安 康，陳倩倩，李惠惠，王淑芳，毛永平，張修禮，劉慶森，令狐恩強

(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血[1]。ANVUGIB依然是臨床上常見的急癥，發(fā)病率和死亡率都很高。在過去幾十年中，雖在診斷、治療、監(jiān)護及預后等方面都有很大進步，但總體發(fā)病率并未明顯降低[2]。其中，老年ANVUGIB患者多伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病，臨床癥狀不典型，易誤診誤治[3]。本文回顧總結(jié)了解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科2011年1月至2015年12月所收治的>60歲ANVUGIB患者的臨床資料，分析了他們的常見病因及危險因素，為臨床診治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

表2 233例老年ANVUGIB患者病因構(gòu)成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography

收集2011年1月至2015年12月在解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科住院的老年ANVUGIB患者。納入標準： (1)年齡>60歲； (2)患者出現(xiàn)嘔血、 黑便等消化道出血的癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象；(3)內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。符合入選標準的233例患者中，男性166例，女性67例，男女比例2.48∶1。年齡60～96(74.38±8.86)歲。

1.2 研究方法

通過分析233例患者的性別、年齡、出血原因等，整理歸納老年ANVUGIB患者的病因分布。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2.1.1 臨床表現(xiàn) 233例老年ANVUGIB患者中，黑便104例(成形柏油樣便約50～3500 g不等)，嘔血92例(咖啡色或鮮紅色嘔吐物約100～1500 ml)，37例同時出現(xiàn)嘔血及黑便?；颊甙l(fā)病時伴發(fā)腹部不適、頭暈、黑矇、乏力、大汗等癥狀，出現(xiàn)失血性休克12例(占5.2%)。

2.1.2 出血部位 233例ANVUGIB的病例中，胃是最常見的出血部位，占47.6%(111/233)，其次為十二指腸25.8%(60/233)、食管9.0%(21/233)、胃及十二指腸同時出血8.2%(19/233)等。經(jīng)內(nèi)鏡檢查未明確出血部位占2.1%(5/233；表1)。

表1 233例老年ANVUGIB患者出血部位

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.2 老年人ANVUGIB的病因

233例老年ANVUGIB患者中，消化性潰瘍111例，占47.6%，是最常見的病因，其中又以胃潰瘍最多見(49/111)。消化系惡性腫瘤出血74例，占31.8%，其中胃癌最為高發(fā)(36/74)。隨著年齡的增加，由消化系腫瘤引起的上消化道出血所占比例增加，60～69歲組患者中，消化系腫瘤占25.0%(22/88)，70～79歲組患者占31.4%(27/86)，≥80歲患者占42.4%(25/59)。其他病因還有胃息肉、血管性疾病、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后出血、賁門黏膜撕裂癥、不明原因出血等(表2)。

2.3 老年人ANVUGIB的危險因素

2.3.1 老年人ANVUGIB與性別的關(guān)系 233例老年ANVUGIB患者中男女比例為2.48∶1，男性患者明顯多于女性患者。隨著年齡增加，男性患者所占比例逐漸增加，60～69歲組患者中，男性患者占60.2%；70～79歲組患者，男性患者占73.3%；≥80歲組，男性患者比例增加至79.7%，是女性患者的3.92倍(表3)。

表3 233例老年ANVUGIB患者不同年齡層性別構(gòu)成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.3.2 老年人ANVUGIB與服藥史的關(guān)系 233例老年ANVUGIB患者中有67例患者因合并心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等原因有阿司匹林(aspirin)、雙氯芬酸鈉(diclofenac sodium)等非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或者氯吡格雷(clopidogrel)、法華林(warfarin)等抗凝藥物服用史(7d～3年余不等)，占急性胃黏膜病變出血及消化系潰瘍出血患者的51.1%(67/131)。隨著年齡增加，NSAIDs及抗凝藥物引發(fā)的消化道出血比例逐漸升高，患者服藥療程增長，其中60～69歲組患者占26.1%(23/88)；70～79歲組患者占26.7%(23/86)；≥80歲組患者占35.6%(21/59)。

2.3.3 其他危險因素 其他危險因素還包括幽門螺桿菌感染、吸煙飲酒、勞累、情緒激動等。

3 討 論

ANVUGIB的發(fā)病率因地域不同波動很大，從48/10萬人～160/10萬人每年不等。國內(nèi)外研究認為，ANVUGIB在老年患者中更高發(fā)，且年齡每增加10歲，發(fā)病率可增加2倍[4,5]。另外，性別也是影響ANVUGIB分布的因素之一。國外學者分析發(fā)現(xiàn)，男性比女性更易發(fā)生消化道出血。本研究233例老年ANVUGIB患者中，男性患者是女性患者2.48倍，男性患者比例隨年齡增大而增加?？梢?，老年男性是ANVUGIB的高危人群，可能與其并發(fā)疾患多、煙酒嗜好、勞累等身心因素等息息相關(guān)。

