徐春光

摘 要 醫(yī)患關系是一個多方交織的社會關系，隨著經濟科技的發(fā)展和公民社會的壯大，醫(yī)患關系的內涵已經擴展為“參與醫(yī)療活動的團體、機構”和“與患者相聯(lián)系的每一種社會關系”，醫(yī)患之間信任危機的撕裂越來越深，主導因素主要有看病難、看病貴和醫(yī)療信息的不對稱。醫(yī)療糾紛導致患者和醫(yī)院雙方傷害越來越大，維護和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系成本越來越高。這些不和諧音符不僅損害了醫(yī)護人員的形象，更與“希波克拉底誓言”所警戒人類的職業(yè)道德圣典格格不入。醫(yī)療秩序的無序和治療效果的不理想給正常的醫(yī)療工作帶來了較大沖擊，致使醫(yī)院方面漸趨保守治療，這不僅不利于醫(yī)療工作的改進和創(chuàng)新，而且也把治療的機會成本與金錢成本轉最終轉嫁到了患者身上，最后也損害了患者的切身利益。醫(yī)療糾紛不僅是醫(yī)療問題，更是關乎社會穩(wěn)定與健康發(fā)展的重大問題。

關鍵詞 醫(yī)患關系 原因分析 研究對策

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

“醫(yī)患關系是一種特定的醫(yī)治關系，其主體是醫(yī)務人員與患者，發(fā)生的場景是在診療過程中產生的；患者本人與家屬的醫(yī)療剛性需求和醫(yī)者能夠提供滿足這種需求的高水平服務所形成的特定關系雙方”，雙方是對立統(tǒng)一的矛盾共同體。隨著經濟科技的發(fā)展和公民社會的壯大，醫(yī)患關系的內涵已經從單純的“醫(yī)生”與“患者”的關系擴展為“參與醫(yī)療活動的團體機構”和“與患者相聯(lián)系的每一種社會關系”。近年來，針對醫(yī)院的“醫(yī)鬧”事件和“醫(yī)生”的威脅暴力事件呈不斷上升態(tài)勢，醫(yī)患關系已經成為關系到醫(yī)務工作者的執(zhí)業(yè)環(huán)境和患者的就醫(yī)環(huán)境是否能夠健康和諧有序發(fā)展，關系到患者家屬和患者本人的醫(yī)療剛性需求能否切實實現(xiàn)，關系到社會正常有序穩(wěn)定運行和經濟社會能否持續(xù)得到發(fā)展的重大問題。由國家統(tǒng)計局組織開展的“全國群眾安全感”抽樣調查結果顯示：“醫(yī)療問題”在公民關注的社會熱點和焦點問題中排第一位，其次是社會風氣、社會治安、教育、就業(yè)失業(yè)等問題。隨著社會的發(fā)展進步和群眾生活質量的逐步改善提高，人們對健康長壽的生活需求就會越來越強烈，就會對購買基本的公共醫(yī)療服務和高質量的醫(yī)療服務需求越來越迫切。這不僅是對政府社會治理能力的檢驗，也是考量一個有回應性、責任心和服務意識政府的標桿。

有鑒于此，“關于構建和諧醫(yī)患關系的探討”課題組在充分調查研究的基礎上，對醫(yī)患關系進行了多視角、跨學科的研究，并提出了自己的解決思路與具體路徑，以期為構建健康和諧的醫(yī)患關系提供有益參考和決策依據。

1進行市區(qū)醫(yī)院醫(yī)患關系的實地調研

為了準確把握和科學認知醫(yī)患關系現(xiàn)狀，課題組根據醫(yī)療行業(yè)的特點和民眾不同層次醫(yī)療需求，精心謀劃，制定了周密的調研計劃，力圖以細致嚴謹的態(tài)度進行科學論證。根據專業(yè)醫(yī)院特點和就醫(yī)人群數量，在相關衛(wèi)生部門的醫(yī)學院同事的協(xié)作下，選取了河南省某市的5家醫(yī)院進行問卷調查，調查對象包括政府主管的衛(wèi)生行政部門、二甲、三甲醫(yī)院的醫(yī)患雙方、隨機抽取的住院病人、醫(yī)患糾紛第三方機構，一共發(fā)放調查問卷500份，回收問卷490份，其中有效問卷476份，回收率為98%，有效率為95.20%。調查結果表明，醫(yī)務人員大多集中在25—50歲這個年齡段，學歷水平較高，本科以上占到85%，住院病人多為18歲以下的未成年人和60歲以上的老年人，80%的住院病人學歷在本科及其以下，住院病人的醫(yī)療費用支付方式具有多樣化特征，新農合覆蓋率較高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也占到相當高比例，有20%左右是通過醫(yī)療保險支付，也有10%左右的患者是自費支付。為保證調研的水平與質量，課題組通過大數據分析理論的應用，通過問卷統(tǒng)計分析及二次挖掘分析數據，進行了系統(tǒng)的解讀解構和全面分析研究，獲得了大量詳實有效的數據，儲備了豐富的信息資源，對于后續(xù)展開構建和諧醫(yī)患關系相關研究提供了詳實準確的數據資料，通過這些資料為深入研究做進一步支撐。

