宋書波，范太兵，李斌，梁維杰，董好舉，吳開元，韓宇

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經(jīng)右側(cè)腋下途徑微創(chuàng)封堵膜周部室間隔缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)和近期隨訪結(jié)果

宋書波，范太兵，李斌，梁維杰，董好舉，吳開元，韓宇

摘要

關(guān)鍵詞外科手術(shù)，微創(chuàng)性 ；室間隔缺損；超聲心動(dòng)描記術(shù)

作者單位：450003 鄭州市，河南省人民醫(yī)院 心血管外科 河南省兒童心臟中心

Clinical Experience and Short-term Outcome for Minimally Invasive Occlusion in Patients With Peri-membranous Ventricular Septal Defect via Right Subaxillary Route

SONG Shu-bo,FAN Tai-bing,LI Bin,LIANG Wei-jie,DONG Hao-ju,WU Kai-yuan,HAN-Yu.
Department of Cardiac Surgery,Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou(450003),Henan,China
Corresponding Author:FAN Tai-bing,Email:Fantb@zzu.edu.cn

Abstract

Objective:To summarize the clinical experience and short-term outcome of minimally invasive occlusion in patients with peri-membranous ventricular septal defect(PmVSD)via right subaxillary route under trans-esophageal echocardiography(TEE)guidance.

Methods:A total of 122 PmVSD patients treated in our hospital from 2014-01 to 2015-07 were summarized.There were 54 male and 68 female with the mean age of(2.7±2.2,0.5-9.7)years,mean body weight of(13.9±6.0,6.1-38.0)kg and mean PmVSD diameter of(3.8±0.8,2.5-7.0)mm.The patients were taken left lateral position,a(2-3)cm incision was performed along right mid-axillary line between the 3rdrib and 4thrib,the thoracic entrance was at 4thinter-costal space.A purse-string suture was conducted on right atrial surface,a special hollow probe was inserted into right atrium and crossed tricuspid into right ventricle under TEE guidance;the probe was adjusted to the point or crossed VSD into left ventricle followed by guide wire insertion to establish a deliver pathway,and finally,occlusion device was regularly deployed to close the defect.Postoperative ECG,TEE and chest X-ray were conducted for followed-up study.

Results:There were 119/122(98.4%)patients occluded successfully and 3 failed patients were converted to cardiopulmonary bypass surgery at the original incision.The average size of occluder was(4.9±1.1,4-10)mm and all devices were concentric.The patients were followed up at the mean of(8.3±5.0,1.0-19.8)months,during that period,12/119(10.1%)had new mild tricuspid regurgitation,16(13.4%)suffered from incomplete right bundle branch block,4(3.4%)had small residual shunt and 2 of them were self-closed at 1 and 3 months after operation respectively.There were no complete atrioventricular block,no new aortic valve regurgitation and no device dislocation.

Conclusion:Minimally invasive occlusion of PmVSD via right subaxillary route under TEE guidance was a safe,effective,feasible and better cosmetic method for treating relevant patients;while its long-term outcome should be further observed.

Key words Surgical procedure,minimally invasive;Heart septal defects,ventricular;Echocardiography

(Chinese Circulation Journal,2016,31:272.)

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，其中大約70%為膜周部VSD[1]，傳統(tǒng)治療方法主要是體外循環(huán)下直視手術(shù)和內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵術(shù)，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-5]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)是近十年來發(fā)展起來的一種集內(nèi)、外科治療方法優(yōu)點(diǎn)于一體的新技術(shù)[6-8]，該技術(shù)可以達(dá)到安全、有效、美觀的手術(shù)效果。而常規(guī)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵膜周部VSD的切口為胸骨下段或胸骨右緣，手術(shù)切口不夠隱蔽，且有胸骨畸形等風(fēng)險(xiǎn)，為此我們兒童心臟中心自2013-06始通過研制中空導(dǎo)引探條，在國(guó)內(nèi)及早開展非體外循環(huán)下經(jīng)腋下途徑微創(chuàng)封堵治療常見先天性心臟病的研究[9-11]，并取得了良好的效果，現(xiàn)將這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和近期隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014-01至2015-07在我們兒童心臟中心由經(jīng)胸超聲心電圖（TTE）診斷為膜周部VSD的患者，參考先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[12]和經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[13]，確立入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）膜周部VSD；（2） 年齡≥6個(gè)月；（3）左向右分流，無主動(dòng)脈瓣脫垂或中度以上關(guān)閉不全；（4）2.5 mm≤VSD右心室側(cè)出口直徑≤7 mm；（5）VSD上緣距主動(dòng)脈瓣≥2 mm；（6）膜部瘤有多個(gè)出口者，出口間距小，比較集中。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性心內(nèi)膜炎者，非限制性VSD，直徑大合并中度以上肺動(dòng)脈高壓者。

