郭文清　杜義斌

【摘 要】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中的常見類型，隨著人類老齡化程度的不斷加劇，越來越受到醫(yī)療界的重視，中醫(yī)藥治療顯示出較大優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療主要從腎虛、脾虛、肝郁、血瘀等病因入手，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行辨證論治。本文通過對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)論治方向進(jìn)行綜述，以期為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床防治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松癥；絕經(jīng)后；中醫(yī)治療；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R274.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）05-0029-03

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO）[1]。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）將OP定義為：以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病[2]。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在臨床較為常見，包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMPO），即Ⅰ型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，以進(jìn)行性骨丟失、骨小梁退行性病變、骨質(zhì)疏松、骨脆性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為臨床特征的全身性疾病，具有發(fā)病率隨絕經(jīng)年限延長(zhǎng)而增高的特點(diǎn)。本病常見和多發(fā)于絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)）婦女，絕經(jīng)后卵巢功能衰竭是其主要病因。卵巢功能衰竭，雌激素水平下降，降鈣素分泌減少，從而破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)致骨吸收加快；另一方面，雌激素水平下降抑制甲狀旁腺激素（PTH）分泌，繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，腎維生素D失活，從而1，25（OH）2D3生成減少，腸鈣吸收功能下降，骨礦攝入量不足終致骨合成減少[3]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨吸收與骨形成均加快，按骨重建異常的病理分類，PMPO屬于高轉(zhuǎn)換型。韓亞軍等[4] 采用Meta分析對(duì)中國(guó)2000至2013年有關(guān)中老年人骨質(zhì)疏松流行病學(xué)的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出：40歲以上人群骨質(zhì)疏松癥總體患病率為13.2%，其中男性11.8%，女性14.2%；40歲以上人群骨質(zhì)疏松癥總體患病率在北方地區(qū)為11.1%，南方為28.5%；隨年齡增加，男性及女性的骨質(zhì)疏松癥患病率均逐漸增加，男性增長(zhǎng)則相對(duì)平緩，女性進(jìn)入50歲后，患病率明顯增高。其中骨質(zhì)疏松癥最大的危害是由其引起的骨折，尤其是髖骨骨折，嚴(yán)重者可致死，而幸存者的長(zhǎng)期護(hù)理也為家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此對(duì)OP的正確認(rèn)識(shí)、早期預(yù)防和治療顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)盡管沒有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病名，究其病因病機(jī)，與骨痿、骨枯、骨蝕、骨痹、腎痹、骨極、骨縮病等相似。對(duì)于其病理變化、臨床癥狀及體征等的描述，古代醫(yī)籍中亦有相關(guān)描述?！肮丘簟笔家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》。宋代醫(yī)家竇材《扁鵲心書》提出的骨痿病與骨質(zhì)疏松癥非常相似：“此由腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸，則諸骨皆枯，漸至短縮，治遲則死……”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎生骨髓”，“腎之合骨也”。腎藏精，精化生髓，髓充于骨，說明骨骼的發(fā)育、生長(zhǎng)、榮枯與腎密切相關(guān)。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下；……；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；……；七七，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子也?！敝赋雠越^經(jīng)是腎精虧少所致，此外腎精虧虛則沖、任二脈不盈，經(jīng)水自斷。

