隋明家　劉長(zhǎng)城　李賦勇　袁鋼　魏凱　佟全民

【摘要】 目的 探討空心螺釘治療脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折的方法和手術(shù)要點(diǎn)。方法 9例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折患者， 行空心螺釘內(nèi)固定治療， 分析結(jié)果。結(jié)果 9例患者均獲得1～5年隨訪， 無(wú)股骨頭壞死和骨折不愈合， 所有患者基本恢復(fù)到傷前步行狀態(tài)。結(jié)論 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折大部分是低能損傷， 伴有不同程度的廢用性骨質(zhì)疏松， 股骨頸發(fā)育異常， 股骨頸短細(xì)。初次治療選用空心螺釘內(nèi)固定是最佳的治療方法， 骨折愈合良好。術(shù)后負(fù)重和功能鍛煉至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥；股骨頸骨折； 股骨頸發(fā)育異常； 空心螺釘； 閉合復(fù)位內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.031

本院收治的9例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥側(cè)股骨頸骨折患者， 均為青壯年患者， 均行閉合復(fù)位， 空心螺釘內(nèi)固定治療， 臨床療效較為滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2001年1月～ 2014年6月本院收治的9例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥側(cè)股骨頸骨折患者， 男8例 ， 女1例；年齡31～45歲。骨折類(lèi)型：Garden 2型3例， Garden 3型4例， Garden 4型2例， 1例合并大粗隆骨折 。傷側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力2～4級(jí)， 屈髖肌力3～4級(jí)。傷前8例無(wú)輔助下能跛行， 1例需要步行器輔助下跛行。均為新鮮骨折， 無(wú)合并傷， 無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)傷后24 h內(nèi)， 最長(zhǎng)96 h。

1. 2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰麻， 位于骨科牽引床上， 患肢外展20°， 屈伸中立位和內(nèi)旋20°牽引閉合復(fù)位， C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位情況， 復(fù)位滿(mǎn)意后消毒， 鋪巾。徒手旋入3枚定位導(dǎo)針， 依據(jù)正側(cè)位透視情況調(diào)整定位導(dǎo)針的傾斜角度和前傾角， 位置理想后， 用空心鉆鉆孔， 依次旋入3枚空心螺釘。本組患者年輕， 常規(guī)行關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸減壓。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天可坐起， 穿矯正鞋， 并進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉， 穩(wěn)定骨折術(shù)后2周可扶拐下地， 患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后12周逐步進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉， 待骨折愈合后直至棄拐行走。

2 結(jié)果

9例術(shù)后均獲得隨訪1～5年。骨折全部愈合， 愈合時(shí)間24 ～48周， 平均愈合時(shí)間36周。無(wú)股骨頭壞死和骨折不愈合， 無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、退出及斷裂， 無(wú)螺釘切割股骨頭。所有患者基本恢復(fù)到傷前步行狀態(tài)。

3 討論

3. 1 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折的特點(diǎn) ①患者除了肌力不平衡， 還伴有骨盆傾斜、股骨頸短細(xì)、頸干角偏小、股骨干也短細(xì)， 伴有不同程度的骨量減少， 骨質(zhì)疏松。②患者骨質(zhì)強(qiáng)度相對(duì)較低， 大部分是低能損傷， 輕微外力導(dǎo)致骨折、摔傷， 甚至扭傷都能發(fā)生骨折， 一般骨折后粉碎不嚴(yán)重， 后內(nèi)側(cè)有足夠的支撐。③脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折患者以青壯年為主， 有的還能就業(yè)， 社會(huì)活動(dòng)范圍相對(duì)比患此病的老年人多。④應(yīng)關(guān)注骨質(zhì)疏松情況， 骨質(zhì)疏松癥的患者成骨能力低下， 骨折愈合慢， 同時(shí)疏松的骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物的把持力低， 內(nèi)固定物容易拔出， 難以達(dá)到牢固內(nèi)固定的目的[1]。