本研究共入選患者122例，男54例，女68例，年齡：0.5～9.7歲，平均（2.7±2.2）歲，體重：6.1～38.0 kg，平均（13.9±6.0）kg，VSD大?。?.5～7.0 mm，平均（3.8±0.8）mm。所有患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書，本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理

委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器和方法

儀器：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）采用美國(guó)GE Vivid q食管超聲心動(dòng)圖儀。封堵傘由深圳先建有限公司制作。本組患者均采用對(duì)稱型封堵傘，對(duì)稱傘左右盤面比腰部突出2 mm，輸送裝置包括：本中心研制的不同角度中空探條（圖1）、導(dǎo)引鋼絲、裝載鞘管、輸送鞘管和推送桿（圖2）。

圖1　中空探條

圖2　輸送系統(tǒng)和封堵器

操作方法：所有操作均在手術(shù)室內(nèi)完成，患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，放置TEE，評(píng)測(cè)缺損的大小、位置以及與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，確定封堵傘大小。術(shù)前靜脈給予普通肝素1 mg/kg?；颊咿D(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，在右腋下第3至第5肋間之間沿腋中線做2～3 cm縱行小切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，切開小部分心包并懸吊顯露右心房表面，在距離房室溝約1 cm的部位選取穿刺點(diǎn)，5-0 prolene線帶墊片縫制穿刺荷包，在TEE監(jiān)測(cè)下，中空探條由穿刺點(diǎn)經(jīng)右心房穿過三尖瓣到右心室，然后穿過VSD進(jìn)入左心室，可見動(dòng)脈血由中空探條噴出，然后經(jīng)中空探條置入導(dǎo)引鋼絲，實(shí)時(shí)TEE監(jiān)測(cè)，導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入左心室，沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張鞘管和輸送鞘管，通過VSD到達(dá)左心室，建立輸送軌道，然后將帶有封堵傘的裝載鞘管對(duì)接輸送鞘管，在TEE監(jiān)測(cè)下常規(guī)釋放封堵器（圖3）。反復(fù)推拉測(cè)試封堵傘的牢固性，TEE觀察無殘余分流，無新增明顯的瓣膜反流，無惡性心律失常后，抽掉封堵傘上預(yù)留的“保險(xiǎn)絲”，釋放封堵傘。常規(guī)關(guān)胸，無需放置引流管。

圖3　經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示釋放封堵器的左右盤面

術(shù)后處理：（1）圍手術(shù)期間術(shù)后口服腸溶阿司匹林3～5 mg/kg，共3個(gè)月，術(shù)后應(yīng)用2～3天抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4～7天出院。（2）定期隨訪：對(duì)患者均建立詳細(xì)的隨訪方案，并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，其后每年來院復(fù)查1次，行TTE、心電圖和X線檢查，以了解封堵效果及是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)果

術(shù)中情況：122例患者均選取對(duì)稱型封堵傘，膜周部VSD大小為2.5～7.0 mm，平均（3.8±0.8）mm，選取封堵傘為4～10（4.9±1.1）mm。手術(shù)操作時(shí)間為29～120 min，平均（61±17）min，心內(nèi)操作時(shí)間為2～60 min，平均（12±11）min。

