裴笑月 胡波 呂玲 孫海姣

皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤11例臨床病理觀察

裴笑月 胡波 呂玲 孫海姣

作者單位：116021 遼寧 大連，大連大學附屬新華醫(yī)院病理科

目的 探討皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤(SPTCL)的臨床病理特征。方法 收集臨床資料完善的11例SPTCL，分析其臨床特點、病理組織學、免疫表型及治療與預后。結(jié)果 11例患者中，男女比例為1.2∶1；平均年齡46歲；首發(fā)癥狀均為皮下結(jié)節(jié)伴發(fā)熱及乳酸脫氫酶升高；伴有噬血細胞綜合征4例、肝脾腫大6例、全身紫癜1例；中位生存時間7個月。結(jié)論 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤是一型少見的皮膚外周T細胞淋巴瘤，診斷需要依賴病理組織學、免疫組化、基因重排等檢測方法，進行綜合分析。

淋巴瘤；脂膜炎樣；皮膚；T細胞

皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤(SPTCL)是一種罕見的皮膚原發(fā)性腫瘤，也稱之為皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤，在病理上易誤診為慢性脂膜炎。本病無性別差異，發(fā)病年齡常見于青壯年，平均年齡34歲[1]。典型臨床表現(xiàn)為皮下無癥狀的結(jié)節(jié)、腫塊或斑塊，常見發(fā)生部位為四肢和軀干；大約有28%的患者會出現(xiàn)噬血細胞綜合征，這是患者死亡的主要原因[2]。2001年，世界衛(wèi)生組織(WHO)把SPTCL分為兩型，即αβT細胞型及γδT細胞型[3]。2005年新版歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)分類中重新定義了SPTCL，認為僅指起源于αβT細胞，而起源于γδT細胞的病例歸類于皮膚原發(fā)性γδT細胞淋巴瘤[4]?，F(xiàn)收集臨床資料完善的11例SPTCL，并結(jié)合新分類診斷及文獻復習以探討本病的臨床病理學特征，加深對本病的認識。

1 臨床資料

本組11例患者中，男6例、女5例，男女比例為1.2∶1；發(fā)病年齡19～90歲，平均46歲。所有患者診斷均按2005年新版WHO-EORTC診斷標準，即符合腫瘤細胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤生長，無向表皮現(xiàn)象；淋巴樣腫瘤細胞多圍繞脂肪細胞排列，形成花邊樣外觀；表達T細胞抗原CD3或CD8，B細胞抗原CD20陰性；克隆性的T細胞受體基因重排。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部病例首發(fā)癥狀均為皮下結(jié)節(jié)，分布四肢、軀干占91%，僅有1例發(fā)生于頭頸部；結(jié)節(jié)特點為無癥狀、單發(fā)或多發(fā)，大小不等，可伴有皮膚潰瘍及紅斑。11例均伴發(fā)熱及乳酸脫氫酶升高，并伴有噬血細胞綜合征4例、肝脾腫大6例、全身紫癜并伴紫癜皮下結(jié)節(jié)及咯血1例。

2.2 病理特征 11例病例均表現(xiàn)為腫瘤細胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤生長，無向表皮現(xiàn)象。瘤細胞由各種大小的非典型淋巴樣細胞構(gòu)成，呈多形性、胞核不規(guī)則、染色質(zhì)深、胞漿豐富等特點。淋巴樣細胞多圍繞脂肪細胞排列，形成花邊樣外觀(圖1)。核分裂像及核碎裂常見(圖2)?？梢娊M織細胞浸潤，并吞噬核碎片及紅細胞，形成所謂的“豆袋細胞”。有7例可見脂肪壞死。

圖1 腫瘤細胞在皮下脂肪組織內(nèi)浸潤生長

圖2 腫瘤細胞可見很多核分裂像和核碎裂

2.3 免疫表型及分子生物學 11例病例中，CD3陽性率為81.8%(9/11)，CD8陽性率為72.7%(8/11)。11例病例中，有10例進行了T細胞亞群的檢測，結(jié)果證實αβT細胞起源8例，γδT細胞起源2例；5例檢測到TCR基因重排現(xiàn)象。

2.4 治療與預后 全部病例均采用CHOP/COP方案化療，效果欠佳。11例患者中，完全緩解3例、部分緩解4例，總有效率為63.6%。目前6人存活，5人死于不同系統(tǒng)并發(fā)癥；中位生存時間7個月。

3 討論

SPTCL是一種細胞毒性的T細胞淋巴瘤，最先由Gonzalez等[5]于1991年描述，占非霍奇金淋巴瘤比例＜1%[6]。由于本病在病理學上表現(xiàn)為腫瘤細胞脂膜炎樣浸潤皮下組織及部分病例在臨床上表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的特點，以往常被誤診為吞噬性組織細胞性脂膜炎、組織細胞淋巴瘤、惡性組織細胞增生病或髓樣組織細胞網(wǎng)狀增生病等。因此，直到近期通過免疫組織化學和基因重排的深入研究才被獨立分類出來。

