母海艷，呂繼輝，郝智慧，李文杰，李 沫

(北京老年醫(yī)院精神心理2科，北京 100095)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是以進(jìn)行性智能衰退為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其高發(fā)病率、高致殘率越來(lái)越受到人們的關(guān)注。張振馨等[1]研究顯示,中國(guó)>65歲老年人AD的患病率達(dá)4.8%。美國(guó)最近的研究報(bào)告顯示，2010年美國(guó)有AD患者470萬(wàn)，并預(yù)計(jì)至2050年將增至1380萬(wàn)[2]?，F(xiàn)有藥物并未達(dá)到延緩疾病進(jìn)程和(或)治療疾病的目的。自2003年以來(lái)，尚無(wú)一種治療AD的新藥獲美國(guó)食品藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市[3]。精神行為異常(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)是AD患者的常見(jiàn)癥狀，不管是傳統(tǒng)抗精神病藥物還是新型非經(jīng)典抗精神病藥物對(duì)BPSD治療效果均不理想，且副作用常見(jiàn)， 近年來(lái)一些非藥物治療措施逐漸引起人們的重視。部分研究者將運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式用于AD的研究領(lǐng)域，取得了重要的研究成果。適宜的有氧運(yùn)動(dòng)不僅能改善患者的健康狀況，還能提高其認(rèn)知功能[4]。在衛(wèi)生保健財(cái)務(wù)管理研究(Health Care Financing Administration，HCFA)調(diào)查的13種體力活動(dòng)中，步行和遠(yuǎn)足是與降低AD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的兩種活動(dòng)[5]。本研究將一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(快步行走)作為一種非藥物治療手段，觀察其對(duì)輕、中度AD患者認(rèn)知、情緒及日常生活能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年6月至2014年12月在北京老年醫(yī)院癡呆病房住院的AD患者78例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病、語(yǔ)言交流障礙、滿足卒中研究所-AD及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)可能或很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating，CDR)對(duì)癡呆嚴(yán)重程度評(píng)定為輕度(CDR=1.0)或中度(CDR=2.0)；獲得患者監(jiān)護(hù)人的知情同意；可配合完成所有研究項(xiàng)目，并有能力獨(dú)自或在護(hù)理員的幫助下完成研究任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患所致癡呆(如腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎、癲癇、正常顱內(nèi)壓腦積水等)；代謝及營(yíng)養(yǎng)缺乏所致癡呆(如甲狀腺功能異常、持續(xù)性低血糖、維生素B12缺乏、葉酸缺乏等)；酗酒、藥物濫用及其他已知可能導(dǎo)致癡呆的疾??；過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有急性感染、外傷、心肌梗死等急癥；嚴(yán)重軀體疾病不能耐受或配合研究；聽(tīng)力嚴(yán)重受損；嚴(yán)重語(yǔ)言障礙不能配合研究；體質(zhì)量<40 kg；血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>160/100 mmHg，或患者入組前2周收縮壓或舒張壓波動(dòng)>30 mmHg；按時(shí)間順序入組后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為有氧運(yùn)動(dòng)(快步行走)組和對(duì)照組，每組患者各39例。

1.2 治療方法

有氧運(yùn)動(dòng)組干預(yù)方法：選擇快步行走的方式，在病房花園沿圈道快步行走，圈道長(zhǎng)約400 m，要求患者在8 min內(nèi)走完1圈，每日≥60 min。根據(jù)老人具體情況分2～3次進(jìn)行，≥20 min/次，自愿結(jié)伴，2～4人為1組，≥3次/周，累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥200 min，連續(xù)進(jìn)行16周。有工娛治療師為每名患者記錄每次具體的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，保證每名患者完成每周的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。對(duì)照組維持原有的生活習(xí)慣、飲食指導(dǎo)、日常生活護(hù)理，不參與上述運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.3 評(píng)定工具及療效評(píng)定

日常生活能力評(píng)估采用巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)。BI是康復(fù)醫(yī)學(xué)界最常用的測(cè)評(píng)患者日常生活能力的量表，內(nèi)容包括10個(gè)項(xiàng)目：排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測(cè)量5～10 min，滿分100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。

認(rèn)知功能評(píng)定采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[6]。MMSE內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、注意和計(jì)算，短時(shí)記憶、物理命名、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、言語(yǔ)表達(dá)及圖形描繪。MMSE總分范圍0～30分，分值越低，認(rèn)知功能受損程度越重。

采用國(guó)際通用的神經(jīng)精神科量表(Neuropsychiatric Inventory，NPI)[7]對(duì)癡呆的BPSD進(jìn)行評(píng)估。NPI由12個(gè)行為領(lǐng)域構(gòu)成：妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為和食欲和進(jìn)食障礙。分?jǐn)?shù)越高，患者的精神行為癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入組患者78例，其中對(duì)照組39例，包括輕度癡呆14例(35.9%)和中度癡呆25例(64.1%)；服用膽堿酯酶抑制劑患者34例(87.2%)、石杉?jí)A甲片者5例(12.8%)。有氧運(yùn)動(dòng)組39例，包括輕度癡呆15例(38.5%)和中度癡呆24例(61.5%)，服用膽堿酯酶抑制劑患者35例(89.7%)、石杉?jí)A甲片者4例(10.3%)。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組治療前后BI比較