手術(shù)結(jié)果：122例膜周部VSD患者中119例封堵成功（96.6%）；有3例（2.4%）膜周部VSD封堵失敗，其中1例由于早期中空探條設(shè)計(jì)不合理難以通過VSD，因此我們?cè)O(shè)計(jì)出不同角度的中空探條用于不同類型的VSD；1例由于封堵傘釋放后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏；另外1例由于封堵傘釋放后出現(xiàn)中度三尖瓣反流，這3例均適當(dāng)延長(zhǎng)原切口，直接中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)。

圍手術(shù)期隨訪結(jié)果：12例（10.1%）發(fā)生新的微量至輕度三尖瓣反流，有10例（8.4%）術(shù)前合并三尖瓣中重度反流者，術(shù)后轉(zhuǎn)為微量至輕度反流，16 例 （13.4%）術(shù)后發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，4例（3.4%）發(fā)生殘余漏，其中2例分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月自行閉合，有2例術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，予穿刺引流。

定期隨訪結(jié)果：隨訪1.0～19.8（8.3±5.0）個(gè)月中，無新發(fā)主動(dòng)脈瓣反流、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、封堵傘脫落以及近期死亡。

3　討論

近年來，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵膜周部VSD取得了良好的治療效果[6,7]。但這種技術(shù)常需胸骨下段部分劈開，出血較多，且有發(fā)生胸骨畸形的風(fēng)險(xiǎn)。有的選取胸骨右緣做切口，盡管皮膚切口小，仍不夠隱蔽、美觀，并且如果封堵失敗需要另行切口改為體外循環(huán)手術(shù)。為使經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)達(dá)到更加微創(chuàng)、美觀的目的，為此本中心自2013-06始通過研制中空導(dǎo)引探條，國(guó)內(nèi)及早開展非體外循環(huán)下經(jīng)腋下途徑微創(chuàng)封堵治療常見先天性心臟病的研究[8-10]，并取得了良好的效果。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯是內(nèi)科介入封堵VSD中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率l%～8%，甚至達(dá)22%[14]。遲發(fā)型房室傳導(dǎo)阻滯近期引起更大關(guān)注[3]，本組病例目前尚無完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，有16例（13.4%）出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，原因可能是：第一，改良的輸送系統(tǒng)裝置短小(長(zhǎng)度僅20～30 cm)，易于操控，且走行距離短，對(duì)VSD邊緣或相鄰組織的損傷小。第二，避免使用腰部直徑過大的封堵器，使用型號(hào)過大的封堵器目前被認(rèn)為是導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的主要因素之一。在TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)易于重復(fù)操作，我們選用與VSD直徑相同或僅增加1 mm 的封堵器，如果存在殘余分流，然后再更換大的封堵器，這樣就減少了使用過大封堵器的可能性。

圍手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)4例（3.4%）術(shù)后殘余分流者，有2例分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月自愈，4例均為膜周部VSD，可能是封堵器選擇偏小，另外膜部瘤可能有多個(gè)分流口，未能完全封堵。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般直徑小于1.5 mm，分流速度小于2.5 m/s的細(xì)小分流一般可以自行閉合。

手術(shù)成功的另一個(gè)關(guān)鍵因素是術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估和術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，術(shù)中采用TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，要求超聲醫(yī)師具有嫻熟的TEE操作經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確判斷出VSD 的形態(tài)結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系及已合并的主動(dòng)脈瓣脫垂等情況，也要求外科醫(yī)師了解TEE超聲切面圖像，術(shù)中密切配合很重要。隨著三維超聲圖像技術(shù)的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)可能會(huì)更直觀、簡(jiǎn)便。

經(jīng)右腋下途徑微創(chuàng)封堵治療膜周部VSD優(yōu)勢(shì)在于：（1）與傳統(tǒng)經(jīng)皮介入封堵術(shù)相比：僅需TEE，避免X線照射；操作導(dǎo)管距離短，操作簡(jiǎn)潔、靈活；適應(yīng)證更廣，不受股動(dòng)靜脈內(nèi)徑限制；并發(fā)癥少；一旦封堵失敗，能及時(shí)在手術(shù)室快速轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)。（2）與常規(guī)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)相比：無需經(jīng)心室表面穿刺，避免心室肌和冠狀血管損傷；切口更小、更隱蔽、更美觀；術(shù)后滲血少，避免胸骨畸形及胸前疤痕形成；若封堵失敗，可經(jīng)原切口中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)。

