胎兒前腦無(wú)裂畸形的超聲圖像特征

王　銘　栗河舟

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科　鄭州　450052

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·論著·

胎兒前腦無(wú)裂畸形的超聲圖像特征

王銘栗河舟

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科鄭州450052

【摘要】目的探討產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒前腦無(wú)裂畸形(holoprosencephaly，HPE)的診斷價(jià)值。方法收集我院診斷胎兒前腦無(wú)裂畸形的超聲圖像并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果36例HPE胎兒中，葉狀型8例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為透明隔腔消失，側(cè)腦室前角融；半葉型6例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為單一腦室，丘腦發(fā)生部分融合，部分腦中線消失；無(wú)葉型22例，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為單一腦室，丘腦相互融合，腦中線結(jié)構(gòu)消失。36例HPE胎兒中合并單發(fā)或者多發(fā)畸形30例，其中24例顏面部畸形，9例心臟畸形，7例肢體異常，5例單臍動(dòng)脈，5例腎臟異常，4例羊水過(guò)多，3例羊水過(guò)少，3例全身水腫，3例胃泡顯示不清，2例脊柱裂，2例臍帶囊腫。36例中12例行染色體核型分析檢查，檢查結(jié)果為13-三體3例，18-三體2例，染色體部分缺失1例，其余6例染色體核型正常。結(jié)論產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒前腦無(wú)裂畸形具有較高的診斷價(jià)值，能夠降低有嚴(yán)重缺陷的患兒的出生率，具有重要的臨床診斷意義。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前超聲檢查；前腦無(wú)裂畸形；缺陷胎兒

【Key word】Prenatal ultrasonography; Holoprosencephaly; Defective fetus

前腦無(wú)裂畸形(holoprosencephaly，HPE)又名全前腦畸形，是一種臨床上比較罕見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約為1/10 000。HPE由前腦分裂出現(xiàn)問(wèn)題所致，主要表現(xiàn)為由前腦分裂不全所致的腦部結(jié)構(gòu)異常以及由此引發(fā)的顏面部畸形[1]。本病預(yù)后較差，臨床上常通過(guò)早期診斷并及時(shí)進(jìn)行人工流產(chǎn)，因此產(chǎn)前超聲診斷對(duì)預(yù)防HPE胎兒出生十分重要[2-3]。本文對(duì)近5 a來(lái)在我院診斷為前腦無(wú)裂畸形胎兒的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)產(chǎn)前超聲在HPE中的診斷價(jià)值。

1資料及方法

1.1一般資料選取2010-05—2015-02本院產(chǎn)前超聲檢出的前腦無(wú)裂畸形胎兒36例，孕婦年齡22～43歲，平均(29.7±7.2)歲。接受超聲檢查的時(shí)間在15.6～35.4孕周，平均(22.8±5.8)周。36例中單胎妊娠35例，雙胎妊娠1例，雙胎中只有一個(gè)胎兒為HPE。

1.2儀器和方法使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson，730、E8型)，頻率2～5 MHz。使用二維凸陣探頭(RAB2-5D)，頻率4～8.5 MHz。取胎兒條件以及胎兒心臟條件，孕婦取仰臥位，將探頭置于孕婦腹壁對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查。檢查過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，則應(yīng)引起注意，著重觀察腦中線、側(cè)腦室、透明隔、脈絡(luò)叢、丘腦、第三腦室、小腦、第四腦室等結(jié)構(gòu)。此外，面部中線結(jié)構(gòu)(如眼、鼻和唇等結(jié)構(gòu))以及腦和面部以外的結(jié)構(gòu)器官也是重點(diǎn)需要觀察的部位。使用三維超聲對(duì)二維超聲檢查結(jié)構(gòu)異常的部位進(jìn)行進(jìn)一步的復(fù)查。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)引產(chǎn)證實(shí)，36例HPE胎兒中35例單胎妊娠，1例雙胎妊娠進(jìn)行探查時(shí)孕周為18+5周，屬于雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，確診為HPE后在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行減胎術(shù)，38孕周后產(chǎn)婦產(chǎn)出一個(gè)活男嬰和一個(gè)機(jī)化兒。產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果：8例(22.2%)葉狀HPE，6例(16.7%)半葉HPE，22例(61.1%)無(wú)葉HPE。其中最早于15+6孕周檢出1例HPE，最晚于35+4孕周檢出1例HPE。