2目前醫(yī)患關系現(xiàn)狀

根據河南省某市醫(yī)院的特點和分布規(guī)律，課題組選取了河南省某市的5家醫(yī)院。從調查數據來看，醫(yī)患關系總體狀況“相對較好”，中高收入群體和高學歷精英傾向于“優(yōu)質便利就醫(yī)環(huán)境”和“優(yōu)質醫(yī)療服務資源”；中低收入群體側重于“醫(yī)療價格費用”與“優(yōu)質醫(yī)療資源”；醫(yī)患關系的本質屬性為“一般醫(yī)療關系”，醫(yī)療質量和醫(yī)治效果“比較理想”，醫(yī)療安全感“相對較高”，患者家屬與本人的歸屬感與認同感程度“星級指數較高”，微信群、二維碼掃描等實時改進醫(yī)療服務措施“點贊率較高，貼心服務到位”。就醫(yī) “比較便利”，診治環(huán)境“相對較好”，整體來看，醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務環(huán)境有較大改進，逐漸得到民眾的認可。根據數據歸類，分為醫(yī)務人員、看病的患者和住院病人三大類。對醫(yī)務人員而言：15.21%的醫(yī)務人員認為自身的合法權益無法得到保障，經常受到醫(yī)鬧和不知情患者家屬對本人的騷擾與攻擊，職業(yè)倦怠感和職業(yè)不安全感強烈；38.75%的醫(yī)務人員認為合法權益得到基本保障，但與滿足自身工作需要的目標仍相差較遠，44.23%的醫(yī)務人員認為對自身工作有嚴重阻礙，自身合法權益無法得到有效保護。第二，在工作強度方面：64.5%的醫(yī)務人員認為自身的工作量強度是較大的，身心都承受著巨大的壓力，另有32%的認為工作強度是很大的，業(yè)務量的增加客觀上也增加了醫(yī)患風險的發(fā)生率。從看病患者的視角解讀：45.2%的患者認為醫(yī)患雙方關系比較緩和，溝通理解的成分較大，整體上比較溫馨和諧，沒有明顯的劍拔弩張沖突，偶發(fā)的和常規(guī)的矛盾可以通過正常渠道得到解決，比較嚴重的問題也能通過醫(yī)療糾紛第三方調處機制得到有效解決，矛盾不會激化和超出控制范圍；15.8%的患者認為醫(yī)患矛盾非常嚴重，不可調和；13.42%的患者認為醫(yī)患關系較為緊張，有偶發(fā)和個別的嚴重沖突，但仍在理性控制區(qū)間內；19.7%的患者認為醫(yī)患之間的關系平穩(wěn)有序，發(fā)生的一般矛盾和沖突沒有惡化或升級。從住院病人的角度看：患者對醫(yī)生的總體評價較為客觀真實，普遍認為服務態(tài)度和醫(yī)療質量較高，48.21%的住院病人對醫(yī)院服務和醫(yī)生職業(yè)道德較為滿意和認可，36.23%的患者認為醫(yī)務人員服務大體上令人滿意，14%的患者認為醫(yī)務人員服務不到位，遠遠不能滿足其較高的治療預期。

3影響構建和諧醫(yī)患關系的要素

醫(yī)患關系是一個多方交織的社會關系，從現(xiàn)象上看，是醫(yī)生或醫(yī)療機構與患者之間的沖突和矛盾，從本質上看，是受到政治、經濟、社會、文化等多方因素共同影響和制約的，而且隨著經濟社會的發(fā)展和人民群眾需求的增加而增加。通過問卷調查：

從政府方面看：計劃經濟向市場經濟的轉型，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場化，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的角色由福利補貼性質轉變?yōu)楣娣招再|。通過政府有效調控和充分的市場競爭，政府一方面希望市場化衛(wèi)生服務機構的競爭來提高醫(yī)療效率，使廣大民眾通過較低的市場成本能夠購買到較好的醫(yī)療服務價格，并借用補貼或購買服務方式實現(xiàn)公益性的宗旨，另一方面通過市場化的激勵機制推動醫(yī)院提高服務質量，這就形成福利性、公益性和醫(yī)院半市場化交織的狀態(tài)，醫(yī)院自身的定位非常尷尬。從目前統(tǒng)計的數據看，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)水平處于世界的中低端水平，政府投入少，沒有較好地承擔起公共物品供給的服務提供責任。政府應當加大經費投入，控制醫(yī)療費用增長速度，減少個人支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的比例。

