王虹 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)丁娟 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部,湖北荊州434020)胡君娥 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖北荊州434020)呂水蘭,邊彩萍 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)

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PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用

王虹 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)
丁娟 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部,湖北荊州434020)
胡君娥 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖北荊州434020)
呂水蘭,邊彩萍 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院乳腺科,湖北荊州434020)

[摘要]目的:探討PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用效果。方法:將乳腺癌患者182例按住院時(shí)間順序分為對(duì)照組90例(2013年7月至12月)和觀察組92例(2014年1月至6月)。對(duì)照組術(shù)后按傳統(tǒng)方法進(jìn)行功能鍛煉；觀察組采用PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式,即醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬共同參與功能鍛煉計(jì)劃的制訂和實(shí)施,運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)功能鍛煉效果實(shí)施全程、動(dòng)態(tài)管理。結(jié)果:兩組患者功能鍛煉依從性、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患肢水腫發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后功能鍛煉,可有效提高患者功能鍛煉依從性,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低患肢水腫發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；PDCA循環(huán)；功能鍛煉；康復(fù)模式

[引著格式]王虹,丁娟,胡君娥,等.PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2016,13(6):58～61.

乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的首位[1],其在我國(guó)發(fā)病率呈明顯上升和年輕化趨勢(shì),手術(shù)是治療乳腺癌的有效手段之一。有資料顯示,乳癌術(shù)后患者均伴有不同程度的患側(cè)上肢功能障礙和淋巴水腫,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。國(guó)內(nèi)已有多位學(xué)者進(jìn)行了乳腺癌術(shù)后功能鍛煉方法的報(bào)道,黃為君等[3]將多媒體健康教育用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,茍曉梅[4]對(duì)乳腺癌患者術(shù)后患肢常規(guī)與量化功能鍛煉進(jìn)行了對(duì)照分析,取得了一定效果。我科將PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2013年7月至2014年6月我科收治的接受改良根治術(shù)的乳腺癌患者182例,均為女性。年齡26～65歲,平均年齡46.25±3.67歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲；②病理檢查證實(shí)為乳腺癌；③采取改良根治術(shù)且對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重的心腦血管疾??；②合并骨和(或)其他臟器轉(zhuǎn)移；③預(yù)后較差的晚期乳腺癌；④合并有精神病史。按住院時(shí)間順序,將2013年7～12月的90例列為對(duì)照組,2014年1月～6月的92例列為觀察組。兩組病人基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行功能鍛煉,即在術(shù)前、術(shù)后、出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo),其余時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)性康復(fù)教育,采用單個(gè)指導(dǎo)、宣傳欄、健康教育處方等方式,患者自己練習(xí)。

觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體的康復(fù)模式,即由醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬按臨床乳腺癌術(shù)后功能鍛煉路徑表進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)行PDCA循環(huán)管理。建立PDCA護(hù)理小組,由護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士組成,護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),帶領(lǐng)小組成員調(diào)研現(xiàn)狀、分析原因、制定計(jì)劃、組織實(shí)施,檢查并評(píng)價(jià)措施是否有效,是否有新的問(wèn)題發(fā)生,對(duì)未解決的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA循環(huán),不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體實(shí)施步驟如下。

1)計(jì)劃(P) 護(hù)理小組通過(guò)對(duì)對(duì)照組乳腺癌術(shù)后功能鍛煉情況進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題為:無(wú)規(guī)范的功能鍛煉臨床路徑；患者/家屬對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知度不足；健康教育資料缺乏；無(wú)功能鍛煉物品及場(chǎng)所。通過(guò)魚骨圖從人員、方法、物品、環(huán)境4個(gè)方面進(jìn)行要因分析,并制定相應(yīng)對(duì)策,見(jiàn)表1。

表1　乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的改進(jìn)措施及目標(biāo)

