焦松　姚聲濤　李剛　韓沖　夏湘平　曾尤超　肖華　唐鈞　劉銳

【摘要】 目的 探討超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 61例高血壓腦出血患者 ， 根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為實(shí)驗(yàn)組（31例， 發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）和對照組（30例， 發(fā)病后7～72 h進(jìn)行手術(shù)）， 兩組均給予小骨窗手術(shù)治療。比較兩組近期療效及日常生活能力改善情況。結(jié)果 手術(shù)治療后1個(gè)月， 實(shí)驗(yàn)組格拉斯哥昏迷評分（GCS）及優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）；手術(shù)治療后6個(gè)月， 實(shí)驗(yàn)組日常生活能力量表（ADL）分級Ⅰ～Ⅱ級比例顯著高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情后行超早期手術(shù)治療高血壓腦出血療效顯著優(yōu)于早期手術(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 患者恢復(fù)良好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超早期；小骨窗手術(shù)；高血壓；腦出血；格拉斯哥昏迷評分；日常生活能力量表

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 61 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different operation time into experimental group （31 cases， receiving operation within 6 h after disease attack） and control group （30 cases， receiving operation in 7～72 h after disease attack）. Both groups received small bone window operation. Short-term curative effect and improvement of activities of daily living were compared. Results After 1 month of operation， the experimental group had obviously higher Glasgow coma scale （GCS） and good rate than the control group （P<0.05）. After 6 months of operation， the experimental group had much higher proportion of grade Ⅰ～Ⅱ in activities of daily living scale （ADL） than the control group （P<0.05）. The experimentl group also had obviously lower incidence of complications than the control group （P<0.05）. Conclusion Implement of ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage after accurate evaluation of patient condition can provide remarkably better curative effect than early operation. This method shows low incidence of complications and good rehabilitation in patients. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Ultra-early； Small bone window； Hypertension； Cerebral hemorrhage； Glasgow coma scale； Activities of daily living scale

高血壓腦出血是指非外傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血， 該病起病急， 病情進(jìn)展快， 死亡率高[1]， 為高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 臨床以突發(fā)的頭痛、眩暈、肢體偏癱、失語、意識障礙為主要表現(xiàn)[2]。目前， 臨床多數(shù)學(xué)者主張采用外科手術(shù)治療， 手術(shù)目的為盡可能清除血腫， 減少血腫對正常腦組織的損害及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 但對于手術(shù)治療方案及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇， 尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[3， 4]。本研究對本院2012年收治的61例高血壓腦出血患者， 分別行超早期手術(shù)及延遲手術(shù)治療， 取得一定療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1～12月收治的61例高血壓腦出血患者， 入院時(shí)均伴血壓明顯升高， 既往有高血壓病史， 主要臨床表現(xiàn)為失語、嘔吐、頭痛、偏癱等， 有不同程度的意識障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲， CT或MRI證實(shí)為腦出血， 半球出血量>30 ml， 丘腦/小腦出血量>10 ml， 入院時(shí)合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙， 患者及家屬知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤或血管畸形所致出血， 外傷導(dǎo)致的出血， 發(fā)病時(shí)間>72 h， 合并凝血功能障礙， 腦干出血及功能紊亂。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查CT及MRI提示為基底節(jié)、腦葉出血。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間不同分為實(shí)驗(yàn)組（31例）和對照組（30例）。實(shí)驗(yàn)組中男18例， 女13例；年齡40～80歲， 平均年齡（65.2±8.4）歲；基底節(jié)出血16例， 腦葉出血15例；入院時(shí)GCS評分（12.3±1.6）分；平均出血量（56.1±5.1）ml。對照組中男18例， 女12例；年齡41～80歲， 平均年齡（65.3±8.5）歲；基底節(jié)出血16例， 腦葉出血14例；入院時(shí)GCS評分（12.1±1.4）分；平均出血量（55.8±5.2）ml。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均采用小骨窗手術(shù)治療。①麻醉。兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉， 護(hù)理人員指導(dǎo)患者擺放仰臥體位， 病變側(cè)肩部墊高。②切口。根據(jù)顱腦CT定位作長6 cm的馬蹄形切口， 有瞳孔散大的腦疝患者作大骨瓣切口。③清除血腫。顯微鏡直視下吸除血腫， 清除過程中注意止血。血腫清除后， 以0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔至沖洗液清亮。最后于創(chuàng)面覆蓋止血紗布， 采用人工補(bǔ)片減張縫合硬膜。④術(shù)后處理。術(shù)后給予改善腦細(xì)胞代謝藥物治療， 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療， 維持水電解質(zhì)平衡， 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物、抗生素防止感染。給予降血壓治療使血壓維持在140～180/80～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用GCS評價(jià)術(shù)后1個(gè)月的近期療效[5]。優(yōu)：術(shù)后日常生活恢復(fù)正常， 無病殘， 僅有輕度神經(jīng)功能障礙；良：術(shù)后有中度病殘， 日常生活可自理， 有中度神經(jīng)功能障礙；中：術(shù)后重度病殘， 意識清楚， 生活無法自理， 神經(jīng)功能障礙為中重度；差：術(shù)后為植物生存狀態(tài)。

