謝少玲，錢蕓娟，余 楓，胡文學(xué)，劉 偉，吳燕華，方曉武，郝文科*

（1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515000；2廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣州 510080）

近年來(lái)，隨著侵入性操作的增多、廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用以及老年患者比例的升高，真菌感染的問(wèn)題日益突出[1]。真菌性尿路感染是最常見的真菌性院內(nèi)感染[2]。真菌性尿路感染引起的血性感染的發(fā)生率約為2.4%～4.3%，且病死率極高[2,3]。Jain等[3]研究顯示，老年患者占院內(nèi)真菌性尿路感染（nosocomial fungal urinary tract infection，NFUTI）患者的34.2%，是最常見的NFUTI人群。而目前關(guān)于老年患者NFUTI的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)的研究極少，因此本研究對(duì)我院老年病房診斷NFUTI和非NFUTI的病例進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2009年1月至2014年12月期間在廣東省人民醫(yī)院老年病房診斷為院內(nèi)尿路感染（nosocomial urinary tract infection，NUTI）的患者共計(jì)1122例，年齡（84.2±6.8）歲；其中男性733例，女性389例。按是否為真菌感染分為NFUTI組（221例）和非NFUTI組（901例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲；按照2008年美國(guó)疾病控制中心院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為NUTI[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≤48h；臨床數(shù)據(jù)缺失。

1.2 方法

本研究回顧性分析NUTI患者的臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、科室[重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）及非ICU]、基礎(chǔ)疾病、感染前留置尿管、感染前使用抗生素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中段尿培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及預(yù)后（感染后28d內(nèi)患者死亡從非ICU轉(zhuǎn)入ICU）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

NFUTI組的ICU患者數(shù)、感染前使用抗生素患者數(shù)、感染前留置尿管患者數(shù)、血紅蛋白水平及白蛋白水平與非NFUTI組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者的其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05；表1）。

2.2 多因素回歸分析

對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素分析顯示，ICU患者、感染前使用抗生素及較低的白蛋白水平是NFUTI的危險(xiǎn)因素（均P＜0.001；表2）。

2.3 NFUTI的病原菌分布及耐藥率

NFUTI中，常見的真菌依次是白色念珠菌（109例，49.3%）、光滑球擬酵母菌（44例，19.9%）、熱帶念珠菌（34例，15.4%）、近平滑念珠菌（15例，6.8%）及無(wú)名假絲酵母菌（7例，3.2%）。各種病原菌對(duì)抗生素的耐藥性見表3。

在1122例NUTI患者中，ICU患者有219例。ICU患者中真菌感染79例，占ICU總例數(shù)的36.1%，而非白色念珠菌感染48例，占ICU真菌感染總例數(shù)的60.8%。普通病房患者（即非ICU患者）903例，其中真菌感染患者142例，占非ICU病房總例數(shù)的15.7%；而非白色念珠菌感染患者64例，占非ICU病房真菌感染總例數(shù)的45.1%。ICU患者真菌感染率與非ICU組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；非白色念珠菌感染比例，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.025）。

2.4 NFUTI的預(yù)后

903例普通病房NUTI患者中， NFUTI組142例，非NFUTI組761例。感染后28d內(nèi)，普通病房轉(zhuǎn)入ICU者54例，其中NFUTI組15例（15/142，10.6%），非NFUTI組39例（39/761，5.1%），兩組ICU轉(zhuǎn)入率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.295，P＝0.012）。在1122例NUTI患者中，感染后28d內(nèi)死亡者有93例，NFUTI組死亡35例（35/221，15.8%），非NFUTI組死亡58例（58/901，6.4%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.628，P＜0.001）。

3 討 論

老年NFUTI延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增高死亡率。因此，研究老年病房NFUTI的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特點(diǎn)有著重要的意義。

Nayman等[5]研究認(rèn)為，相比于細(xì)菌性尿路感染，真菌性尿路感染患者感染前留置尿管及感染前使用抗生素的比例較高及入住ICU時(shí)間較長(zhǎng)（均P＜0.05）。國(guó)內(nèi)外的研究[6,7]發(fā)現(xiàn)，ICU患者相對(duì)于非ICU患者更易出現(xiàn)NFUTI，同時(shí)在ICU中，97.1%的NFUTI患者在未見藥敏報(bào)告前使用過(guò)抗生素，大部分患者接受頭孢唑林或美羅培南抗感染治療。此外Guler等[8]及Lundstrom等[9]研究也提示，感染前使用抗生素與發(fā)生NFUTI關(guān)系密切。本研究顯示感染科室在ICU、感染前留置尿管、感染前使用抗生素、較低的血紅蛋白水平及較低的白蛋白水平均與老年病房NFUTI發(fā)生率增高有關(guān)。但經(jīng)多因素分析后發(fā)現(xiàn)，僅ICU患者、感染前使用抗生素及較低的白蛋白水平是老年病房NFUTI的危險(xiǎn)因素。既往的研究認(rèn)為留置尿管是NFUTI的危險(xiǎn)因素[1]，而本研究在多因素分析中并未發(fā)現(xiàn)NFUTI組與非NFUTI組在這點(diǎn)有顯著性差異。推測(cè)可能的原因是留置尿管者的尿液能及時(shí)得到排泄導(dǎo)致尿液潴留在膀胱的時(shí)間較短，同時(shí)留置尿管的患者多數(shù)會(huì)更注重會(huì)陰抹洗消毒，這都可減少NFUTI的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外的研究暫無(wú)發(fā)現(xiàn)對(duì)老年病房NFUTI患者白蛋白水平的分析；而本研究發(fā)現(xiàn)較低的白蛋白水平是老年病房NFUTI的危險(xiǎn)因素。這可能由于白蛋白水平反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平，較低白蛋白水平提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，機(jī)體免疫力減退，導(dǎo)致NFUTI的發(fā)生率明顯升高。因此，針對(duì)老年病房患者，更加重視ICU患者的管理力度、合理使用抗生素及改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)于有效地減少NFUTI的發(fā)生是必要的。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 老年病房NFUTI患者的多因素分析Table 2 Multivariate analysis in geriatric patients with NFUTI

