肖 婷，羅 磊，趙正杰，許新錄

(商洛市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，商洛 726000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心臟病患者反復住院的主要原因，是多種心血管疾病發(fā)展的終末狀態(tài)，也是最主要的死因[1,2]。臨床相當一部分CHF患者合并貧血， 本文主要分析住院CHF患者貧血患病率其及與心功能之間的關(guān)系，并評估了血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度對于CHF患者住院死亡率的影響，從而有助于病情分析和治療。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2006年1月至2015年10月在商洛市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者 481例，其中男性279例，女性202例。年齡(57.8±16.4)歲。CHF的診斷遵循歐洲心臟病學協(xié)會(European Society of Cardiology,ESC)指南[3]。所有CHF患者按紐約心臟聯(lián)合會(New York Heart Association,NYHA)標準分級，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。根據(jù)Hb濃度又分為6個亞組，即<80，80～99，100～119，120～139，140～159，>160 g/L組。

排除標準：嚴重腎臟疾病、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、慢性呼吸衰竭、肝硬變晚期、妊娠等原因引起的繼發(fā)性貧血。惡性腫瘤、腦血管病肢體功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 查閱患者住院病歷，收集以下資料。(1)姓名、性別、年齡、既往史、NYHA分級、住院天數(shù)、是否死亡；(2)心臟彩色超聲: 左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension， LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension， LVEDD)；(3)相關(guān)化驗指標：血肌酐(serum creatinine,SCr)、Hb、紅細胞壓積(hematocrit, HCT)。

1.2.2 貧血的定義 男性Hb<120 g/L、女性Hb<110 g/L 診斷為貧血，根據(jù)該標準分為貧血組和非貧血組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能分級患者心臟彩色超聲及血液生化指標的比較

隨著心功能分級水平逐漸增高，Hb和HCT水平呈逐漸下降趨勢，貧血患病率及SCr水平呈逐漸增高趨勢，LVEF逐漸降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 貧血組與非貧血組患者死亡率及相關(guān)指標的比較

貧血組患者年齡較非貧血組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；貧血組患者NYHA Ⅲ-Ⅳ級比率高于非貧血組(P<0.05)；貧血組LVEF明顯低于非貧血組(P<0.001)，而死亡率則明顯升高(P<0.001)；他們的平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 CHF患者不同Hb濃度組相關(guān)指標的比較

Hb120～139 g/L組的LVEDD、SCr值明顯低于其他組(P<0.05，P<0.01)；Hb140～159 g/L組死亡率最低(2.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表3)。

2.4 CHF患者住院死亡危險因素的多元logistic回歸分析

年齡、性別、住院天數(shù)、心功能分級、SCr、Hb濃度等為自變量，以是否死亡為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。年齡(P=0.01)、心功能分級(P=0.001)、Hb濃度(P=0.01)、SCr(P=0.01)、LVEF(P=0.001)進入回歸方程，其中年齡、心功能分級、SCr、LVEF是CHF患者住院死亡率增高的危險因素, 而Hb是住院死亡率降低的保護因素(表4)。

表1 不同心功能分級患者LVEF及血液生化指標的比較

SCr: serum creatinine; Hb: hemoglobin; HCT: hematocrit; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with NYHAⅠ group，*P<0.05; compared with NYHA Ⅱ group，#P<0.05; compared with NYHA Ⅲ group,△P<0.05

表2 貧血組與非貧血組患者死亡率及相關(guān)指標比較

Hb: hemoglobin；NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with anemia group,*P<0.05，***P<0.001

3 討 論

研究結(jié)果顯示，住院CHF患者合并貧血較常見，患病率約26.8%。國外相關(guān)文獻報道患病率為4.0%～61.0%,多為18%～20%[4-6]。造成患病率變化大的原因主要是地域、種族、疾病譜、貧血診斷標準的不一致、缺乏大規(guī)模的流行病學研究以及每個研究中納入重度CHF患者的比例不同[2]。

貧血是心血管疾病的第五個危險因素[7]，我們的研究也證實貧血與心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)[8]。本研究共納入481例CHF患者，其中貧血患者129例。隨著NYHA 分級水平增高，Hb、HCT水平逐漸下降,貧血的患病率逐漸增高，從心功能Ⅰ級的13.9%上升至42.8%。NYHAⅢ和Ⅳ級的CHF患者的Hb水平比Ⅰ和Ⅱ級CHF患者的Hb水平明顯降低(P<0.01)。

貧血也是影響CHF患者預后的獨立危險因素[9,10]，是CHF患者住院死亡率增加的預測因素[8]。Hb水平降低使得紅細胞攜氧總量下降，機體組織低氧，一氧化氮釋放導致外周血管擴張，外周阻力下降，從而激活腎上腺交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素分泌增多導致水鈉潴留，在一定程度上加重了CHF患者的臨床癥狀。此外，長期的神經(jīng)內(nèi)分泌激活可使心肌重塑和心室擴大。這些因素導致了合并貧血的CHF患者住院和死亡風險增高[10]。

國外一項薈萃分析結(jié)果表明， 150萬例CHF患者中合并貧血的死亡率是未合并貧血者的2倍，即使在校正年齡、腎功能不全等危險因素后死亡率仍為非貧血者的1.5倍[11]。PRAISE研究調(diào)查了1130例 CHF患者后發(fā)現(xiàn)，貧血患者的死亡風險比非貧血者增加52%。本文研究也進一步證實，貧血組患者的住院死亡率高達24.0%，而非貧血組僅3.5%，差異有統(tǒng)計學意義。logistic回歸分析顯示Hb是避免CHF患者死亡的有益因素，但并不是水平越高死亡風險越低。研究顯示，Hb 120～159 g/L時， 住院死亡率最低。國外的研究[12]證實， CHF患者死亡率與Hb水平并非單純的線性關(guān)系，而是“U”型關(guān)系，即對于未給予β受體阻滯劑的心力衰竭患者，Hb水平無論過高或非常低，死亡風險均增高。

表3 慢性心力衰竭患者不同血紅蛋白濃度組各項指標的比較

LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; SCr: serum creatinine. Compared with Hb<80 g/L,*P<0.05,**P<0.01; compared with Hb 80～99 g/L,#P<0.05,##P<0.01; compared with Hb 100～119 g/L，△P<0.05,△△P<0.01; compared with Hb 120～139 g/L，▲P<0.05; compared with Hb 140～159 g/L，☆P<0.05

表4 慢性心力衰竭患者死亡率的多元logistic回歸分析

LVEF: left ventricular ejection fraction; SCr: serum creatinine; Hb: hemoglobin

總之，合并貧血的CHF 患者病情重，死亡率高，臨床醫(yī)師在積極抗心力衰竭治療的同時應重視貧血的糾正，以便更好地改善預后，降低死亡率[13,14]。本文系回顧性研究，缺乏貧血原因等方面的指標，無法確定Hb的靶目標值以及糾正貧血后對死亡率的影響，此方面尚需大規(guī)模、多中心前瞻性研究。

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