采用ADL評分評價(jià)日常生活能力改善情況[6]。Ⅰ級：日常生活基本正常， 未見明顯癥狀及體征；Ⅱ級：部分功能缺損， 日常生活可自理；Ⅲ級：部分日常生活需他人幫助完成， 無法完全自理；Ⅳ級：意識清楚， 日常生活完全不能自理；Ⅴ級：植物生存。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后1個(gè)月， 實(shí)驗(yàn)組GCS評分為（14.6±1.8）分， 高于對照組的（12.4±1.6）分（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為67.7%， 高于對照組的30.0%（P<0.05）。見表1。

2. 2 治療后6個(gè)月， 實(shí)驗(yàn)組ADL分級Ⅰ～Ⅱ級比例高于對照組（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療后， 對照組出現(xiàn)再次出血2例， 消化道出血7例， 肺部感染9例， 急性腎功能衰竭6例。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)再次出血1例， 肺部感染4例， 消化道出血3例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血為中老年人常見的腦血管疾病， 死亡率居腦血管疾病的首位[7]。高血壓腦出血時(shí)， 血腫壓迫周圍腦組織繼發(fā)神經(jīng)功能損害， 釋放各種細(xì)胞因子， 進(jìn)一步加重炎癥、神經(jīng)功能障礙[8]。近年來隨著外科治療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 高血壓腦出血從傳統(tǒng)的骨瓣開顱清除血腫發(fā)展至目前的小骨窗清除血腫、立體定向血腫吸取、尿激酶置管引流治療等[9]。高血壓腦出血的治療關(guān)鍵在于盡早清除腦內(nèi)血腫， 防止血腫擴(kuò)大， 避免神經(jīng)功能再度受損。