3. 2 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折的治療方法 股骨頸骨折對(duì)骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)， 至今在其治療方法和結(jié)果等方面仍有許多未解決的問(wèn)題。損傷后的結(jié)果與下列因素顯著相關(guān)：損傷的程度（如骨折移位程度、粉碎程度和血運(yùn)破壞與否）；骨折復(fù)位是否滿(mǎn)意；骨折固定是否穩(wěn)定[2]。非手術(shù)治療并發(fā)癥多， 在無(wú)移位的股骨頸骨折（Garden 2型）由于無(wú)斷端的嵌插， 也沒(méi)有內(nèi)在穩(wěn)定性， 如果不行內(nèi)固定， 幾乎所有的骨折將發(fā)生移位。手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[3]。手術(shù)方法作者認(rèn)為脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折以閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定為主， 因?yàn)榛颊叽嬖诠趋阑危?肌力不平衡， 關(guān)節(jié)置換需要特殊的假體等原因， 所以有股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。

3. 3 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定的操作要點(diǎn) ①由于患肢肌力弱， 容易復(fù)位， 首選閉合復(fù)位， 牽引力不宜過(guò)大 ， 復(fù)位時(shí)保存軟組織合頁(yè)， 保持血運(yùn)。②要盡量達(dá)到解剖復(fù)位， 輕度的外翻是可以接受的， 如果股骨頸后部有較大的粉碎骨片， 容易導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定。而且由于關(guān)節(jié)囊或其他軟組織瓣?duì)坷?或由于股骨頸骨折端銳利的前緣或后緣可能戳入完整的關(guān)節(jié)囊， 手法復(fù)位不易將呈楔形或邊緣呈鋸齒的骨折塊復(fù)位。必要時(shí)可考慮切開(kāi)復(fù)位。③患者螺釘 不要過(guò)分追求品字形排列， 股骨頸細(xì)小空間有限， 宜徒手置釘， 不宜應(yīng)用帶有側(cè)方鋼板的螺釘固定， 很難保證螺釘全部在股骨頸內(nèi)， 增加手術(shù)難度和時(shí)間。④患者也不易追求強(qiáng)斜位， 首先是股骨頸細(xì)小空間有限， 股骨頸中軸平面最大， 另外強(qiáng)斜會(huì)使螺釘釘尾位于小轉(zhuǎn)子下方， 導(dǎo)致操作困難， 并且容易引起應(yīng)力骨折， 梁捷予等[3]報(bào)道正常人股骨小粗隆水平前后徑為27.63 mm，朱倫慶等[4]報(bào)道正常人股骨小粗隆處髓腔寬度為23.4 mm。⑤因?yàn)橥鈧?cè)皮質(zhì)骨質(zhì)疏松或者粉碎， 釘尾要加用墊圈， 以進(jìn)一步控制圍繞拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)應(yīng)力。⑥器械準(zhǔn)備充分， 因?yàn)楣晒穷i短小， 為使螺紋完全通過(guò)骨折線產(chǎn)生加壓作用， 選用短螺紋的空心螺釘。釘尾位于軟骨下骨3～5 mm。必要時(shí)使用價(jià)格昂貴的無(wú)頭加壓螺釘，以期待對(duì)骨折端的加壓。

本組無(wú)股骨頭壞死和骨折不愈合， 可能和患者多為青壯年， 低能量損傷， 骨折粉碎不嚴(yán)重， 有良好的后內(nèi)側(cè)支撐， 骨折例數(shù)少且Gaden 4型骨折僅占2例有關(guān)。

綜上所述， 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥股骨頸骨折大部分是低能損傷， 伴有不同程度的廢用性骨質(zhì)疏松， 股骨頸發(fā)育異常， 股骨頸短細(xì)。初次治療選用空心螺釘內(nèi)固定是最佳的治療方法， 骨折愈合良好。術(shù)后負(fù)重和功能鍛煉至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳述偉， 楊述華， 楊超， 等.老年人股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣奶攸c(diǎn)及手術(shù)方法的選擇.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2007， 22（4）：289-291.

[2] Terrys， Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第10版. 盧世璧，王繼芳，王巖，等，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2003：2792-2793.

[3] 梁捷予， 李康華， 廖前德， 等.股骨上段解剖測(cè)量及其臨床意義. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2009， 34（8）：811-814.

[4] 朱倫慶， 戴進(jìn)， 史冬泉， 等.國(guó)人活體股骨近端解剖學(xué)參數(shù)的測(cè)量及臨床意義.山東醫(yī)藥， 2009，49（14）：3-4.

[收稿日期：2015-11-05]