帶有非錐形腔的編織導(dǎo)管，以幫助介入器械在血管內(nèi)順利通過，該導(dǎo)引導(dǎo)管為預(yù)成形管路以實(shí)現(xiàn)器械的定位[3]。本研究旨在比較Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管及常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管用于右冠狀動脈開口異常患者進(jìn)行介入治療的效果，為臨床選擇提供重要的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2014年12月在我院接受首次擇期或急診PCI且右冠狀動脈開口異常的患者61例。其中，男42例、女19例；年齡35～74歲，平均(62.3±12.5)歲；心絞痛53例、心肌梗死8例；合并高血壓病54例、高脂血癥39例、糖尿病25例。本組患者隨機(jī)分為兩組，其中29例應(yīng)用普通導(dǎo)引導(dǎo)管(普通組)，32例應(yīng)用Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥180/110 mm Hg者；既往接受PCI治療的者；嚴(yán)重肝腎功能不全，合并急性或慢性腦血管病變患者；存在冠狀動脈瘺等其他的冠狀動脈發(fā)育異常者。本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行冠狀動脈造影(CAG)及PCI術(shù)，手術(shù)遵循《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》[4]。應(yīng)用德國西門子數(shù)字平板造影機(jī)，采用經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺造影的Judkins法，以Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈或股動脈后置入6F或7F動脈鞘。常規(guī)經(jīng)鞘給予肝素100～150 U/kg，如患者經(jīng)橈動脈穿刺，還需給予利多卡因100 mg防止橈動脈痙攣。選擇6F Jndkins造影導(dǎo)管，普通組選擇普通導(dǎo)引導(dǎo)管；Envoy組選擇Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管提供至冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路。根據(jù)需要分別采用預(yù)擴(kuò)張支架和直接支架術(shù)。術(shù)畢拔除動脈鞘管，壓迫止血后，彈力繃帶加壓包扎患者穿刺部位，回病房后密切觀察。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后，CAG顯示靶血管殘余狹窄≤20%，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，冠脈前向血流達(dá)到TIMI 3級。所有患者術(shù)前24 h常規(guī)服用氯吡格雷及阿司匹林各300 mg，隨后1年內(nèi)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，氯吡格雷75 mg和阿司匹林100～300 mg，1次/d。術(shù)后1 d常規(guī)靜脈滴注肝素，術(shù)后3 d連續(xù)皮下注射肝素7 500 U，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 包括兩組患者基本情況、手術(shù)時間、X線曝光時間、造影劑用量、手術(shù)成功率、并發(fā)癥、住院時間及主要心臟不良事件(心絞痛、心肌梗死、血運(yùn)重建及死亡等)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、收縮壓、舒張壓及總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)資料比較 4例普通組患者由于導(dǎo)引導(dǎo)管未能提供至冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路，其余患者均成功實(shí)施PCI手術(shù)；Envoy組患者均成功手術(shù)，兩組手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Envoy組手術(shù)時間及X線曝光時間均低于普通組(P＜0.05)。Envoy組手術(shù)時間及X線曝光時間均低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組造影劑用量及住院時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組手術(shù)資料比較

3 討論

動脈粥樣硬化是很多心腦血管疾病共同的發(fā)病基礎(chǔ)。冠狀動脈硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞和(或)因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。我國自20世紀(jì)80年代以來，冠心病的發(fā)病率與病死率持續(xù)攀升，現(xiàn)已成為名符其實(shí)的“頭號殺手”，嚴(yán)重危害著人類的健康[5-8]。

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，進(jìn)而改善心肌血流灌注的治療方法。隨著冠狀動脈硬化性心臟病發(fā)病率的不斷增加，越來越多的冠狀動脈病變患者接受了經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)和支架植入術(shù)的治療。尤其是對于急性ST段抬高性心肌梗死患者，早期行PCI術(shù)開通梗死相關(guān)血管，可以盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。PCI由三個基礎(chǔ)部分構(gòu)成。一是導(dǎo)引導(dǎo)管提供至冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路，是注射造影劑的通路，也是推送球囊及支架的通路。二是導(dǎo)絲能順著導(dǎo)引導(dǎo)管通過靶病變處，一系列治療器械能順著該軌道被推送入冠狀動脈內(nèi)。三是支架的選擇及定位裝置。由此可見，成功PCI的第一步是導(dǎo)引導(dǎo)管必須選擇性進(jìn)入冠狀動脈開口。

人類正常冠狀動脈主要有兩大支，即左冠狀動脈及右冠狀動脈。成人冠狀動脈造影資料中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈開口起源異常檢出率為1.2%[9]。其中，右冠狀動脈起源異常比例最高。約94%的患者右冠狀動脈開口于位于升主動脈右前方的右冠竇內(nèi)，而6%的患者開口于右冠竇外。對于這些開口異常的患者，行PCI手術(shù)時，常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不易進(jìn)入右冠狀動脈開口，手術(shù)難度增大，患者及術(shù)者射線暴露時間延長，手術(shù)風(fēng)險增大[10]。Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管有一個單腔并帶有非錐形腔的編織導(dǎo)管來協(xié)助介入器械，以便其在血管內(nèi)順利通過，其導(dǎo)引導(dǎo)管為預(yù)成形管路，用來實(shí)現(xiàn)器械的定位。該導(dǎo)管通常用于外周血管介入手術(shù)，但在右冠脈開口異常的患者應(yīng)用Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管，可以快速進(jìn)入冠狀動脈開口，從而縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。該技術(shù)在美國及歐洲已十分成熟，但在我國尚未普及。因此，本研究旨在比較普通導(dǎo)引導(dǎo)管及Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管用于右冠狀動脈開口異常患者進(jìn)行PCI手術(shù)的效果。

結(jié)果顯示，普通組有4例患者由于普通導(dǎo)引導(dǎo)管無法成功提供右冠狀動脈開口處的穩(wěn)定通路，而且由＞3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多次嘗試后仍然失敗。而Envoy組患者均手術(shù)成功，提示Envoy導(dǎo)管更適合于右冠狀動脈開口異常的患者。此外，Envoy組手術(shù)時間及X線曝光時間均低于普通組，手術(shù)成功率高于普通組，提示Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管手術(shù)安全性更佳。

綜上所述，我們認(rèn)為Enovy導(dǎo)引導(dǎo)管更適用于右冠狀動脈開口異常的患者，行PCI手術(shù)時應(yīng)優(yōu)先采用Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管。

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河北省唐山市醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：GL201301)

063000 河北 唐山，唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)四

張春來，Email：120zcl@sina.com

R54

A

1672-7185(2016)12-0048-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.020

2016-08-23)