本研究中22例無(wú)葉型HPE的產(chǎn)前超聲圖像主要特點(diǎn)為：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)混亂，顱腦前部可見(jiàn)一較大的原始腦室，新月?tīng)?，兩?cè)丘腦發(fā)育不良且互相融合，透明隔腔、第三腦室、胼胝體和腦中線等結(jié)構(gòu)不可見(jiàn)(圖1)。6例半葉型HPE產(chǎn)前超聲圖像的主要特點(diǎn)為：顱內(nèi)部結(jié)構(gòu)混亂，原始腦室單一且在后角才表現(xiàn)出分裂的跡象，丘腦部分融合，無(wú)法觀測(cè)到完整的腦中線、透明隔腔以及胼胝體(圖2)。8例葉狀型HPE產(chǎn)前超聲圖像的主要特點(diǎn)為：顱內(nèi)各種結(jié)構(gòu)層次清晰分明，能夠觀察到腦中線和完整的丘腦，兩側(cè)側(cè)腦室的后角對(duì)稱(chēng)前角融合，透明隔腔以及胼胝體不可見(jiàn)(圖3)。

經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷，36例HPE胎兒中只有6例單發(fā)顱腦畸形，其余30例均至少伴隨發(fā)生1種其他部位的畸形(表1)。 顏面部畸形：24例(66.7%)HPE胎兒伴隨發(fā)生顏面部畸形，其中17例(70.8%)無(wú)葉HPE，4例(16.7%)半葉HPE，3例(12.5%)葉狀HPE。其中13例中央型唇腭裂(圖4)，10例無(wú)鼻，7例眼距過(guò)近，6例喙鼻(圖5)，5例面部扁平或者伴伸舌，5例獨(dú)眼畸形(圖5),3例眼缺如，3例下頜短小，2例鼻骨短小，2例耳異常，1例單一鼻孔(表1)。

心臟畸形：合并心臟畸形9例(25%)，經(jīng)過(guò)仔細(xì)分辨，發(fā)現(xiàn)其中6例(伴永存動(dòng)脈干3例，伴大動(dòng)脈異常1例，伴右位心2例)室間隔缺損，1例左心室發(fā)育不良，3例永存動(dòng)脈干，3例(主動(dòng)脈弓縮窄1例，伴室間隔缺損2例)心內(nèi)膜墊缺損，2例右位心，1例右室雙出口，1例大動(dòng)脈異常。腎臟異常：合并腎臟異常5例(13.9%)，4例腎臟增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其中1例雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎；2例伴右腎雙腎盂和右腎積水。肢體異常：合并肢體異常7例(19.4%)，其中雙手姿勢(shì)異常5例(2例呈垂腕狀，2例重疊指，1例姿勢(shì)固定呈爪形)，2例多指(趾)。HPE合并其他畸形：其中5例單臍動(dòng)脈，4例羊水過(guò)多，3例羊水過(guò)少，3例胃泡顯示不清，3例全身水腫，2例脊柱裂，2例臍帶囊腫(表1和表2)。抽取胎兒臍血/羊水或采集絨毛膜進(jìn)行染色體檢查，檢查發(fā)現(xiàn)，12例胎兒中染色體核型異常者和染色體核型正常者數(shù)量相等，均為6例。其中染色體異常者包括3例13-三體，2例18-三體和1例染色體部分缺失。

表1　36例HPE胎兒畸形類(lèi)型的超聲結(jié)果　(n)

3討論

HPE是臨床上一種罕見(jiàn)且一旦發(fā)生預(yù)后較差的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。前腦是胎兒胚胎時(shí)期距離顏面部最近的腦泡，在脊索前間質(zhì)深入前腦和口腔頂部的誘導(dǎo)下，最終會(huì)發(fā)育成大腦半球和間腦結(jié)構(gòu)。此外，面部中線結(jié)構(gòu)(前額、眶間結(jié)構(gòu)、鼻以及上唇)的發(fā)育和脊索前間質(zhì)組織也有著重要的聯(lián)系[4]。因此，如果脊索前間質(zhì)的發(fā)育過(guò)程受到干擾而導(dǎo)致前腦的分裂出現(xiàn)問(wèn)題，勢(shì)必會(huì)影響腦和面部各器官的發(fā)育。目前，關(guān)于HPE的發(fā)病原因尚不明確，有學(xué)者懷疑其可能與遺傳因素和環(huán)境因素等密切相關(guān)[5-7]。

