穆夢娟，于 杰，梁 萍，于曉玲，韓治宇，程志剛，劉方義，翟紅燕，李 鑫

(解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京 100853)

腎腫瘤正以每年2%的發(fā)病率增長，且發(fā)病率和年齡密切相關(guān)[1-4]。手術(shù)切除依然是治療的首選，但老年患者大多伴有其他慢性疾病，耐受性差，手術(shù)治療風(fēng)險高[5，6]。而影像引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療具有微創(chuàng)、治療時間短、無放化療毒副作用等優(yōu)點，已成功用于肝、腎、腎上腺等部位腫瘤的治療[7-9]。本研究通過對82例老年腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma, RCC)患者微波消融治療和長期隨訪觀察，探索微波消融治療老年RCC的安全性和療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2006年1月至2015年12月在解放軍總醫(yī)院介入超聲科接受微波消融治療的老年RCC患者82例，年齡(73.96±7.30)歲，其中男58例，年齡(74.0±7.3)歲，女24例，年齡(73.8±7.4)歲。68例(82.9%)患者伴有其他疾病，其中冠心病21例，高血壓50例，糖尿病20例，腦梗死4例，伴有其他癌癥5例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性腎功能不全4例，再生障礙性貧血1例。40例患者伴有>2種的疾病。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；無腎靜脈血栓或腎外轉(zhuǎn)移；凝血酶原時間<25 s；凝血酶原活動度>40%；血小板計數(shù)>40×109/L；因腎功能中重度損傷而難以耐受其他治療；術(shù)后復(fù)發(fā)腎腫瘤；患者不愿或拒絕手術(shù)且在超聲引導(dǎo)下有合適的進(jìn)針途徑。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢進(jìn)行病理診斷。做血、尿常規(guī)，血生化，胸片，心電圖和超聲檢查，全面了解患者的身體狀況。

1.2 方法

南京康友公司微波消融儀(KY-2000，輸出頻率為2450 MHz)，消融針直徑1.9 mm(15G)，長18 cm，內(nèi)置有雙通道水循環(huán)系統(tǒng)?；颊呷?cè)臥位，消毒、鋪巾，1%的利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下用18G活檢針行組織活檢穿刺，取2～3條組織。隨后將微波消融針沿原切口進(jìn)入腫瘤內(nèi)部預(yù)定位置。丙泊酚(異丙酚，利康藥業(yè),美國威明頓)和克他命(雙鶴藥業(yè)，中國北京)聯(lián)合進(jìn)行靜脈麻醉，待患者呼吸平穩(wěn)后開始微波輻射，微波消融輸出功率50～60 W，作用時間5～10 min。術(shù)中全程監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓。

腫瘤<2 cm的患者放置1根微波針，腫瘤≥2 cm要放置2根微波針，且針距不能>1.8 cm。對于高風(fēng)險部位腫瘤，要實時監(jiān)測腫瘤邊緣溫度、腎毗鄰的集合系統(tǒng)和腸道周圍的溫度。退微波針時要停止水循環(huán)，以保證有足夠的熱量灼燒針道內(nèi)殘留的腫瘤組織，防止針道種植。

1.3 隨訪

術(shù)后1～3 d行超聲造影或增強CT(MRI)評估消融效果，如有腫瘤殘留則需再次行微波消融治療，如完全消融則進(jìn)入隨訪，治療后第1、3、6個月復(fù)查超聲造影、增強CT(MRI)，以后每6個月復(fù)查1次，隨訪治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier生存函數(shù)分析無病生存率、總體生存率，兩組計量資料比較使用獨立樣本t檢驗，多個因素分析采用Cox回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 微波消融

82例老年RCC患者86個腫瘤經(jīng)97次微波消融治療后完全壞死，其中75個腫瘤經(jīng)過1次消融，11個腫瘤經(jīng)過2次消融，技術(shù)有效率100%(表1)。消融效果如圖1、圖2所示。患者術(shù)前均通過超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確定了腫瘤病理類型，腎透明細(xì)胞癌75例，腎乳頭狀細(xì)胞癌2例，腎嗜酸細(xì)胞癌4例，囊性RCC 1例。隨訪 5.2～113.2個月，有11例患者死亡，其中 4例死于RCC惡化，7例死于非RCC(分別是胃出血、腦出血、心力衰竭、肺氣腫、肝功能衰竭、高血壓和冠心病)。第1、3、5年局部進(jìn)展率分別是0.0%，1.9%，5.2%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別是0.0%，1.6%，7.0%；總體生存率分別是98.4%，96.7%，91.3%；無病生存率分別是98.%，96.6%，83.5%。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者順利完成消融治療。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，3例出現(xiàn)主要并發(fā)癥，1例糖尿病并發(fā)緊鄰腎集合系統(tǒng)的高危腫瘤引起的尿瘺，經(jīng)抗感染和糖尿病治療10 d后治愈；1例腫瘤緊鄰結(jié)腸引起的腸瘺，經(jīng)腸造瘺術(shù)和抗感染治療后40 d 治愈；1例動靜脈瘺，在瘺管處經(jīng)超聲引導(dǎo)皮下注射 0.15 ml 凝血酶，3 d后出院。由腎周水腫引起其他的較小并發(fā)癥可藥物治療。微波消融對患者血清尿素氮和肌酐水平無明顯影響，腎功能不全患者在消融前經(jīng)過充分透析，病情未見惡化。