2)實(shí)施(D) 術(shù)前1d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放功能鍛煉路徑表,向患者和家屬講解路徑表的作用和意義,講解功能鍛煉的必要性和整體康復(fù)計(jì)劃,取得患者和家屬的配合,并行上肢功能和臂圍的測(cè)定；術(shù)后第1天到14天,根據(jù)患者康復(fù)的不同階段,各訓(xùn)練項(xiàng)目先由管床醫(yī)生查房時(shí)在床邊親自指導(dǎo)、示范,講解目的、注意事項(xiàng)等,讓患者和家屬在理解的基礎(chǔ)上樂(lè)于接受；同時(shí)術(shù)后3d內(nèi)由責(zé)任護(hù)士在床邊進(jìn)行個(gè)體功能鍛煉指導(dǎo),從術(shù)后第4天起,分別于晨間護(hù)理和午間護(hù)理后在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下集中在功能鍛煉室進(jìn)行集體和器械功能鍛煉,邀請(qǐng)家屬參加,每次30min,護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士每天下班前檢查落實(shí)情況。

3)檢查和處理(C/A) 責(zé)任護(hù)士根據(jù)功能鍛煉路徑表每天檢查并評(píng)價(jià)患者對(duì)鍛煉方法的掌握、落實(shí)情況；管床醫(yī)生每周督查,了解患者鍛煉的方法及效果是否符合要求；護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)士的宣教、床邊指導(dǎo)落實(shí)情況。對(duì)功能鍛煉依從性好的患者及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì),對(duì)功能鍛煉依從性差、效果欠佳的患者,醫(yī)護(hù)患共同查找原因、制定對(duì)策,重新制定下一個(gè)循環(huán)方案,重點(diǎn)強(qiáng)化和指導(dǎo),以達(dá)到功能鍛煉目標(biāo)。

1.3評(píng)價(jià)方法

1)患者功能鍛煉依從性根據(jù)文獻(xiàn)[5,6],自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表,內(nèi)容包括功能鍛煉項(xiàng)目、強(qiáng)度、鍛煉頻次、持續(xù)時(shí)間等4個(gè)項(xiàng)目,10個(gè)條目,調(diào)查問(wèn)卷的CVI值0.83,預(yù)試驗(yàn)測(cè)得Cronbach’sα系數(shù)為0.85。每個(gè)條目完全執(zhí)行為3分,督促下執(zhí)行為2分,不執(zhí)行為0分,總分24分以上為依從性好。術(shù)后2周由責(zé)任護(hù)士完成功能鍛煉依從性測(cè)評(píng)。

2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量。用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量尺分別對(duì)術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧活轉(zhuǎn)動(dòng)的角度,使用專用的量角器測(cè)量健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展上舉的角度[7]。

3)患肢淋巴水腫程度評(píng)價(jià)。①臂周徑測(cè)量法。測(cè)量腕橫紋上5cm,肘橫紋上、下各5cm,肩峰下10cm,術(shù)前、術(shù)后第1、2、3月測(cè)量4個(gè)部位的周徑并記錄。②水腫分級(jí)方法[8]。輕度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm以下；中度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6cm；重度水腫:患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上,皮膚硬韌,水腫波及整個(gè)上肢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料運(yùn)用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性的比較

見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較

2.2兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.3兩組患者患肢水腫發(fā)生情況比較

見(jiàn)表4。

表4　兩組患者患肢水腫發(fā)生情況的比較

3　討論

PDCA循環(huán)管理是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)理論體系[9],PDCA即計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)環(huán)節(jié)形成一個(gè)循環(huán),每一個(gè)循環(huán)都是在上一循環(huán)的基礎(chǔ)上增加新的目標(biāo)和內(nèi)容,螺旋式上升,最終實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。本研究運(yùn)用PDCA循環(huán)管理的模式,即提出問(wèn)題、確定目標(biāo)、擬訂計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查效果、找出還存在及新出現(xiàn)的問(wèn)題、提出再改進(jìn)措施,這樣一個(gè)循環(huán)、動(dòng)態(tài)的健康教育過(guò)程,結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬的共同參與,更加注重與健康教育對(duì)象的具體情況結(jié)合,更注重實(shí)施效果的評(píng)估及持續(xù)性改進(jìn),是質(zhì)量改進(jìn)的有效手段。

