徐 芬，康 琦，陳安琪，段沁江，范 群

(1.江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心，上海 200031)

?衛(wèi)生服務(wù)?

基于KPI原理構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能考核指標(biāo)體系

徐 芬1，康 琦2，陳安琪1，段沁江1，范 群1

(1.江蘇建康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心，上海 200031)

[目的]探討構(gòu)建適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系。[方法]基于文獻(xiàn)歸納和焦點(diǎn)組討論進(jìn)行指標(biāo)初選，對某省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，并結(jié)合焦點(diǎn)組討論確定最終指標(biāo)。[結(jié)果]提出16個(gè)關(guān)于基本醫(yī)療職能的初選績效考核指標(biāo)，最終確定4個(gè)關(guān)鍵績效指標(biāo)，分別是：平均每個(gè)衛(wèi)技人員擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)、醫(yī)療收支比、平均每個(gè)衛(wèi)技人員擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)和向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占總診療人次比例。[結(jié)論]KPI考核指標(biāo)的探索需要主觀與客觀相結(jié)合、通用性和權(quán)重設(shè)置相結(jié)合；績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到被考核機(jī)構(gòu)的實(shí)際能力；將權(quán)變理論應(yīng)用于KPI考核指標(biāo)選擇。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；基本醫(yī)療；績效考核；關(guān)鍵績效指標(biāo)；聚類分析

自2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》與2010年衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效考核的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件政策相繼出臺后，全國大部分地區(qū)基本都逐步建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效評價(jià)體系和制度。但普遍存在考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)面面俱到[1]，考核指標(biāo)復(fù)雜繁多，導(dǎo)致考核工作量巨大的問題，耗費(fèi)大量人力物力和時(shí)間，操作實(shí)用性不強(qiáng)[2]。在此背景之下，利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，挖掘數(shù)據(jù)之間的規(guī)律，對初始指標(biāo)進(jìn)行篩選，探索出核心、關(guān)鍵、代表性的關(guān)鍵績效指標(biāo)KPI(Key Performance Indicators)[3，4].不僅能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效，而且也實(shí)現(xiàn)考核指標(biāo)的“少而精”，提高了績效考核效率。

2009年在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求下，各地為實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性，基本實(shí)施了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，但卻出現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)功能弱化的趨勢[5，6]。個(gè)人的健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)移是漸進(jìn)發(fā)展的，疾病的發(fā)展過程是一個(gè)連續(xù)的、不可割裂的過程，提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大基本職能，不應(yīng)有所偏頗。在此背景下研究如何通過考核引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對基本醫(yī)療職能的合理重視是有必要的。本研究以某省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能為例，通過聚類分析和焦點(diǎn)組討論等方法探索出關(guān)鍵績效指標(biāo)，以降低政府的考核成本、增加考核的成效，從而引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能平衡的落實(shí)其基本職能。

1 研究方法

研究的主要方法是文獻(xiàn)研究、焦點(diǎn)組討論和聚類分析法，研究主要分為三個(gè)步驟進(jìn)行。

首先，有目的檢索相關(guān)政府文件、期刊文獻(xiàn)和研究報(bào)告，邀請衛(wèi)生行政單位相關(guān)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者以及大學(xué)中相關(guān)研究者共19人，展開焦點(diǎn)組討論以確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指標(biāo)體系構(gòu)建原則和初始指標(biāo)體系。