表1 患者和腫瘤的臨床特征

2.3 單因素和多因素分析

單因素和多因素分析顯示患者年齡、性別、腫瘤大小、部位、消融時間、消融功率等均不影響患者的整體生存率(P>0.05；表2，表3)。

3 討 論

RCC占所有成人惡性腫瘤的2%～3%，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[10]。Suen等[11]通過對3535例老人尸檢后證實70～75歲年齡組腎癌發(fā)病率最高。目前腎癌的消融治療主要包括射頻消融、冷凍消融和微波消融。和射頻消融、冷凍消融相比，微波消融的消融時間短，可形成更大的消融范圍和更高的瘤內(nèi)溫度，傳輸受組織電阻率和炭化的影響小，能最大限度地保護機體免疫功能[12,13]，尤其適用于無法耐受手術(shù)等其他治療的老年患者。老年患者這方面治療的報道較少，Lang等[14]報道70例老年腎癌患者經(jīng)過冷凍消融治療，復(fù)發(fā)率28.6%，無病生存率70%。

非老年患者腎癌的治療也有一些報道，Park等[15]對78例行射頻消融治療，3.2%患者腫瘤復(fù)發(fā)，消融技術(shù)有效率為97.4%，整體生存率為92.3%。Chalasani等[16]對19例腎癌(腫瘤直徑<4 cm)患者行冷凍消融治療，消融技術(shù)有效率為100%，整體生存率為94.1%。Yu等[8]對98例腎癌患者行經(jīng)皮微波消融，技術(shù)有效率100%，局部復(fù)發(fā)率為1.0%，5年整體生存率和腫瘤相關(guān)生存率分別為82.6%和97%。本研究微波消融技術(shù)有效率為100%，5年整體生存率為91.3%， 取得了與上述報道可比的療效。且年齡、性別、腫瘤大小、部位、消融時間、消融功率等均不影響患者的整體生存率(P>0.05)。

表2 患者無病生存的單因素分析

表3 患者預(yù)后Cox風(fēng)險多因素分析

圖1 78歲女性右側(cè)腎腫瘤患者，行微波消融治療前后核磁圖像

圖2 61歲男性右側(cè)腎腫瘤患者，行微波消融治療前后核磁圖像

老年人主要臟器的生理功能大都減退，且多伴有不同程度的糖尿病、高血壓、冠心病、 動脈粥樣硬化、 慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，因此微波消融治療老年患者的圍手術(shù)期處理非常重要。本研究中有82.9%(68/82)的老年RCC患者有合并癥，術(shù)前需通過藥物調(diào)整，將血壓、血糖、心律、呼吸控制在可耐受靜脈麻醉要求范圍內(nèi)，并停用抗凝藥>1周，結(jié)合MRI(CT)影像資料，超聲精準(zhǔn)定位，科學(xué)制定消融方案；術(shù)中注意心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度和血氣變化；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測，延長給氧時間，防止肺部感染，對伴有的冠心病、 高血壓、 糖尿病等疾病給予相應(yīng)處理，控制血糖、血壓，保肝，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中僅有3.7%(3/82)的患者出現(xiàn)主要并發(fā)癥，其均與老年合并癥無明顯相關(guān)性，低于Lang等[14]報道的老年腎腫瘤冷凍消融的并發(fā)癥4.3%，Lian等[17]報道的總體人群腎腫瘤射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率6.8%～10.2%。

對于鄰近腸道、腎盂等危險部位的腫瘤，消融過程中應(yīng)在瘤周5～10 mm處放置測溫針，實時監(jiān)測消融溫度并使用斷續(xù)式熱消融方式，對于無開腹手術(shù)史的患者，安全溫度設(shè)定為54°C，有開腹手術(shù)史的患者設(shè)定溫度為50°C，通過腹腔注入50～100 ml生理鹽水，使腎與腸水分離以避免熱損傷導(dǎo)致腸粘連。本研究中鄰近腸道、腎盂的腫瘤31例(37.8%)，治療效果滿意，隨訪期內(nèi)無局部進(jìn)展病例，僅2 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融對于老年腎癌患者是安全有效的治療措施之一，但本研究也存在一定的局限性?；仡櫺匝芯孔璧K了統(tǒng)一途徑的隨訪，并且病例數(shù)較少，對微波消融老年腎癌整體療效的評估也有局限性。

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