治療前兩組患者BI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，對(duì)照組BI較前下降(P<0.05)； 而有氧運(yùn)動(dòng)組BI較治療前無(wú)明顯變化(P>0.05)；兩組治療后BI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 兩組一般臨床資料比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較

治療前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，有氧運(yùn)動(dòng)組MMSE較治療前升高(P<0.05)；對(duì)照組與治療前比較無(wú)明顯變化(P>0.05)；有氧運(yùn)動(dòng)組治療后MMSE較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組治療前后NPI得分比較

治療前兩組NPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，有氧運(yùn)動(dòng)組NPI得分較治療前下降(P<0.05)；對(duì)照組較治療前無(wú)明顯變化(P>0.05)；有氧運(yùn)動(dòng)組治療后NPI得分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表2 兩組治療前后BI比較

BI: Barthel index. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with exercise group,#P<0.05

表3 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較

MMSE: Mini-Mental State Examination. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

AD是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病，目前藥物治療方面多年無(wú)突破性進(jìn)展，而非藥物治療手段逐漸受到人們的關(guān)注。多項(xiàng)研究表明，包括體力活動(dòng)在內(nèi)的綜合干預(yù)措施不僅能預(yù)防、延緩AD的發(fā)展，還可防止AD患者行為障礙、行動(dòng)不便甚至跌倒等情況的發(fā)生[8]，提高體力活動(dòng)水平可使老年人在心肺功能、肌力和耐力、柔韌協(xié)調(diào)能力以及認(rèn)知能力等多方面獲益。

表4 兩組治療前后NPI得分比較

NPI: Neuropsychiatric Inventory. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

體力活動(dòng)可改善AD患者的日常生活能力。Garuffi等[9]將34名老年人隨機(jī)分成運(yùn)動(dòng)組(抗阻練習(xí))和社會(huì)活動(dòng)組(靜態(tài)活動(dòng)，如書寫、閱讀等)進(jìn)行為期16周的訓(xùn)練。結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)組老年人在登樓梯、步行、從地上站起和穿襪子等測(cè)試上顯著好于社會(huì)活動(dòng)組。本研究通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)組患者進(jìn)行為期16周的有氧運(yùn)動(dòng)(快步行走)發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)組BI偏高，說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)(快步行走)可改善AD患者的日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。

體力活動(dòng)能延緩AD患者認(rèn)知功能的衰退。澳大利亞老齡化腦健康研究將170名記憶力減退或患有輕度認(rèn)知功能障礙的研究對(duì)象分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組[10]。運(yùn)動(dòng)組受試者每次進(jìn)行50 min的步行或其他中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，3次/周、持續(xù)6個(gè)月；對(duì)照組保持原有的習(xí)慣生活。研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組的認(rèn)知評(píng)分略有提高，而對(duì)照組的認(rèn)知功能按照正常速度老化下降，而且在干預(yù)結(jié)束12個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組的認(rèn)知評(píng)分仍較高[10]。Colcombe等[11]報(bào)道，3次/周、1 h/次，持續(xù)6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)能增加腦容量。有研究對(duì)老年人進(jìn)行3次/周步行或其他中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能使大腦海馬區(qū)體積增加，有利于延緩大腦功能的衰退[12]。本研究對(duì)輕、中度AD患者進(jìn)行為期16周的有氧運(yùn)動(dòng)(快步行走)，其MMSE評(píng)分較治療前有所提高，而對(duì)照組患者M(jìn)MSE評(píng)分較治療前略有下降。這和其他研究的結(jié)果類似。說(shuō)明有氧運(yùn)動(dòng)可作為一種有效的非藥物治療方式，對(duì)AD患者的認(rèn)知功能衰退起到延緩作用。

Maci等[13]研究表明，體力活動(dòng)能顯著改善AD患者的冷漠、焦慮、抑郁等情緒。AD患者患病后由于各方面的限制，社會(huì)活動(dòng)越來(lái)越少，參加集體鍛煉可同時(shí)獲得社交活動(dòng)和體育鍛煉所帶來(lái)的雙重好處。在本研究中，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)采取小組形式進(jìn)行，便于患者在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)又可相互交流，有助于患者在回憶過(guò)去中鍛煉記憶功能，提高自我認(rèn)同感，改善負(fù)性情緒。在對(duì)患者進(jìn)行16周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，患者的NPI評(píng)分較前明顯改善，尤其在抑郁、失眠、食欲等方面的改善較為明顯。

綜上所述，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)輕、中度AD患者的日常生活能力、認(rèn)知及精神行為方面均有改善作用。運(yùn)動(dòng)有利于身體健康已得到人們的普遍認(rèn)可，快步行走簡(jiǎn)單、易行，是一種比較適合老年人的運(yùn)動(dòng)方式，可作為一種可行的，有價(jià)值的干預(yù)措施進(jìn)行推廣。

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