研究指出[8]，HPE的產(chǎn)前超聲檢出率達(dá)86%，最早可在胎兒9+2孕周經(jīng)陰道產(chǎn)前超聲檢出，胎兒12+2孕周時(shí)可經(jīng)腹部產(chǎn)前超聲檢出[9-10]。本組中HPE最早在胎兒15+6孕周時(shí)檢出。根據(jù)前腦分裂程度的不同，HPE表現(xiàn)為無(wú)葉型、半葉型、葉狀型和端腦融合畸形四種。無(wú)葉型HPE的超聲圖像特點(diǎn)為腦室單一，左右丘腦發(fā)育不良(相互融合)，透明隔腔、大腦鐮、胼胝體等結(jié)構(gòu)消失。由于大腦半球皮質(zhì)的發(fā)育也受到影響，腦室系統(tǒng)部分處于腦組織外而導(dǎo)致背側(cè)囊腫，再加上脊索前中胚葉發(fā)育不良，最終導(dǎo)致面部畸形的發(fā)生。伴隨無(wú)葉型HPE發(fā)生的顏面部畸形也最為嚴(yán)重，往往出現(xiàn)眼距過(guò)窄、獨(dú)眼、喙鼻等畸形，一般在胚胎早期即可被超聲檢出。本研究中的22例無(wú)葉型HPE胎兒中發(fā)生有顏面部畸形17例，其中5例獨(dú)眼畸形，1例單一鼻孔，6例喙鼻(4例伴獨(dú)眼畸形、3例伴眼缺如)僅出現(xiàn)在這種類(lèi)型中。4例無(wú)葉HPE伴隨顏面部畸形在18孕周前即檢出(1例15+6孕周，2例16+2孕周，1例17+2孕周)。半葉型HPE超聲圖像特點(diǎn)為腦室單一且在后角才分裂，丘腦部分發(fā)生融合，只能觀察到部分腦中線，通常出現(xiàn)顏面部畸形。本研究中的6例半葉HPE中，5例出現(xiàn)顏面部畸形(5/6)，主要包括4例中央型唇腭裂并伴鼻缺如(1例還伴有眼距過(guò)近)和1例單純眼距過(guò)近。葉狀型HPE是癥狀最輕的類(lèi)型，超聲圖像特點(diǎn)為透明隔腔消失，側(cè)腦室僅在前角處有融合，大腦半球基本上分開(kāi)(可見(jiàn)部分腦中線)，可能出現(xiàn)體部及后角擴(kuò)張，胼胝體發(fā)育情況各異，一般無(wú)顏面部畸形。由于癥狀較輕，產(chǎn)前超聲診斷不易發(fā)現(xiàn)，易漏診，若超聲未發(fā)現(xiàn)透明隔腔，在排除透明隔腔發(fā)育不良的情況下，應(yīng)考慮本病。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)研究，當(dāng)超聲圖像中顯示第三腦室內(nèi)出現(xiàn)異常的“穹窿樣融合塊”時(shí)，應(yīng)考慮葉狀型HPE[11]。端腦融合畸形HPE超聲圖像特點(diǎn)為大腦半球未分開(kāi)(不可見(jiàn)腦中線)，胼胝體發(fā)育不良。若中孕早期不能探測(cè)到顱內(nèi)雙側(cè)脈絡(luò)叢(即蝴蝶征)，則需懷疑HPE的發(fā)生[12]。

