趙小玉 (仙桃市衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督局醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)科,湖北仙桃433000)繆玉秀 (仙桃市第一人民醫(yī)院感染控制科,湖北仙桃433000)楊玲 (仙桃市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北仙桃433000)

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基于PDCA管理的基層醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

趙小玉 (仙桃市衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督局醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)科,湖北仙桃433000)
繆玉秀 (仙桃市第一人民醫(yī)院感染控制科,湖北仙桃433000)
楊玲 (仙桃市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北仙桃433000)

[摘要]目的:探討基層醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法。方法:分析多重耐藥菌監(jiān)測(cè)中存在的問(wèn)題:微生物標(biāo)本送檢率低、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率低。針對(duì)上述問(wèn)題,2012年7月至12月,運(yùn)用PDCA管理模式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果:運(yùn)用PDCA管理模式前后(2012年1至6月與2012年7至12月)微生物標(biāo)本送檢率從14.60%上升到34.54% (P<0.01),多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率從11.90%下降為8.33% (P<0.01),多重耐藥菌發(fā)生率(新MDROs分離數(shù)/千患者住院日)從0.51‰上升到0.67‰(P>0.05)。結(jié)論:PDCA管理循環(huán)是促進(jìn)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的好方法。

[關(guān)鍵詞]多重耐藥菌監(jiān)測(cè)；PDCA管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

[引著格式]趙小玉,繆玉秀,楊玲.基于PDCA管理的基層醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2016,13(6):62～64.

信息化監(jiān)測(cè)在應(yīng)用分離自常規(guī)臨床微生物培養(yǎng)MDROS的監(jiān)測(cè)策略[1]中占主要地位,醫(yī)院感染管理人員能夠?qū)崟r(shí)從醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)平臺(tái)獲取多重耐藥菌的科室分布以及標(biāo)本信息[2],及時(shí)下科室檢查督導(dǎo),及早發(fā)現(xiàn)定植(感染)病例聚集或感染的暴發(fā)。但不是所有的醫(yī)院都建立了醫(yī)院感染管理信息化,尤其是在基層醫(yī)院,存在著微生物標(biāo)本送檢率低、多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率低的問(wèn)題需要持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),運(yùn)用何種改進(jìn)方法做到及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌,及時(shí)采取預(yù)防與控制措施就成為基層醫(yī)院感染管理者最為關(guān)注的問(wèn)題。

1　PDCA循環(huán)及實(shí)施

PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明環(huán),由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出,反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律,是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。P(plan)表示計(jì)劃,D(do)表示執(zhí)行,C(cheek)表示檢查, A(action)表示處理。PDCA循環(huán)是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式,是一種普遍實(shí)用的管理哲學(xué)[3]。

1.1計(jì)劃(確立新目標(biāo))

1)逐步提高微生物標(biāo)本送檢率 2011年1月衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[4](下稱(chēng)指南)明確指出,對(duì)MDRO感染患者嚴(yán)格實(shí)施隔離措施,以預(yù)防與控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)流行和暴發(fā)。2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》規(guī):接受限制級(jí)抗菌藥物治療前臨床微生物送檢率不低于50%,接受特殊級(jí)抗菌藥物治療前送檢率不低于80%。因?yàn)闆](méi)有運(yùn)行電子病歷,治療使用抗菌藥物是否在用藥前進(jìn)行了微生物標(biāo)本送檢不能實(shí)時(shí)監(jiān)控；部分定植或感染的多重耐藥菌患者不可能被發(fā)現(xiàn),不能正確評(píng)估暴露的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染管理科通過(guò)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)我院微生物標(biāo)本送檢率較低,多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)改進(jìn)目標(biāo)之一計(jì)劃:提高微生物標(biāo)本送檢率,達(dá)到國(guó)家要求。

2)抓環(huán)節(jié)管理,使多重耐藥菌的發(fā)生數(shù)量與發(fā)現(xiàn)數(shù)量相符 微生物室沒(méi)有LIS系統(tǒng),不能對(duì)每日檢出的多重耐藥菌實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警,醫(yī)院感染管理人員不能實(shí)時(shí)監(jiān)控,臨床檢出的多重耐藥菌就完全依賴(lài)于工作人員報(bào)告,漏報(bào)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2措施制定及執(zhí)行

與相關(guān)各職能科室充分討論后根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),為達(dá)到目標(biāo)制定切實(shí)可行的措施。