近年來，隨著幽門螺桿菌感染的根治以及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，消化性潰瘍的總發(fā)生率較幾十年前有所降低，但其依然是老年ANVUGIB患者最常見的病因，占ANVUGIB的22%～67%[6,7]。而且，消化性潰瘍發(fā)病率隨年齡增長而更加普遍和嚴重[8]。老年人胃黏膜屏障功能減退，胃腔內(nèi)H+濃度明顯增高使其反彌散增多；同時，老年人動脈硬化等引起胃黏膜血流量減少，影響?zhàn)つさ脑偕迯蚚9]。有研究認為，老年消化性潰瘍出血發(fā)生率高，還可能是因為老年人對腹痛等癥狀敏感性降低導致首發(fā)癥狀即表現(xiàn)為潰瘍出血[10]。

本研究中，消化系惡性腫瘤是導致老年ANVUGIB第二大病因，與老年人機體免疫功能下降、吞噬細胞功能減退、胃黏膜上皮細胞增殖與凋亡失衡、胃黏膜退行性變、腺體萎縮等有關(guān)[11]。本研究中，消化系惡性腫瘤出血占31.8%，其中胃癌最為多見。腫瘤在生長過程中多侵蝕血管，造成血管壁僵硬，當血管破損發(fā)生出血時不能收縮而導致止血功能障礙。因此腫瘤缺血性壞死后的出血，常常表現(xiàn)為持續(xù)性、頑固性和反復性[12]。老年消化道惡性腫瘤出血患者往往病情兇險，止血效果欠佳，應(yīng)當引起臨床醫(yī)師的高度重視。

近年來，隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)治療化膿性膽管炎、膽管結(jié)石等疾病取得了確切的療效。但這一有創(chuàng)性操作也并發(fā)了少數(shù)的消化道出血。出血常發(fā)生于治療性ERCP術(shù)后，如十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等，文獻報道發(fā)生率為2%～5%，較大量出血為1.9%，死亡率為0.1%[13]。出血的原因多屬于醫(yī)師技術(shù)水平、機械損傷、患者全身情況等。老年患者因其凝血機制異常、合并癥多等原因，出血較青年人多見。本研究中，有3例ERCP術(shù)后出血，占1.3%。因此，老年患者應(yīng)當嚴格把握ERCP檢查的適應(yīng)證，術(shù)前嚴格評估病情，術(shù)中操作要輕柔，盡量減少術(shù)后出血。

ANVUGIB的危險因素很多，包括幽門螺桿菌感染、NSAIDs及抗凝藥物的應(yīng)用、吸煙飲酒、勞累及情緒激動等。老年ANVUGIB患者中NSAIDs及抗凝藥物相關(guān)的消化道出血比例逐漸增高，因老年人多合并心腦血管系統(tǒng)疾病、風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等多種疾病，故而服用阿司匹林等NSAIDs及抗凝藥物的概率增多。本研究中，消化性潰瘍出血和急性胃黏膜病變出血患者共131例，其中67例有1周至3年不等的NSAIDs或抗凝藥物應(yīng)用史。NSAIDs引起的消化道出血機制尚不完全清楚，可能與下列機制有關(guān)：NSAIDs抑制了COX-l活性，進而減少了前列腺素(prostaglandin，PG)的合成，而PG是重要的黏膜保護因子。NSAIDs對黏膜的損傷除直接滲透作用和影響PG合成外還可能通過促進炎癥反應(yīng)，影響細胞的增生和凋亡以及引致胃腸動力紊亂等[14]。其原因可能是老年人多存在血管硬化，血管彈性差，影響止血；且血清蛋白、肝臟血流及腎小球濾過率降低，使NSAIDs在體內(nèi)蓄積，增加毒性，干擾凝血機制[15]。Wu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，男性NSAIDs使用者發(fā)生消化道出血的風險高于女性，本研究67例NSAIDs相關(guān)消化道出血患者中，男性39例，女性28例，與其研究結(jié)果一致。經(jīng)證實，NSAIDs與抗凝藥共同使用時，即使是短期應(yīng)用(<14 d)，都是誘發(fā)出血的獨立危險因素[17]。美國ACCF/ACG/AHA指南推薦，聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs及抗凝藥且伴有消化道出血高風險的患者聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血[18]。

ANVUGIB病因比較復雜，老年患者因其一般情況差、合并基礎(chǔ)疾病多等特殊性，為其診治帶來很大困難。因此，及時查明病因可有效降低死亡率。

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