HPE往往會(huì)導(dǎo)致一系列的顏面部畸形，包括獨(dú)眼畸形、眼距過(guò)近、喙鼻、單一鼻孔、正中唇腭裂等。本研究24例出現(xiàn)包含上述一種或上的顏面部畸形。研究表明，前腦病態(tài)發(fā)育的嚴(yán)重程度和面部畸形程度呈正相關(guān)[13]。本研究中較嚴(yán)重的顏面部畸形(如獨(dú)眼畸形、喙鼻等)僅出現(xiàn)在無(wú)葉型HPE中。中央唇腭裂通常出現(xiàn)在無(wú)葉或半葉型HPE中，大多表現(xiàn)為腭裂伴切牙骨、篩骨、鼻中隔等部分缺失。本研究出現(xiàn)中央唇腭裂13例，分別分布在三種類(lèi)型的HPE中(8例無(wú)葉型，4例半葉型，1例葉狀型)。葉狀型HPE癥狀較輕，所以往往其伴隨的面部畸形不嚴(yán)重。本研究中的8例葉狀HPE中只出現(xiàn)1例中央唇腭裂合并外鼻缺如和1例面部扁平。眼畸形是顏面部畸形的常見(jiàn)類(lèi)型，眼距過(guò)近屬于眼畸形中較輕的癥狀，嚴(yán)重者則形成獨(dú)眼畸形，眼眶乃至眼球融合為一個(gè)。本組獨(dú)眼畸形的發(fā)生率為13.9%(5/36)，與文獻(xiàn)報(bào)道的HPE獨(dú)眼畸形發(fā)生率(10%～20%)一致。單一鼻孔畸形、喙鼻畸形、鼻缺如和鼻骨短小是鼻畸形的主要表現(xiàn)。鼻子扁平甚至不發(fā)育導(dǎo)致只有一個(gè)鼻孔只有即為單一鼻孔，若超聲檢出單一鼻孔應(yīng)懷疑HPE；喙鼻畸形多表現(xiàn)為鼻異位，而且通常伴隨發(fā)生嚴(yán)重的獨(dú)眼畸形。本研究中共出現(xiàn)6例喙鼻畸形，全部伴隨不同程度的眼畸形，甚至出現(xiàn)2例眼缺如；4種類(lèi)型的HPE中均出現(xiàn)鼻缺如畸形的胎兒，但其中的2例鼻骨短小并未出現(xiàn)在葉狀型HPE中。進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意觀察胎兒的顱腦結(jié)構(gòu)和顏面部，兩者互為線索，任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常均應(yīng)認(rèn)真檢查各個(gè)器官系統(tǒng)，有助于HPE的檢出，減少漏診誤診。HPE胎兒顱腦和面部結(jié)構(gòu)以外的畸形也應(yīng)該引起注意。據(jù)報(bào)道，HPE胎兒中出現(xiàn)非面部畸形的幾率為67%，且多表現(xiàn)為復(fù)雜型的先天性心臟病，本研究主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜墊和室間隔缺損、大動(dòng)脈異常、左心發(fā)育不良綜合征等。因此，應(yīng)針對(duì)HPE胎兒進(jìn)行心內(nèi)結(jié)構(gòu)的細(xì)致篩查。此外，還有消化系統(tǒng)畸形、泌尿系統(tǒng)畸形、骨骼系統(tǒng)畸形(多為雙手姿勢(shì)異常或多指/趾)以及胎兒其他附屬結(jié)構(gòu)異常等，故HPE胎兒各器官系統(tǒng)都需要認(rèn)真檢查。

基因突變?cè)贖PE的發(fā)生中起著重要的作用[14]。研究顯示，13號(hào)染色體與HPE的發(fā)生有著密切聯(lián)系，且70%的13-三體患兒出現(xiàn)HPE[15]。此外，18-三體和15-三體也會(huì)導(dǎo)致HPE的發(fā)生。本研究中，染色體核型異常者達(dá)到了一半(6/12)，其中有3例13-三體和2例18-三體，染色體結(jié)構(gòu)異常1例。本研究中染色體核型異常的胎兒全部伴隨有顏面部的畸形。

綜上，前腦無(wú)裂畸形屬于胎兒畸形比較嚴(yán)重的情況，出生存活率極低。應(yīng)該向孕婦普及相關(guān)知識(shí)，早發(fā)現(xiàn)早診斷，及時(shí)指導(dǎo)孕婦終止妊娠，以減少缺陷兒的出生。產(chǎn)前超聲檢查作為胎兒HPE檢測(cè)的主要手段，能清晰的顯示四種類(lèi)型HPE的病理改變及并發(fā)畸形，有助于優(yōu)生優(yōu)育和提高圍產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

[1]呂永燕,連娟.胎兒前腦無(wú)裂畸形的產(chǎn)前超聲診斷及分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(7):928-930.