表3 老年病房院內(nèi)尿路感染中常見真菌的耐藥情況Table 3 The resistance of commonly-encountered fungi in geriatric patients with NUTI

近年來(lái)Nayman等[5]研究提示，糖尿病與念珠菌導(dǎo)致尿路感染無(wú)關(guān)聯(lián)。本次研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病在兩組患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以往的報(bào)道[10,11]提示，糖尿病在生物學(xué)意義上可能對(duì)真菌感染存在影響。但由于本研究對(duì)象是老年人群，大部分老年糖尿病患者血糖控制較佳，兩組間糖化血紅蛋白水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是導(dǎo)致兩組的糖尿病患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

本研究也發(fā)現(xiàn)ICU的NFUTI的比例明顯高于非ICU的比例（P＜0.001）；這可能與老年ICU患者長(zhǎng)期入住ICU、頻繁使用廣譜抗生素及合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，NFUTI組的死亡率及感染后28d內(nèi)普通病房患者從非ICU轉(zhuǎn)入ICU的比例明顯高于非NFUTI組?？梢?，相比于非真菌感染，老年病房NFUTI的預(yù)后較差。因此老年病房中，尤其是ICU中，NFUTI的預(yù)防及合理治療是極其重要的。

NFUTI的真菌菌群分布及藥敏結(jié)果是最為關(guān)注的臨床問(wèn)題之一。國(guó)外的研究[12]表明NFUTI分離出的真菌最常見的是白色念珠菌（53.3%）。而近年國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道[13]提示，普通人群NFUTI患者中，白色念珠菌僅占35.1%，非白色念珠菌的比例已高達(dá)64.9%。本研究發(fā)現(xiàn)老年病房NFUTI仍以白色念珠菌為首要的病原菌，占49.3%，其次是光滑球擬酵母菌（19.9%）、熱帶念珠菌（15.4%）及近平滑念珠菌（6.8%）。非白色念珠菌感染的比例也呈上升趨勢(shì)。推測(cè)這可能與近年臨床常使用氟康唑與抗生素合并用以治療其他臟器感染、而導(dǎo)致對(duì)其相對(duì)不敏感的非白色念珠菌的感染占比升高有關(guān)。國(guó)外的研究[14]也得出類似的結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示白色念珠菌及近平滑念珠菌對(duì)吡咯類抗真菌藥物的敏感率較高，基本＞90%，因此這類藥物可作為白色念珠菌及近平滑念珠菌的一線用藥。但本研究發(fā)現(xiàn)光滑球擬酵母菌對(duì)吡咯類抗真菌藥物的耐藥率均＞25.6%，特別對(duì)酮康唑及氟康唑的耐藥率約70%，而其對(duì)5?氟胞嘧啶、兩性霉素B耐藥率極低，均＜2.3%。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者孫偉等[15]研究結(jié)果基本一致。因此光滑球擬酵母菌導(dǎo)致的NFUTI不建議使用吡咯類抗真菌藥物，而推薦應(yīng)用5?氟胞嘧啶或兩性霉素B。但臨床醫(yī)師在使用5?氟胞嘧啶或兩性霉素B時(shí)要綜合評(píng)估患者的病情及抗真菌藥物的不良反應(yīng)并做出合適的選擇。此外，本研究顯示熱帶念珠菌對(duì)酮康唑及氟康唑的耐藥率分別為17.6%及14.7%，也處于一個(gè)相對(duì)較高的耐藥水平。臨床醫(yī)師在治療熱帶念珠菌導(dǎo)致的NFUTI時(shí)應(yīng)參考藥敏結(jié)果選擇藥物，應(yīng)用酮康唑及氟康唑治療效果不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)更換藥物。

老年病房的患者存在發(fā)生NFUTI的多種危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師要綜合評(píng)估NFUTI患者的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)ICU患者的院內(nèi)感染預(yù)防措施、合理使用抗生素的管理及加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于預(yù)防NFUTI的發(fā)生以及改善NFUTI患者的預(yù)后。

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