其次，采用聚類分析法遴選指標(biāo)。聚類分析是一種探索性的分析，它基于“物以類聚”的樸素思想，將數(shù)據(jù)對象分成為若干個(gè)類或簇，使得在同一類中的對象之間具有較高的相似度，而不同類中的對象差別很大，能夠從樣本數(shù)據(jù)出發(fā)，自動進(jìn)行分類[7]，并且從指標(biāo)的獨(dú)立和代表性角度篩選指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)以典型指標(biāo)替代備選多個(gè)指標(biāo)，以回避多個(gè)評價(jià)指標(biāo)間線形關(guān)系。該方法一般先將指標(biāo)聚為各類別，然后從相近性質(zhì)的多個(gè)備選指標(biāo)中選擇平均相關(guān)系數(shù)較大而類別間平均相關(guān)系數(shù)較小的指標(biāo)作為典型評價(jià)指標(biāo)[8]。利用《國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》中2014年和2015年江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)，通過EXCEL和SPSS軟件，利用R 型系統(tǒng)聚類的方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，進(jìn)而分類并挑選其中有代表性的指標(biāo)。

最后，繼續(xù)邀請衛(wèi)生行政單位人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者以及大學(xué)中相關(guān)研究者共19人，再次通過焦點(diǎn)組討論的方法完善聚類分析獲得的代表性指標(biāo)。

2 研究結(jié)果

2.1 確定初始指標(biāo)體系構(gòu)建原則

2.1.1 反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效評價(jià)指標(biāo)應(yīng)該體現(xiàn)其職能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心[9]，而不能以經(jīng)濟(jì)收入為中心。但不以經(jīng)濟(jì)為中心，并不代表不應(yīng)涉及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，因?yàn)闄C(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)狀況不僅能體現(xiàn)工作效率，也會影響人員的工作積極性或機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展。隨著政府對基層衛(wèi)生的投入不斷增加，為了防止其工作積極性下降，效率應(yīng)是政府考核的重點(diǎn)。

2.1.2 體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)工作

不同時(shí)期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨著不同問題，應(yīng)通過績效指標(biāo)體系引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視起當(dāng)前的重點(diǎn)工作、解決其面臨的問題。例如，為了提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的有效利用率，促進(jìn)患者合理分流，有效落實(shí)政府雙向轉(zhuǎn)診政策[10]，所以納入了向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的指標(biāo)。隨著居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，在質(zhì)量方面，除了有傳統(tǒng)的門診抗生素處方百分比等指標(biāo)外，同時(shí)也吸收了家庭衛(wèi)生服務(wù)等指標(biāo)。

2.1.3 有利于政府管理，為補(bǔ)償、支付制度提供依據(jù)

政府有責(zé)任為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但在政府逐漸加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入的同時(shí)，必需建立一套便于政府管理評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工具，以保證政府資金使用的效率。隨著政府購買服務(wù)不斷試行[11，12]，績效考核工具也可以為政府選擇合適的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。

2.1.4 有效利用現(xiàn)有的資源

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核所需要的相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)有效利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資源，比如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)的直報(bào)系統(tǒng)、全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表、全省城市社區(qū)衛(wèi)生工作情況報(bào)表和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目月報(bào)表等，當(dāng)然要采取有效措施防止數(shù)據(jù)的錯(cuò)報(bào)，減少誤差。

2.2 構(gòu)建初選指標(biāo)體系

目前，建構(gòu)績效考核維度存在多種類型，如結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果[13]、平衡記分卡[14]和按職能劃分[15]等。從目前看，按照職能來劃分維度，即主要是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)維度，具有較強(qiáng)的激勵(lì)性和導(dǎo)向性，有利于落實(shí)其職能。大部分衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核體系都是按照職能劃分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以居民健康為中心，更好的滿足居民的健康需求，關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和效率等重點(diǎn)問題，因此本研究的考核體系從質(zhì)量、效率和效果3個(gè)維度來構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能的績效考核體系。根據(jù)已經(jīng)確定的指標(biāo)體系構(gòu)建原則，結(jié)合指標(biāo)合理性和數(shù)據(jù)可獲得性等要求，在對關(guān)政府文件、期刊文獻(xiàn)和研究報(bào)告研究的基礎(chǔ)上，通過焦點(diǎn)組討論選擇了16個(gè)指標(biāo)作為基本醫(yī)療職能的三級指標(biāo)，詳見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能績效評價(jià)指標(biāo)體系初選指標(biāo)