[2]Colet? E,Siminel M,Gheonea M.Holoprosencephaly sequence[J].Rom J Morphol Embryol,2011,52(2):725-728.

[3]玄英華,王莉,馬玉慶,等.早孕期胎兒規(guī)范化超聲檢查的意義[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,7(11):935-940.

[4]Ritivoiu M,Brezan F,Codreanu I,et al.Ultrasound diagnosis in two cases of severe craniofacial anomalies[J].Med Ultrason,2013,15(4):330-332.

[5]Cohen LE.GLI2 mutations as a cause of hypopituitarism[J].Pediatric Endocrinol Rev,2012,9(4):706-709.

[6]梁麗華,周志懷,孫聰欣,等.三維超聲診斷胎兒無(wú)葉全前腦伴顏面部及心臟多發(fā)畸形表現(xiàn)1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(12):1 109.

[7]Ritivoiu M,Brezan F,Codreanu I,et al.Ultrasound diagnosis in two cases of severe craniofacial anomalies[J].Med Ultrason,2013,15(4):330-332.

[8]Wenghoefer M,Ettema AM,Sina F,et al.Prenatal ultrasound diagnosis in 51 cases of holoprosencephaly:craniofacial anatomy,associated malformations,and genetics[J].Cleft Palate-Craniofac J,2010,47(1):15-21.

[9]殷林亮,鄧學(xué)東,梁泓,等.胎兒透明隔腔缺如的產(chǎn)前超聲診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(10):37-43.

[10]Salama GS,Kaabneh MA,Al-Raqad MK,et al. Cyclopia:A Rare Condition with Unusual Presentation-A Case Report[J].Clin Med Insights Pediatr,2015,9:19.

[11]Li W,Yu Y,Li S,et al.An approach to screen fetal agenesis of the corpus callosum at 11-13 (+6) weeks[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2014,34(8):1 092-1 097.

[12]黃瑛,孫小平,孟紅哲,等.產(chǎn)前超聲診斷前腦無(wú)裂畸形1例[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(6):425.

[13]Petryk A,Graf D,Marcucio R.Holoprosencephaly:signaling interactions between the brain and the face,the environment and the genes,and the phenotypic variability in animal models and humans[J].Wiley Interdiscip Rev Dev Biol,2015,4(1):17-32.

[14]黎文雅,余艷紅,李勝利,等.早孕期胎兒胼胝體發(fā)育不良高危人群的產(chǎn)前超聲診斷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(8):1 092-1 097.

(收稿2015-08-04)

The features of ultrasonic imaging in fetal holoprosencephaly

WangMing,LiHezhou

DepartmentofUltrasound,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

【Abstract】Objective To investigate diagnostic value of prenatal ultrasound examination in fetal holoprosencephaly (HPE). Methods We collected ultrasonic imaging data from fetal HPE in our hospital to conduct relative analysis. Results Of the 36 fetuses with HPE, there were 8 cases diagnosed as lobar-type HPE that the cavity of septum pellucidum disappeared and the anterior horn of lateral ventricle fused shown by ultrasonic imaging, 6 cases as semilobar-type HPE identified with the sign of single ventricle, fusion of partial thalamus and vanishing of sectional brain midline, and 22 cases as alobar-type HPE that only one ventricle existed, thalamus completely fused and the brain midline drastically disappeared. 30 cases concomitant with single or multiple malformations revealed by the imaging data of 36 fetuses, 24 cases were accompanied with facial dysmorphisms, 9 with cardiovascular malformations, 7 with limbs abnormality, 5 with single umbilical artery, 5 with kidney malformations, 4 with polyhydramnios, 3 with oligohydramnios, 3 with subcutaneous edema, 3 with absence of stomach, 2 with spina bifida, 2 with umbilical cord cyst. Additional, the results of karyotype analysis in 12 cases showed that 3 cases were 13-trisomy, 2 cases 18-trisomy, 1 partial deletion of chromosome and 6 normal.Conclusion Prenatal ultrasound exerts significant clinical effect on HPE resulting from its higher diagnostic value and effective reduction of the birth rate of defective fetus.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.53

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0001-03

基金項(xiàng)目：河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目資助計(jì)劃(編號(hào)：14A320025)