SPTCL典型的臨床表現(xiàn)是四肢及軀干的皮下脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)單個或多個灰紅色或紫色無癥狀結(jié)節(jié)、斑塊和腫塊，結(jié)節(jié)大小不等[7]。皮膚潰瘍不常見，有時可見紫癜。最常見的系統(tǒng)性癥狀是發(fā)熱，也可出現(xiàn)肝脾腫大、全血細胞減少等癥狀，稱之為噬血細胞綜合征，其產(chǎn)生機制可能是腫瘤細胞分泌細胞因子激活巨嗜細胞所致，是疾病預后不良因素之一。

SPTCL典型的組織學表現(xiàn)為各種大小的非典型淋巴細胞選擇性侵犯皮下組織，可蔓延浸潤脂肪小葉間隔，其上的真皮和表皮常不受累。腫瘤細胞可以是具有圓形核和不明顯核仁的小細胞，也可以是核深染的轉(zhuǎn)化大細胞，細胞邊界不清。診斷的特征之一就是腫瘤細胞沿單個脂肪細胞排列，形成花環(huán)狀結(jié)構(gòu)。常有明顯的腫瘤壞死和核碎裂，在脂肪壞死周圍可見反應性組織細胞，與瘤細胞相混合。組織細胞吞噬壞死脂肪組織可形成泡沫樣細胞，吞噬紅細胞、核碎裂可形成特征性的“豆袋細胞”。雖可見血管浸潤，但血管破壞不常見。本組全部病例組織學檢查符合上述特征。

2001年，WHO將SPTCL分為兩型：即αβT細胞型及γδT細胞型。近年來，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展及對該類疾病認識程度的提高，現(xiàn)認為這是兩種不同的疾病。SPTCL起源于αβ細胞，具有細胞毒性T細胞表型，常標達CD3、CD8、顆粒酶B、穿孔素和TIA-1，而CD4和CD56通常陰性。TCR-β基因重排陽性，無IgH基因重排，不存在EB病毒序列[8]。而起源于γδT細胞則歸類于皮膚原發(fā)性γδT細胞淋巴瘤。

SPTCL主要與皮膚原發(fā)性γδT細胞淋巴瘤、吞噬性組織胞脂膜炎和結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤相鑒別。皮膚原發(fā)性γδT細胞淋巴瘤(CGD-TCL)：臨床常表現(xiàn)為體表的皮膚斑片或斑塊，組織學上存在三種受累形態(tài)：親表皮、真皮和皮下。腫瘤細胞通常為中等或大細胞，有粗糙、團塊狀染色質(zhì)。常見凋亡和壞死，常有血管侵犯。預后差，死亡率高。免疫表型通常為CD3、CD56、TCRδ-1(+)，CD4、CD8(-)，以資鑒別。吞噬細胞性組織細胞性脂膜炎：是一種免疫調(diào)控異常的系列性疾病，常有吞噬血細胞綜合征的皮膚表現(xiàn)。組織學特點為組織細胞和淋巴細胞浸潤，病變主要分布在脂肪小葉。雖然也可以形成所謂的“豆袋細胞”，但巨細胞和肉芽腫并不常見。浸潤的T淋巴細胞并無異型性，包含CD4陽性和CD8陽性細胞，而SPTCL是以CD8陽性細胞為主，表達細胞毒蛋白，TCR基因重排也是有用的鑒別標志。結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤：組織學上與SPTCL有多處重疊處，但結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤會有明顯的血管中心性和血管破壞，并常伴廣泛的壞死和親表皮性。免疫組化表達CD2和CD56，原位雜交EBER陽性，這點往往是與SPTCL的主要鑒別點[9]。

SPTCL臨床上常表現(xiàn)惰性行為，5年總體生存率為82%。目前，治療上多采用聯(lián)合化療的方法，以CHOP/COP聯(lián)合化療為主，但大部分效果欠佳。近年來，有人提出用干細胞移植技術(shù)來治療SPTCL，而且Mukai等[10]也報道采用PBSCT治療本病有很好的療效，說明干細胞移植可能是一種有效的治療方案。本病很少播散到淋巴結(jié)和其他器官，即便發(fā)生也出現(xiàn)在晚期。常見的并發(fā)癥為噬血綜合征，可使病情急劇惡化，甚至死亡。如果淋巴瘤治療奏效，噬血綜合征也會相應緩解[11]。

綜上所述，SPTCL并無特征性的臨床表現(xiàn)，診斷需結(jié)合組織學、免疫表型及基因重排來綜合分析，以提高診斷準確率。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.030

2016-08-23)