2.3 聚類后的指標(biāo)體系

16個(gè)指標(biāo)中有兩個(gè)指標(biāo)(①向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占總診療人次比例；②家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)占總診療人次比例)因0值比例太高沒有參加聚類，所以最終有14個(gè)指標(biāo)參與聚類，聚類后分為三類詳見表2和圖1。然后從相近性質(zhì)的多個(gè)備選指標(biāo)中選擇類內(nèi)相關(guān)系數(shù)較大而類別間平均相關(guān)系數(shù)較小的指標(biāo)作為代表指標(biāo)。如“平均每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)”是第1類中類內(nèi)相關(guān)系數(shù)最大即代表性最好的指標(biāo)，所以選擇“平均每個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)擔(dān)住院床日數(shù)”指標(biāo)代表第1類的指標(biāo)。結(jié)合數(shù)據(jù)處理的結(jié)果以及專業(yè)知識在每一類內(nèi)選擇一個(gè)代表性指標(biāo)，得到了初步的KPI指標(biāo)體系，即平均每個(gè)衛(wèi)技人員擔(dān)負(fù)住院床日數(shù)、醫(yī)療收支比和人均業(yè)務(wù)收入。

圖1 聚類后的基本醫(yī)療指標(biāo)樹狀圖

注：使用平均聯(lián)接(組間)的樹狀圖，重新調(diào)整距離聚類合并。

表2 聚類后的基本醫(yī)療職能績效考核指標(biāo)

2.4 焦點(diǎn)組討論進(jìn)一步完善關(guān)鍵績效指標(biāo)體系

在通過聚類獲得初步KPI指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，再采用焦點(diǎn)組討論進(jìn)一步完善關(guān)鍵指標(biāo)體系。

針對因0值太多而沒有參加聚類的指標(biāo)，采用焦點(diǎn)組討論的主觀方法選擇關(guān)鍵指標(biāo)。對于“向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占總診療人次比例”和“家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)占總診療人次比例”2個(gè)指標(biāo)，專家一致認(rèn)為“向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占總診療人次比例”能引導(dǎo)社區(qū)落實(shí)目前政府雙向轉(zhuǎn)診政策，應(yīng)該作為KPI考核指標(biāo)。對于“家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)占總診療人次比例”指標(biāo)，可以根據(jù)各個(gè)地區(qū)居民對家庭服務(wù)的接受度和需求度為依據(jù)有選擇的把其作為KPI考核指標(biāo)。

此外，專家提出應(yīng)有反映門診工作情況的指標(biāo)，建議在第三類中選擇類內(nèi)相似系數(shù)次高的“平均每個(gè)衛(wèi)技人員擔(dān)負(fù)診療人次數(shù)”代替“人均年業(yè)務(wù)收入”。調(diào)整后的指標(biāo)系統(tǒng)詳見表3。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療職能績效評價(jià)KPI指標(biāo)體系

3 討論

3.1 主客觀相結(jié)合、通用性和權(quán)重設(shè)置相結(jié)合

主觀方法主要由評價(jià)者利用自身的知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷和選擇，其弊端是難以從眾多指標(biāo)中選擇出具有代表性的指標(biāo)，指標(biāo)繁多。而客觀方法如聚類分析方法能基于數(shù)據(jù)的數(shù)理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析找到出核心、關(guān)鍵、代表性的績效指標(biāo)，他具有主觀方法所沒有的優(yōu)勢。但是聚類分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也需要結(jié)合數(shù)據(jù)處理的結(jié)果以及專業(yè)知識，共同判斷選擇出代表性指標(biāo)，即主觀與客觀相結(jié)合。KPI考核指標(biāo)可根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同特性構(gòu)建一個(gè)通用的績效評價(jià)體系，在此基礎(chǔ)上不同地區(qū)可增加適合自身實(shí)際情況的部分考核指標(biāo)。也可根據(jù)各地實(shí)際情況對關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)置不同的權(quán)重來體現(xiàn)其導(dǎo)向作用，即通用性和權(quán)重設(shè)置相結(jié)合。例如關(guān)于家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)指標(biāo)，不同地區(qū)的衛(wèi)生行政部門也應(yīng)充分調(diào)查了解當(dāng)?shù)鼐用駥彝メt(yī)生上門接受度和需求度，并以之為依據(jù)來判斷是否把其作為考核指標(biāo)，否則不僅增加家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，而且無法獲得好的效果。