目前OP的發(fā)病機(jī)理已基本明確，但因?yàn)槠渲虏≡蜉^多，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療藥物多樣且無特效藥，治療起來比較棘手，部分藥物長(zhǎng)期使用不可避免出現(xiàn)副作用。已有研究證明抗骨質(zhì)疏松中藥克服了許多化學(xué)合成藥物的毒副作用，適于患者長(zhǎng)期服用[5]。中醫(yī)治療療效顯著且副作用小，李春嶺[6]指出：實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究證明中藥治療骨質(zhì)疏松癥療效可靠、作用全面、副作用小、更能從整體上把握，具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不具有的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。通過中醫(yī)藥辨證施治，能迅速有效地改善患者的臨床癥狀，長(zhǎng)期中藥治療可預(yù)防骨密度及骨礦含量流失，提高骨密度。因此深入了解骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療進(jìn)展可以為其臨床治療方案的開發(fā)提供依據(jù)。通過對(duì)PMPO長(zhǎng)期的針對(duì)性研究，大量的臨床觀察、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、單位藥物成分分析結(jié)果給PMPO的中醫(yī)藥防治提供了有效數(shù)據(jù)支持。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但大多認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)涉及多臟腑的復(fù)雜病變[7]。骨質(zhì)疏松癥的病性為本虛標(biāo)實(shí)，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯、寒濕、痰瘀阻滯為標(biāo)，其中腎虛是本病之源?，F(xiàn)將PMPO的中醫(yī)辨證論治方向相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 從腎虛論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨，腎氣的盛衰與骨骼的盈虛有密切相關(guān)性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎藏精，主骨，生髓。”《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。故骨者，腎之合也；髓者，精之所生也。精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！背浞终f明骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育與腎臟關(guān)系密切。腎之精氣不足則影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失充養(yǎng)，發(fā)生骨骼脆弱無力之癥，臨床可出現(xiàn)腰背酸痛、脛膝酸軟等骨質(zhì)疏松癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈篇第十》曰：“足少陰氣絕則骨枯，少陰者，動(dòng)脈也，伏行而濡骨髓也。故骨不濡則肉不能著骨也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻，故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無澤，發(fā)無澤者骨先死，戊篤己死，土勝水”。提出腎氣衰竭，則肉不能附著于骨而發(fā)生骨枯。趙玉堂等[8]通過對(duì)骨礦含量與腎虛關(guān)系的研究得出，健康人骨鈣含量隨年齡增長(zhǎng)變化規(guī)律與祖國(guó)醫(yī)學(xué)腎主骨理論基本一致，表明腎主骨理論是科學(xué)的，骨鈣含量腎虛者明顯低于健康者，其年齡與骨鈣含量呈負(fù)相關(guān)，其主要原因是由于腎虛者的“腎”功能逐漸衰退，病情加重而引起機(jī)體一系列病理變化，這些變化可使機(jī)體內(nèi)鈣磷代謝異常，致使骨量丟失。從而證實(shí)“腎”的強(qiáng)壯與骨鈣含量密切相關(guān)，骨鈣含量是人體健康的重要標(biāo)志[9]，骨鈣是腎主骨的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。補(bǔ)腎中藥中，淫羊藿是傳統(tǒng)的補(bǔ)腎壯陽中藥，在眾多治療骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用中其療效已被公認(rèn)。其主要成分為淫羊藿總黃酮、淫羊藿苷、淫羊藿多糖。淫羊藿總黃酮是淫羊藿抗骨質(zhì)疏松藥理作用的主要有效成分，可延緩隨年齡增長(zhǎng)而加劇的骨丟失的趨勢(shì)，防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淫羊藿能明顯提高大鼠股骨表觀面密度和骨密度而不升高子宮系數(shù)及血清雌二醇水平，同時(shí)降低大鼠骨小梁吸收表面百分率和形成表面百分率，提高骨小梁體積百分率[10]。王婷等[11]證實(shí)，淫羊藿可以通過黃酮類化合物抑制前體破骨細(xì)胞分化形成破骨細(xì)胞而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

2 從脾虛論治

脾為后天之本、氣血生化之源，主百骸，先天之精又有賴于后天之脾胃水谷精微的不斷充養(yǎng)，只有脾氣健運(yùn)，才能“谷氣入滿，淖澤注于骨”（《靈樞·決氣》），即壯骨當(dāng)益氣以養(yǎng)骨髓，維持骨的正常功能?！端貑栃C(jī)原病式》中曾提到：“五臟六腑，四肢百骸，受氣于脾胃”?！端貑枴の迮K生成》提出：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！逼⒔y(tǒng)攝血液在脈內(nèi)運(yùn)行，一旦脾失統(tǒng)攝，血液溢出脈外，氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松多用黃芪，性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，具有益氣固表、健脾補(bǔ)中、斂汗固脫、升陽舉陷、托瘡生肌、利水消腫之功。黃芪水提液防止去卵巢大鼠骨丟失的效應(yīng)與乙烯雌酚相近，但機(jī)制不同。黃芪水提液僅抑制去卵巢后的骨吸收，且能增加體重[12]。

3 從肝郁論治

肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達(dá)氣機(jī)的作用。肝主疏泄功能正常，能夠促進(jìn)血液與津液的輸布和代謝?！端貑枴の迮K生成》曰：“肝之合筋也，其榮爪也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?：“肝氣衰，筋不能動(dòng)?！备卧隗w合筋，筋骨相連，筋衰骨亦衰，肝氣衰， 筋血得不到滋養(yǎng)，發(fā)為骨痿。肝藏血，腎藏精，精血相互化生，肝屬乙木，腎屬癸水，“肝腎同源”，肝臟功能失?？捎绊懠澳I。此外絕經(jīng)后婦女大多情志不遂，肝郁癥狀明顯，氣郁化火，致使陰血虧虛，不能化精，造成骨痿?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！睔鉁绊懷哼\(yùn)行，血不能養(yǎng)筋，致使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不利，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和疼痛障礙?！稘?jì)生方·痹》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成此痹也?！薄毒霸廊珪し秋L(fēng)》曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由筋血敗傷而然?！倍疟蟮萚13]認(rèn)為，氣血津液的正常輸布，需要肝主疏泄功能的正常發(fā)揮，筋骨才能得到足夠的充養(yǎng)而筋骨勁強(qiáng)。黃從伍[14]認(rèn)為，由于下丘腦促性腺激素釋放減少及原發(fā)性性腺功能障礙，促使性腺功能減退而發(fā)生慢性肝病，從而導(dǎo)致雌激素水平降低，引起骨質(zhì)疏松癥。