從醫(yī)院經營看：醫(yī)療的市場化取向過度渲染，多數醫(yī)院以經濟效益作為衡量醫(yī)務人員的工作績效標準，經濟利益的驅動使整個醫(yī)療系統(tǒng)忽略了現(xiàn)實的民眾呼聲與需要，割裂和碎片化了醫(yī)患關系，使廣大民眾普遍抱怨看病貴和看病難，嚴重扭曲了醫(yī)院公益性質；另一方面也扭曲了醫(yī)生的職業(yè)信仰和價值理念，使“大醫(yī)精誠”、“醫(yī)者仁心”等傳統(tǒng)的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)在市場化大潮中消失殆盡，醫(yī)患雙方的不信任感和對立沖突感越來越嚴重?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的機制，必定會造成患者和醫(yī)生之間關系的物化、異化，醫(yī)患信任弱化，服務質量意識的淡薄和責任心的缺失。同時，還會在醫(yī)療場域形成隱性的利益鏈條。由于價值理念的偏差，醫(yī)生只是受到經濟杠桿的驅動和指揮，不能真正地從患者角度出發(fā)看問題，看不到真正的病，不能真正傾聽和改善患者的需求，不會有倫理方面的羞恥感。在治療過程中，往往會采取保守的醫(yī)療方案，過度依靠儀器檢查檢測，醫(yī)生在做決策時首先考慮的是搜集和保留全面醫(yī)學證據，保護自己不被患方告上法庭，這就妨礙了醫(yī)生醫(yī)療技術和治療手段的發(fā)揮，更導致患者的嚴重不信任，患者往往就會因高額花費而不愿配合醫(yī)生治療，導致該治好的病沒有治好，該救活的人沒有救活。

從患者角度看：醫(yī)療結果期望值過高、維權意識增強、醫(yī)療費用高昂和對醫(yī)學知識的誤解是造成糾紛的主要原因。治療疾病是一個雙方互相信任的過程，互相配合和融洽的關系會給治療帶來積極的影響。隨著人們對醫(yī)療保健水平要求的提高，多數患者對疾病治療預期效果也隨之提高，渴望能一次性徹底治愈。對醫(yī)療行為具有高技術、高風險的性質和特點缺乏認識。根據目前的研究顯示，治愈任何疾病的醫(yī)療水平目前國內外都達不到，“國內外一致承認的醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70%-80%之間”患者普遍認為，進了醫(yī)院，付了治療費用，醫(yī)院就有責任，有義務把自己的病治好，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛就通過非正常的社會手段解決，否定醫(yī)療事故鑒定機構和法律訴訟的權威性。

從社會環(huán)境看：社會誠信度普遍下降，社會上普遍存在著不信任感和不安全感“醫(yī)生收紅包，患者敢手術”的通行做法腐蝕著醫(yī)生的良知和蠶食著患者的靈魂。所有患者都認為，只有醫(yī)生收了錢才能用心做手術，患者也總是托熟人、找關系，浪費了大量精力和金錢，甚至于部分醫(yī)生不得不收取紅包，患者康復后再返還給患者，為的就是讓病人及其家屬放心。由于少部分醫(yī)生態(tài)度的冷漠和醫(yī)療事故頻頻發(fā)生，導致患方對醫(yī)方產生強烈不滿。一旦出現(xiàn)糾紛或事故，往往會有媒體跟蹤報道，但部分媒體在報道過程中存在著不夠全面、專業(yè)性不強的特點，缺乏具有建設性的報道。此外，一些患者家屬與部分專業(yè)醫(yī)鬧結合，聚眾圍堵醫(yī)院，拉橫幅、擺花圈、設靈堂，索取高額賠償金，對醫(yī)護人員進行人身威脅和人身攻擊，更有甚者，會有傷醫(yī)殺醫(yī)等過激手段，嚴重擾亂了醫(yī)院正常工作秩序。因此，從整個社會氛圍來看，缺乏客觀、全面的事實理解，充斥著緊張和沖突的不和諧音符。

4構建健康有序醫(yī)患關系的對策

從政府職能角度來講：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性和福利性的雙重性質，從某種意義上講，具有準公共產品的屬性。歐美發(fā)達國家，政府承擔了85%的醫(yī)療費用支出，而目前我國的支出卻是非常低的，政府應該切實擔負起公共服務產品提供的責任，增加對醫(yī)療機構和患者雙方的投入，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療條件，立法規(guī)范醫(yī)患雙方權利與義務，改革醫(yī)療費用支付方式，實施醫(yī)療糾紛仲裁制度和責任保險制度，規(guī)范醫(yī)療糾紛處理方式，將醫(yī)患之間的直接經濟聯(lián)系轉移為醫(yī)保機構與醫(yī)院之間的經濟關系。其次，建立應急處理機制。由于當前的醫(yī)患糾紛往往附帶民事和經濟糾紛，內部調解已不能滿足形勢需要，往往要通過行政裁決和法律來解決，所以，政府應加強領導，出臺法律和規(guī)章制度，指導各醫(yī)療機構建立醫(yī)患糾紛應急預防處理聯(lián)動機制，實現(xiàn)資源共享用以高效地解決問題。