3.2 績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際能力

本文沒有給定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不宜定得太高。從激勵(lì)機(jī)制角度，如果績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值制定太高，超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際能達(dá)到的水平，不僅對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的工作積極性不具有促進(jìn)作用，甚至是抑制工作積極性[16]。從博弈論的角度，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，屬于一種信息非對稱的博弈。根據(jù)信息非對稱動態(tài)博弈理論，被考核的對象工作所付出的成本過高，且激勵(lì)較小時(shí)，其為自身牟利的動機(jī)越大，政府需監(jiān)督的概率也就越大，即增加了政府的工作負(fù)擔(dān)和壓力[17]，所以績效考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)定的太高。

3.3 將權(quán)變理論應(yīng)用于KPI考核指標(biāo)選擇

KPI的考核指標(biāo)不是一成不變的，應(yīng)隨著政策要求、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所處的環(huán)境及自身的特點(diǎn)與居民的需求和接受度等實(shí)際情況的變化而不斷變化。當(dāng)某一項(xiàng)工作經(jīng)過努力達(dá)到很好效果并沒有上升空間時(shí)，它將不再作為KPI考核的重點(diǎn)或是不對它進(jìn)行KPI考核。相反，如果某項(xiàng)工作雖然目前做的還不夠，但卻是目前及今后衛(wèi)生改革的重點(diǎn)，就可把其作為KPI考核指標(biāo)，使其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有導(dǎo)向性。例如反映雙向轉(zhuǎn)診的指標(biāo)，雖然目前基層做的不夠，但其有利于資源優(yōu)化配置，應(yīng)把其放入KPI考核指標(biāo)體系中。

本研究利用聚類分析的方法探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核指標(biāo)體系，希望給政府或同行制定指標(biāo)考核體系時(shí)提供不同的視角。

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(本文編輯：鄒 楊)

Constructing index system of performance evaluation of primary medical service for community health service centers on KPI principle

XU Fen1，KANG Qi2，CHEN An-qi1，DUAN Qin-jiang1，F(xiàn)AN Qun1

(1.JiangsuJiankangVocationalCollege，NanjingJiangsu210029，China；2.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter，Shanghai200031，China)

Objective To discuss the constructing key index system of performance evaluation of primary medical service for community health service centers.Methods The collection was based on literature induction method and focus group discussion.Cluster analysis on the data of community health service centers in a province，and confirmed last index combined with focus group discussion.Results It put forward 16 primary performance evaluation indexes of primary medical service for community health service centers.Among them，4 key indicators were confirmed.They were hospitalization beds days of per health worker takes on，medicine and medical treatment income and expenses ratio，medical treatment times per health worker takes on and the ratio of referral times up total medical treatment.Conclusions The exploration of KPI should combine with Objective and subjective Methods，universality and weight setting.Performance evaluation index should consider actual capacity of primary health care institutions.Contingency theory should be applied to KPI evaluation index selection.

community health service center，primary medical service，performance evaluation，KPI，cluster analysis

2016-08-12

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.011

江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究項(xiàng)目：基于KPI原理構(gòu)建江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)體系(2014SJB326)

徐 芬(1978-)，女，江蘇人，碩士，副教授，主要從事基層衛(wèi)生服務(wù)提供方面的研究。

康 琦(1988-)，男，江蘇人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)11-0042-04