經(jīng)右腋下途徑外科微創(chuàng)封堵術(shù)經(jīng)驗(yàn)：（1）需要借助中空探條建立輸送軌道，根據(jù)缺損位置和分流束方向選擇不同角度的中空鞘管。（2）VSD合并膜部瘤形成者，注意確定分流口的數(shù)量、距離、方向等，一般將封堵器放入膜部瘤內(nèi)封堵出口。（3） 封堵器與推送桿脫離前后會(huì)有角度和形狀的微變化。

目前尚不能完全確定該術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌癥，根據(jù)本中心的早期臨床經(jīng)驗(yàn)，該術(shù)式適用于單純的膜周部VSD，年齡≥6個(gè)月，VSD右心室側(cè)出口直徑為2.5～8 mm左右，VSD上緣距主動(dòng)脈瓣≥2 mm；不適用于合并感染性心內(nèi)膜炎者、有明顯主動(dòng)脈瓣反流者、有溶血或血栓性疾病者和有特殊金屬過敏史者，如在術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失?；蛐掳l(fā)明顯瓣膜反流者也要暫停該手術(shù)，轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)右側(cè)腋下途徑微創(chuàng)封堵膜周部VSD是一種安全、有效、可行的新手術(shù)方式，值得臨床推廣。但本組入選的病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間尚短，僅根據(jù)本中心的近期結(jié)果評(píng)價(jià)其優(yōu)勢(shì)，臨床上，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果更為重要，有待于多中心大宗病例數(shù)據(jù)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和觀察。

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（編輯：漆利萍）

臨床研究

收稿日期:（2015-06-30）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0272-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.016

作者簡(jiǎn)介：宋書波 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病臨床研究 Email：songshubo2008@126.com 通訊作者：范太兵 Email：Fantb@zzu.edu.cn

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào):201403195）

目的：總結(jié)應(yīng)用食管超聲引導(dǎo)經(jīng)右側(cè)腋下途徑微創(chuàng)封堵治療膜周部室間隔缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)和近期隨訪結(jié)果。

方法：2014-01至2015-07采用右側(cè)腋下途徑微創(chuàng)封堵術(shù)的膜周部室間隔缺損患者共122例，男54例，女68例，年齡0.5～9.7（2.7±2.2）歲，體重6.1～38.0（13.9±6.0）kg，缺損大小2.5～7.0（3.8±0.8）mm，患者取左側(cè)臥位，沿右腋中線在第3至第4肋骨之間做約2～3 cm的切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，于右心房表面縫荷包，穿刺，在食管超聲引導(dǎo)下，插入中空探條，經(jīng)三尖瓣入右心室，再將探條對(duì)準(zhǔn)或穿過室間隔缺損入左心室，沿探條送入導(dǎo)絲，再送入輸送鞘管建立輸送軌道，常規(guī)釋放封堵器。術(shù)后定期隨訪，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電圖和X線胸片。

結(jié)果：122例患者中119例封堵成功（97.5%）；封堵失敗的3例（2.4%）術(shù)中直接經(jīng)原切口中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)。封堵器大小為4～10（4.9±1.1）mm，均為對(duì)稱傘。圍手術(shù)期間:12例（10.1%）發(fā)生新的微量至輕度三尖瓣反流，16例（13.4%）術(shù)后發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，4例（3.4%）術(shù)后發(fā)生殘余漏，其中2例分別于術(shù)后隨訪1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)自行閉合。定期隨訪1.0～19.8（8.3±5.0）個(gè)月中無完全性房室傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)主動(dòng)脈瓣反流及封堵器脫落。

結(jié)論：食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)腋下途徑微創(chuàng)封堵膜周部室間隔缺損，是一種安全、有效、可行和更美觀的治療方法，但長(zhǎng)期結(jié)果需要進(jìn)一步觀察。