對于醫(yī)院而言，首先要改進醫(yī)德醫(yī)風，提高醫(yī)療服務質量與水平，健全責任制度確保醫(yī)療運行安全，及時化解醫(yī)療糾紛；對于社會而言，要逐步健全和完善第三方調解機制和醫(yī)療風險分擔機制，加強媒體的正向引導作用，正確把握輿論導向，使整個社會的輿論氛圍良性健康運行。對于醫(yī)生而言，隨著人們價值觀和道德觀念的變化，參與意識、公平意識和法治思維的形成，醫(yī)務人員應改變傳統(tǒng)的同情、憐憫患者情感；樹立充分尊重和保護患者，尊重患者的隱私，尊重患者的知情權和選擇權，確?；颊哒數尼t(yī)療權利，及時向患者介紹診斷情況、治療手段以及手術并發(fā)癥、醫(yī)療花費和可能出現(xiàn)的風險，聽取患者家屬的意見，爭取他們的理解、支持和配合，“把‘一切以病人為中心，一切為病人著想，一切讓病人滿意的醫(yī)德落實到醫(yī)療服務的每一個環(huán)節(jié)?！背酸t(yī)療費用是受各種客觀條件制約以外，醫(yī)生的態(tài)度和就診流程是可以改變的，強化責任心、提高醫(yī)術、轉變態(tài)度，切實讓患者感到醫(yī)生的仁術與醫(yī)術，醫(yī)生的大德與大愛，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉向“以技養(yǎng)醫(yī)”，讓醫(yī)生的技術含量收益呈現(xiàn)上升態(tài)勢，與醫(yī)生的高投入、高技術、高風險行業(yè)性質相適應。“醫(yī)乃仁術，有德才成醫(yī)”，良好的醫(yī)德作為一種無形資產可以提高醫(yī)院的市場競爭力，樹立醫(yī)療單位的良好形象。

對于患者而言：患者應當提高對媒體傳播影響力的認知，全面完整地了解所接觸到的信息，該表對醫(yī)療效果預期過度的、不合理的期待愿望，充分認識到醫(yī)療過程中各種未知因素，充分理解診療過程中的不確定因素和醫(yī)療風險，科學客觀地對待治療結果。改變醫(yī)務人員必須將患者的病治好，將患者的病治療徹底并且不反彈，不然就是一個不合格醫(yī)生，就是一個沒有醫(yī)療倫理和醫(yī)療責任心醫(yī)生的觀念，改變若患者出現(xiàn)不理想情況，就要找醫(yī)院、醫(yī)務人員的過錯觀念；摒棄醫(yī)鬧、惡意索賠等擾亂正常醫(yī)療秩序的思維，科學認知醫(yī)療的風險性與局限性；用理性和寬容替代主觀臆斷和感情用事，多給醫(yī)務人員一些信任，多給醫(yī)務人員一些包容，多給醫(yī)務人員一些理解，用感激和感恩的心態(tài)正確面對正在發(fā)生和將要發(fā)生的各種醫(yī)療診斷情況變化。

對于媒體而言：新聞工作者是“無冕之王”，是一種權力話語公器。新聞輿論具有廣泛的影響力，可以對醫(yī)療機構和人員的行為進行監(jiān)督和約束，能推動醫(yī)德醫(yī)風建設。但由于醫(yī)患雙方的信息不對稱，醫(yī)生掌握各種信息的主動權，患方處于弱勢地位，如果一旦有醫(yī)務人員”收紅包“，開天價處方，醫(yī)藥回扣等報道，或則醫(yī)生態(tài)度不好，就醫(yī)流程麻煩，就醫(yī)體驗憤懣等等，就容易激起社會的共鳴與同情，助推醫(yī)療群體性事件的產生和發(fā)展。所以，一定要正確孕育社會心態(tài)，少些暴戾之氣，少些個人的判斷和解讀，多些本質原因的揭示，多些專家學者的意見和建議，不偏袒或刻意忽略任何一方，給受眾可信的判斷依據和明確的結論，為推動醫(yī)療體制的健全與完善而努力。

基金項目：本文為2015年河南省軟科學研究項目：“關于構建和諧醫(yī)患關系的探討”研究成果，項目編號：152400410065。

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