部分學(xué)者主張行超早期手術(shù)治療腦出血， 超早期行手術(shù)治療， 可盡快清除血腫， 防止活動(dòng)性出血擴(kuò)大， 同時(shí)輔以降低顱內(nèi)壓、解除腦組織壓迫等治療， 可顯著減輕繼發(fā)性神經(jīng)功能損害[10]。但部分學(xué)者認(rèn)為， 在發(fā)病7 h內(nèi)即行手術(shù)治療， 易使短期內(nèi)發(fā)生再出血的幾率顯著增高， 建議在腦出血后7～24 h行手術(shù)治療[11]。蘇斌[12]比較了超早期與早期手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果， 結(jié)果顯示， 超早期手術(shù)死亡率為11.5%， 顯著低于早期手術(shù)的死亡率32.2%。超早期手術(shù)患者ADL評分Ⅰ級比例高于早期手術(shù)組。但在中年組患者中， 超早期與早期手術(shù)預(yù)后無明顯差別。本組研究結(jié)果顯示， 超早期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低， GCS評分及優(yōu)良率顯著高于早期手術(shù)組， ADL評分顯著優(yōu)于早期手術(shù)組。提示超早期組手術(shù)效果更佳， 術(shù)后并發(fā)癥更少。分析原因可能為：①高血壓腦出血后， 患者血腫組織可直接作用于腦組織（壓迫腦組織， 使腦細(xì)胞死亡等）， 使腦組織局部受損， 出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。且隨著出血時(shí)間的延長， 血腫周圍組織發(fā)生水腫、缺血， 可破壞血腦屏障， 導(dǎo)致血管源性水腫， 血腫內(nèi)血漿成分釋放刺激周圍腦組織， 最終發(fā)生細(xì)胞毒性水腫等繼發(fā)性損害。②超早期手術(shù)的患者腦水腫癥狀較輕， 腦壓不會(huì)太高， 便于手術(shù)操作。③高血壓腦出血顱內(nèi)血腫形成時(shí)間為20～30 min， 患者在1～2 h內(nèi)達(dá)出血高峰， 3～6 h內(nèi)高血壓腦出血血腫周圍出現(xiàn)水腫， 6 h后部分腦組織出現(xiàn)壞死并逐漸加重。有研究顯示， 減輕繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞損害的最佳時(shí)間為血腫形成的6 h內(nèi)， 可為患者神經(jīng)功能的后期恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件[13]。④本組根據(jù)患者出血部位、出血量， 發(fā)病后短期內(nèi)患者意識障礙情況， 神經(jīng)功能損傷情況等， 選擇超早期進(jìn)行手術(shù)治療， 最大限度減少血腫周圍組織的繼發(fā)損傷， 利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述， 術(shù)前準(zhǔn)確評估患者病情后行超早期手術(shù)治療療效顯著優(yōu)于早期手術(shù)治療， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 患者恢復(fù)良好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 褚光.超早期與早期小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床比較. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（5）：735-738.

[2] 何玉峰， 包金鎖， 孫志剛.超早期與早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效對比研究.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)， 2012， 27（4）：473-475.

[3] 趙禮彬， 曾琴.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療與高血壓腦出血患者術(shù)后再出血及近期療效的關(guān)系研究.河北醫(yī)學(xué)， 2015， 21（12）：1959-1962.

[4] 丁晏.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究.現(xiàn)代診斷與治療， 2015， 26（10）：2212-2213， 2235.

[5] Celikbilek A， Goksel BK， Zararsiz G， et al. Spontaneous intra-cerebral hemorrhage： A retrospective study of risk factors and outcome in a Turkish population. J Neurosci Rural Pract， 2013， 4（3）： 271-277.

[6] 程巍.超早期手術(shù)結(jié)合川芎嗪治療高血壓腦出血的臨床研究. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2011， 22（3）：296-297.

[7] O'Neill J， Kent M， Glass EN， et al. Clinicopathologic and MRI characteristics of presumptive hypertensive encephalopathy in two cats and two dogs. J Am Anim Hosp Assoc， 2013， 49（6）：412-420.

[8] 章國海， 過宓， 沈良軍， 等. 超早期手術(shù)治療高血壓腦出血36例. 浙江創(chuàng)傷外科， 2013， 18（3）：351-352.

[9] Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， et al. Decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage. Acta Neurochir Suppl， 2013（118）：277-279.

[10] 張建軍， 董偉峰. 超早期手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究. 浙江創(chuàng)傷外科， 2002， 7（2）：75-76.

[11] Bhatia R， Singh H， Singh S， et al. A prospective study of in-hospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurol India， 2013 ， 61（3）：244-248.

[12] 蘇斌.重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（29）：68-70.

[13] 胡錫琮， 彭和平， 陳儉. 超早期手術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效研究. 廣西醫(yī)學(xué)， 1997（6）：965-967.

[收稿日期：2015-12-15]