1)制定獎(jiǎng)懲措施 每季度進(jìn)行一次橫斷面的篩查,通過(guò)篩查了解每個(gè)科室在院患者抗菌藥物使用率,及使用限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率。對(duì)標(biāo)本送檢率達(dá)不到要求的科室給予處罰,對(duì)治療性使用抗菌藥物沒(méi)有根據(jù)微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果而長(zhǎng)時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)用藥的病例對(duì)當(dāng)事醫(yī)生給予處罰。每季度進(jìn)行一次全院排名,對(duì)前3名的科室及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》等法律法規(guī)的培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。由藥劑科、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科執(zhí)行。

3)制定工作指南 組織相關(guān)科室制定《臨床微生物標(biāo)本送檢指南》,指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員提高送檢標(biāo)本的合格率。

4)實(shí)行捆綁式護(hù)理,提高多重耐藥菌的發(fā)現(xiàn)率 當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的醫(yī)囑后,主班護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑簽名時(shí),捆綁后的護(hù)理程序包括:做好登記、追蹤檢測(cè)結(jié)果、判斷是否為多重耐藥菌、報(bào)告醫(yī)院感染管理科、要求管床護(hù)士直接執(zhí)行多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制與隔離措施。

5)執(zhí)行措施 每季度一次的橫斷面調(diào)查由醫(yī)院感染管理科執(zhí)行,調(diào)查后的數(shù)據(jù)反饋給抗菌藥物應(yīng)用管理辦公室,作為獎(jiǎng)懲的依據(jù)；培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等職能科室根據(jù)內(nèi)容不同,分層組織人員培訓(xùn)；捆綁式護(hù)理由護(hù)理部組織落實(shí),各臨床科室按流程執(zhí)行。

1.3檢查

1)科室自查 要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染管理進(jìn)行每周一次檢查并記錄在護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)中,科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組成員每月例行一次檢查后并對(duì)檢查結(jié)果記錄于科室院感工作手冊(cè)。

2)上級(jí)檢查 護(hù)理部每月都有一次全院護(hù)理質(zhì)量檢查,由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)內(nèi)容不同進(jìn)行各有側(cè)重點(diǎn)的檢查,促進(jìn)工作改進(jìn)；周五由院長(zhǎng)帶領(lǐng)進(jìn)行一次行政大查房；醫(yī)院感染管理科每周一至五都會(huì)下科室進(jìn)行多重耐藥菌措施落實(shí)的依從性進(jìn)行檢查。

1.4改進(jìn)

當(dāng)計(jì)劃制定并執(zhí)行后,就要按照計(jì)劃進(jìn)行檢查,看是否達(dá)到預(yù)先確立的目標(biāo)。對(duì)于檢查中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,再根據(jù)客觀實(shí)際分析原因?yàn)槭裁磿?huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因。例如,在普外科,很多急診患者因?yàn)橛酗嬀剖?導(dǎo)致該科特殊級(jí)藥物送檢率達(dá)不到國(guó)家要求,而科室的送檢率又在不斷上升中。應(yīng)該如何進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?這就成為一個(gè)新的PDCA品質(zhì)管理循環(huán),需要不斷的持續(xù)改進(jìn)。

2　結(jié)果

實(shí)施PDCA管理模式前(2012年1至6月)與實(shí)施PDCA管理模式后(2012年7至12月)比較,微生物標(biāo)本送檢率從14.60%上升到34.54% (P<0.01,見(jiàn)表1),多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率從11.90%下降為8.33% (P<0.01,見(jiàn)表2),多重耐藥菌發(fā)生率(新MDROs分離數(shù)/千患者住院日)從0.51‰上升到0.67‰(P>0.05,見(jiàn)表3)。

表1　2012年上半年和下半年微生物標(biāo)本送檢情況比較

表2　2012年上半年和下半年MDROs監(jiān)測(cè)情況比較

表3　2012年上半年和下半年MDROS發(fā)生情況比較

3　討論

監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制多重耐藥菌的重要組成部分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下指標(biāo)來(lái)監(jiān)控多重耐藥菌及其引起的感染:①制定一個(gè)針對(duì)多重耐藥菌的清單來(lái)追蹤獲得多重耐藥菌的患者；②臨床培養(yǎng)結(jié)果,監(jiān)控感染或定植的發(fā)生率,量化多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染的數(shù)量[1,2]。檢出多重耐藥菌是抗菌藥物病因治療和防控多重耐藥菌播散的前提,因此,只有提高了微生物標(biāo)本送檢率,正確送檢標(biāo)本才能達(dá)到多重耐藥菌監(jiān)測(cè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

