曾永吉

重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院　重慶　401121

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膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)與關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛關(guān)系的解剖研究

曾永吉

重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重慶401121

【摘要】目的探討膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)變化，并分析其與關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的相關(guān)性。方法選取4具成年防腐尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對象，并經(jīng)磁共振掃描，明確其各個神經(jīng)支和皮神經(jīng)走行的相關(guān)關(guān)系，更好觀察立體狀況。結(jié)果膝關(guān)節(jié)周圍顯示4支皮神經(jīng)，即股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支、股中間皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的主支。且神經(jīng)位置淺表，直徑細(xì)小，局部觀察困難。經(jīng)磁共振三維重建能夠清晰觀察神經(jīng)的走行，便于臨床觀察。結(jié)論臨床通過對膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)解剖觀察，可以更好明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的疼痛神經(jīng)，為臨床指導(dǎo)實施關(guān)節(jié)置換術(shù)以減輕患者疼痛提供可靠的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)；皮神經(jīng)；疼痛；解剖

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科常見手術(shù)方式，臨床應(yīng)用前景也較廣泛，具有較好的效果。而術(shù)后疼痛是其常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高[1-2]。主要是由于手術(shù)操作過程中對疼痛神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后皮神經(jīng)形成神經(jīng)瘤，引發(fā)疼痛[3]。臨床膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因較多，且受到各方面影響，如何更好的控制或者緩解患者術(shù)后疼痛在臨床具有重要臨床意義。手術(shù)治療中的去神經(jīng)化可有效治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，國內(nèi)對這一研究相對較少。本研究觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)解剖，旨在為膝關(guān)節(jié)疼痛后的治療提供臨床依據(jù)，具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取4具成年防腐的尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對象，成年防腐的尸體共8個下肢，成年新鮮的尸體共4個下肢，均由解剖教研室所提供。

1.2方法

1.2.1神經(jīng)解剖方法：選取顯微外科器械，并在顯微鏡下6倍觀察，采取正位固定，取髕骨正中位，需要去除皮膚，并詳細(xì)去除其皮下脂肪組織，全面探查神經(jīng)分支和支走形態(tài)。探查兩側(cè)和腘窩的神經(jīng)分支，并依次分離其股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)以及股中間皮神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)等，詳細(xì)探查各個神經(jīng)支的走行和周圍組織所對應(yīng)關(guān)系。

1.2.2磁共振掃描方法：選取西門子Trio Tim 3.0磁共振掃描儀，TR：10 790.0，SP：R 24.7，TE：74.0，F(xiàn)OV：180.0×180.0，矩陣307×384。選擇直徑1.0 mm的神經(jīng)分支置入空心塑料軟管中，并注入水代替皮神經(jīng)顯影，密封處理，嚴(yán)格按神經(jīng)走行進(jìn)行固定處理。然后，進(jìn)行磁共振掃描，包括薄層掃描和三維重建。最后，將采集的圖像進(jìn)行三維重建，并采取偽彩優(yōu)化圖像。

2結(jié)果

2.1尸解剖周圍皮神經(jīng)觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要顯示為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終端與分支，走行縫匠肌標(biāo)準(zhǔn)和縫匠肌深部(見圖1)。在縫匠肌中下1/3位置淺出，并在股骨內(nèi)上踝位置分為兩個支行向髕下繞行，且緊貼其髕骨下極，加入髕下的神經(jīng)叢，在髕骨中外2/3位置終止。此次的標(biāo)本顯示，2例股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支且由髕骨下極后，并折返髕骨外側(cè)，在平股骨外上踝平面終止(見圖2)。

隱神經(jīng)走行收肌管內(nèi)部，且分為髕下支與主支，主支在其股骨內(nèi)上踝下4.0 cm位置穿出，且伴有大隱靜脈繼續(xù)向遠(yuǎn)端走行，支配足內(nèi)側(cè)的淺感覺。部分顯示分支，且向下走行，支配髕骨下區(qū)域皮膚(見圖1)。髕下支在股骨內(nèi)上踝3.0 cm或平股骨內(nèi)踝穿出，且向下走行，并出現(xiàn)2支或者多個分支，支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和髕骨下極部分外側(cè)皮膚的淺感覺(見圖2)。隱神經(jīng)髕下肢在距離股骨內(nèi)上踝的6.0 cm位置穿出縫匠肌并向下走行，支配小腿外側(cè)的皮膚(見圖3)。