3.1PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式提高了患者功能鍛煉的依從性

從表2可看出,觀察組患者功能鍛煉的依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。乳腺癌患肢功能鍛煉需要長(zhǎng)期進(jìn)行,其功能鍛煉持續(xù)時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上,前3個(gè)月尤為重要,出院后患者仍需堅(jiān)持鍛煉[10]。我科采用PDCA結(jié)合四位一體康復(fù)模式,按照功能鍛煉路徑表和乳腺癌主動(dòng)鍛煉為主,被動(dòng)鍛煉為輔。按期循序漸進(jìn)的原則,有計(jì)劃、有目的分期實(shí)施,克服了康復(fù)訓(xùn)練的盲目性和隨意性,并將醫(yī)生的指導(dǎo)性、護(hù)士的示范性、家屬的參與性、患者的主動(dòng)性有機(jī)地結(jié)合,充分調(diào)動(dòng)了患者功能鍛煉的積極性。特別是家屬的同步鍛煉,聽(tīng)取其他患者的現(xiàn)身說(shuō)法,提高了家屬對(duì)功能鍛煉的認(rèn)知程度,有利于出院后對(duì)患者的督促和鼓勵(lì),提高了患者對(duì)功能鍛煉的依從性。

3.2PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式有效改善了患肢肩關(guān)節(jié)功能,降低了患肢淋巴水腫的發(fā)生率

PDCA循環(huán)的應(yīng)用有利于患者建立健康行為和生活方式,加強(qiáng)自我護(hù)理能力,提高生存質(zhì)量[11]。從表3、表4可看出,觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組,淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。有研究表明,忽略鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受損的發(fā)生率高[12]。采用PDCA結(jié)合四位一體康復(fù)模式,通過(guò)圖文并茂的康復(fù)手冊(cè)、病房懸掛功能鍛煉宣傳欄、功能鍛煉視頻、集體功能鍛煉和器械功能鍛煉,同時(shí)管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均主動(dòng)深入病房進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo),通過(guò)調(diào)動(dòng)患者及家屬共同參與功能鍛煉、共同解決問(wèn)題,取得患者及家屬的信任,也為患者出院后的家庭康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)?；颊咴卺t(yī)院和家庭能按時(shí)進(jìn)行功能鍛煉,減少了術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生,促進(jìn)了患肢肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體模式提升了科室管理的科學(xué)性

衛(wèi)生部在2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中,已把PDCA循環(huán)作為考核醫(yī)院各項(xiàng)工作的管理依據(jù)[13]。在臨床護(hù)理過(guò)程中,直方圖、魚骨圖等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用,有效提高了數(shù)據(jù)收集和分析的科學(xué)性,對(duì)于改進(jìn)患者功能鍛煉計(jì)劃及其過(guò)程管理發(fā)揮了重要作用。例如,在患者功能鍛煉存在問(wèn)題的調(diào)查分析中,采用圖表分析醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬的指導(dǎo)性、參與性、督促性等不足,并針對(duì)原因進(jìn)行討論分析,利用魚骨圖等工具對(duì)人、物、法、環(huán)等各方面進(jìn)行原因分析,為制定和改進(jìn)計(jì)劃及實(shí)施對(duì)策提供了針對(duì)性的參考依據(jù),促進(jìn)了患者功能鍛煉質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

本研究將PDCA循環(huán)結(jié)合四位一體康復(fù)模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉中,使用“魚骨圖查因、PDCA循環(huán)解題”的方法進(jìn)行功能鍛煉持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬參與制定計(jì)劃、組織實(shí)施,不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,有效促進(jìn)了患者患肢功能的改善,促進(jìn)了科室管理的科學(xué)性和規(guī)范性。

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[編輯] 何勇

[作者簡(jiǎn)介]王虹(1967—),女,主任護(hù)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作, wrkwanghong@163.com。

[基金項(xiàng)目]荊州市科技攻關(guān)項(xiàng)目(20141PE1-59)。

[收稿日期]2015—10—17

[中圖分類號(hào)]R737.9;R493.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673—1409(2016)—06—0058—04