4 從血瘀論治

骨質(zhì)疏松癥的形成與痰瘀阻滯、氣滯、寒濕密切相關(guān)。肝的疏泄功能障礙則氣滯、血瘀、痰凝；脾的運(yùn)化功能障礙則濕停、寒凝。其中血瘀是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要因素。劉銳等[15]認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生是由于骨絡(luò)氣血虧虛、痹阻不暢，使骨組織得不到濡養(yǎng)所致。李晴晴等[16]認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病主要是由于氣虛不足、瘀血阻絡(luò)以及陰虛等因素導(dǎo)致。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，然而氣虛無力行血，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，骨和肌肉失于充養(yǎng)，而出現(xiàn)疼痛等癥狀。可見，瘀血因素在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生過程中起著重要作用。張榮華等[17]研究發(fā)現(xiàn)瘀血可以造成骨小梁內(nèi)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液中的鈣不能正常進(jìn)人骨骼而發(fā)生骨質(zhì)疏松。谷越濤[18]認(rèn)為，氣血凝澀不通是痹證的根本原因，主張應(yīng)用活血化瘀法治療痹證的整個(gè)過程。葛瑞[19]提出以絡(luò)病學(xué)說論治骨質(zhì)疏松癥，強(qiáng)調(diào)脈絡(luò)氣血瘀阻在骨質(zhì)疏松癥辨證中的重要意義。老年人腎精不足，元?dú)鉂u衰，故血運(yùn)緩慢而成瘀；或腎陽衰憊，溫煦失職，寒凝血滯而成瘀；或腎陰虧損，虛火灼津，津液凝聚脈道亦成瘀?！鹅`樞.營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”老年期生理多有潛在血瘀的“多虛多瘀”狀態(tài)[20-21]。常用中藥骨碎補(bǔ)具有活血化瘀、療傷止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨功效。賈紅蔚等[22]研究得出骨碎補(bǔ)與雌激素的作用類似，可抑制絕經(jīng)后高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，阻止去勢(shì)大鼠的骨量減少，提高骨小梁骨量和連接性，使去勢(shì)大鼠的骨含量恢復(fù)正常。謝雁鳴等[23]研究發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)總黃酮可影響和調(diào)節(jié)骨密度和血清IL-6、IL-4、TNF-α水平，骨碎補(bǔ)總黃酮能顯著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。另有研究顯示[24]骨碎補(bǔ)總黃酮含藥血清具有促進(jìn)體外成骨細(xì)胞增殖、分化，抑制成骨細(xì)胞凋亡的作用，即骨碎補(bǔ)總黃酮含藥血清具有抗骨質(zhì)疏松活性。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)骨質(zhì)疏松癥的辨證分型雖各有見解，但其證型無外乎從肝、腎、脾及血瘀著手。劉慶思等[25]根據(jù)病因病機(jī)、癥狀和體征對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥辨證分型為腎陽虛衰型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型和氣滯血瘀型。何青眉等[26]認(rèn)為骨質(zhì)疏松的辨證分型主要包括腎虛髓虛型、脾虛失養(yǎng)型及腎虛血瘀型三種證型，但以腎虛血瘀為主。許超等[27]通過臨床相關(guān)研究，將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥從脾腎二臟著手論治，分為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證七個(gè)證型，根據(jù)辨證論治，在臨床上也取得了一定的療效。劉勇等[28]根據(jù)臨床多年的臨床辨證施護(hù)體會(huì)，將骨質(zhì)疏松癥從肝腎虧虛型、氣血虧虛型、瘀血阻絡(luò)型、風(fēng)寒濕凝型四個(gè)證型進(jìn)行辨證論治，效果良好。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外治療骨質(zhì)疏松癥的方法多種多樣，然而中醫(yī)藥復(fù)方治療以其中藥資源豐富、價(jià)格合理、副作用較小等諸多優(yōu)勢(shì)在防治骨質(zhì)疏松癥方面具有較大的潛力與優(yōu)勢(shì)，已得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[29]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥臨床防治過程中，應(yīng)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，遵循四診合參、辨證與辨病相結(jié)合的原則，兼顧虛實(shí)夾雜的臨床思路針對(duì)患者不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)地診治。

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（收稿日期：2015.12.26）