股中間皮神經(jīng)分內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，且在股骨中上的1/3位置，其內(nèi)側(cè)支穿出其闊筋膜，在其外側(cè)支常常先穿出縫匠肌后穿出闊筋膜到淺筋膜位置。然后，繼續(xù)向下走行，且達(dá)到髕骨的表面位置，且支配髕骨表面的皮膚感覺。部分股中間皮神經(jīng)穿出縫匠肌后在距離髕骨上的3.0～5.0 cm位置終止。

膝關(guān)節(jié)后方其坐骨神經(jīng)主要定位在脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)的交叉位置，并且由脛神經(jīng)引發(fā)分支，并且向下走行，穿入到膝關(guān)節(jié)囊，支配其膝關(guān)節(jié)外側(cè)的支持帶。且在此分支下的6.0 cm位置引發(fā)另一分支，且向下走行，穿入其膝關(guān)節(jié)囊，并且支配膝內(nèi)側(cè)的支持帶(見圖4)。

2.2三維重建觀察通過磁共振掃描與三維重建觀察，磁共振可以清晰觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的走行，更清晰觀察各個分支與膝關(guān)節(jié)周圍骨性標(biāo)志。見圖5。

圖5　A為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；B為隱神經(jīng)的髕下支；

3討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中常見的手術(shù)方式，臨床具有較高的應(yīng)用價值，術(shù)后肢體疼痛是常見的并發(fā)癥，臨床常采取外科手術(shù)治療頑固性疼痛。臨床常采用膝關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù)入路，從而減少對周圍神經(jīng)的損傷，但這種操作很容易引起對膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)瘤或者遠(yuǎn)端神經(jīng)營養(yǎng)不良而引起膝關(guān)節(jié)的周圍疼痛[4-5]。臨床研究顯示[6-7]，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)損傷是避免不了的，且如何更好、更快地完成手術(shù)成為醫(yī)師們關(guān)注的重點。臨床采取皮神經(jīng)切斷很容易引起疼痛。臨床研究顯示，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施去神經(jīng)化治療，其術(shù)后疼痛程度較手術(shù)前有明顯的降低，且膝關(guān)節(jié)的活動度也較治療前有明顯的提高，并提高其臨床療效。因此有學(xué)者提出，了解患者膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的變化，可以更好地實施手術(shù)，并減輕術(shù)后疼痛。臨床研究顯示[8-9]，膝關(guān)節(jié)手術(shù)的疼痛原因也較多，無論何種原因采取神經(jīng)化治療均可緩解患者的疼痛。因此，加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的觀察，弄清其神經(jīng)的走向，更好地指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減輕疼痛。

本研究顯示，對膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)進(jìn)行解剖觀察，并詳細(xì)分析周圍皮神經(jīng)的分布狀況，明確不同神經(jīng)的走行狀況，更便于以后手術(shù)的實施。解剖顯示，膝關(guān)節(jié)周圍顯示4個支皮神經(jīng)，主要為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支、股中間皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的主支。傳統(tǒng)解剖觀察顯示其神經(jīng)位置淺表，直徑細(xì)小，局部觀察也比較困難。臨床采取核磁共振對相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行三維重建，從而更清晰地觀察膝關(guān)節(jié)周圍的各個神經(jīng)分支分布狀況，且全面明確病變的神經(jīng)分支，從而更好地進(jìn)行手術(shù)。相關(guān)研究[10]也顯示，膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)與疼痛控制的區(qū)域有緊密聯(lián)系，進(jìn)一步說明臨床中加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的解剖觀察，可以明確神經(jīng)的走行，臨床實施關(guān)節(jié)置換術(shù)時更好的控制，避免損傷，減輕術(shù)后疼痛[11]。

綜上所述，加強(qiáng)對膝關(guān)節(jié)的周圍皮神經(jīng)解剖觀察，可以更好地明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的疼痛神經(jīng)。同時，為臨床指導(dǎo)患者實施關(guān)節(jié)置換術(shù)而減輕疼痛提供可靠的參考依據(jù)。

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(收稿2015-04-12)

【中圖分類號】R687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0040-03