多重耐藥菌防控的重要性無(wú)庸置疑,在當(dāng)前基層醫(yī)院硬件、軟件都無(wú)法達(dá)標(biāo)的情況下,如何將有限的資源最大利用,提高多重耐藥菌防控措施落實(shí)的依從性,只有通過(guò)監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)在院患者中的多重耐藥菌者,采取相應(yīng)措施才是最主要的。我院《多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告流程》中規(guī)定:①實(shí)驗(yàn)室必須通知病區(qū)的責(zé)任護(hù)士和感控部門(mén),并對(duì)多重耐藥菌檢查結(jié)果加蓋紅章,以提醒臨床科室執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染與控制指南》。病區(qū)的護(hù)士負(fù)責(zé)通知床位醫(yī)生,實(shí)施隔離防護(hù)措施。醫(yī)生接到報(bào)告后,對(duì)多重耐藥菌患者開(kāi)具接觸隔離的醫(yī)囑,科室所有人員開(kāi)始執(zhí)行多重耐藥菌的相關(guān)消毒隔離措施。存在問(wèn)題:①微生物室人手少,有時(shí)對(duì)檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有加蓋紅章,不是所有的多重耐藥菌都通知了相關(guān)人員；少數(shù)醫(yī)生只重視根據(jù)藥敏結(jié)果用藥,忘記了多重耐藥菌的其它管理要求；護(hù)士只執(zhí)行醫(yī)囑,不關(guān)心患者的微生物培養(yǎng)結(jié)果,微生物室不告知MDROS的就不可能報(bào)告給醫(yī)院感染管理人員；以上種種原因,就會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌患者(定植或感染)不可能被發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致監(jiān)測(cè)的MDROS數(shù)量少,多重耐藥菌的發(fā)現(xiàn)數(shù)量變低,與實(shí)際檢測(cè)出的數(shù)量不符。上半年的多重耐藥菌發(fā)生率為0.51‰(檢出數(shù)量為(84株),下半年為0.567‰(檢出數(shù)量為111株),MDROS發(fā)生率比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。但從微生物室檢出的陽(yáng)性細(xì)菌中MDROS構(gòu)成比比較看,2012年上半年為11.90%,下半年為8.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。臨床上實(shí)際監(jiān)測(cè)到的MDROS病例數(shù)上升,減少了隱患。如果MDROS不被及時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)護(hù)人員就不可能落實(shí)防控措施。因?yàn)闆](méi)有信息化的管理,漏報(bào)現(xiàn)象就難免發(fā)生,MDROS監(jiān)測(cè)不能充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染的預(yù)防和控制的作用。

雖然我院制定的流程規(guī)定多重耐藥菌的報(bào)告者有微生物室工作人員、臨床醫(yī)生、科室護(hù)士,但人人負(fù)責(zé),卻又沒(méi)人負(fù)責(zé)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。實(shí)施捆綁式護(hù)理后,科室主班護(hù)士就成了從采集標(biāo)本開(kāi)始主動(dòng)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的人,她們監(jiān)督科室護(hù)士執(zhí)行多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施:從懸掛隔離標(biāo)示開(kāi)始,直至一整套的多重耐藥菌隔離措施的實(shí)施(病床旁的隔離標(biāo)識(shí)也起到了督促醫(yī)生自覺(jué)執(zhí)行隔離措施的作用)。醫(yī)院感染管理科到病房督導(dǎo)防控措施落實(shí)情況時(shí),科室都已真正執(zhí)行了防控措施,避免了以前管床醫(yī)生還不知道患者是多重耐藥菌定植或感染的現(xiàn)象,提高了多重耐藥菌防控措施落實(shí)的依從性。

運(yùn)用PDCA循環(huán)作為基層醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的管理方法,能有效促進(jìn)基層醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]馬文暉,王力紅,張京利,等.信息化監(jiān)測(cè)在多重耐藥菌防控中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(3):80.

[3]李秋潔.護(hù)理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:91～94.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào).

[編輯] 方多

[作者簡(jiǎn)介]趙小玉(1963—),女,主管護(hù)師,主要從事護(hù)理管理工作;通信作者:繆玉秀,317963473@qq.com。

[收稿日期]2015—12—17

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673—1409(2016)—06—0062—03