王愛華　莊熙晶

【摘要】 目的 探討老年超重非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋術(shù)患者呼吸系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 213例老年超重非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者， 采用系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理方法， 以改善患者心肺功能， 并觀察護(hù)理效果。結(jié)果 213例患者均順利渡過手術(shù)， 術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3例， 經(jīng)治療痊愈出院。結(jié)論 在術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的準(zhǔn)備， 在患者手術(shù)后進(jìn)行針對性的有效護(hù)理， 降低了手術(shù)并發(fā)癥， 減少患者死亡率， 是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要工作。

【關(guān)鍵詞】 老年人；超重；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

本院完成了213例老年超重不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)， 現(xiàn)將呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年12月收治的213例患者， 體質(zhì)量指數(shù)24.00～32.81 kg/m2， 超重192例， 其中男89例， 女103例， 肥胖21例， 其中男13例， 女8例， 年齡60～82歲。

1. 2 護(hù)理評估和目標(biāo)入院評估 本組性格孤僻、不愿與人交談、文靜78例；性格開朗、善于與人交談135例?；颊邔ψ晕夜芾淼膬A向性受個(gè)人及環(huán)境等因素影響而呈現(xiàn)一定差異。評估患者參與自我管理的態(tài)度和意愿， 做到“因需、因人、因病施護(hù)”。護(hù)理目標(biāo)：患者自我管理能力增強(qiáng)， 以最佳身心狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

1. 3 護(hù)理方法

1. 3. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 3. 1. 1 健康教育 有針對性的對患者進(jìn)行心理支持和反復(fù)的健康宣教， 幫助消除對手術(shù)的各種疑慮， 以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。做好康復(fù)指導(dǎo)是防止并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)， 通過宣教使患者及家屬掌握術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)， 爭取患者配合， 減少并發(fā)癥。

1. 3. 1. 2 呼吸道護(hù)理 入院當(dāng)日指導(dǎo)患者戒煙酒， 吸煙者術(shù)前戒煙酒2周， 指導(dǎo)患者掌握有效排痰方法， 保持口腔清潔， 注意保暖， 防止感冒、支氣管炎、扁桃體炎、 聲門及聲門下氣管水腫， 對伴有胃食道反流性疾病患者術(shù)前3 d口服促胃動(dòng)力藥， 避免誤吸性肺損傷。

1. 3. 1. 3 改善心肺功能 入院當(dāng)日指導(dǎo)患者掌握膈腹肌式深呼吸， 指導(dǎo)患者掌握吹氣球和呼吸訓(xùn)練器的使用， 指導(dǎo)患者膳食及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 肺動(dòng)脈高壓者， 靜脈滴注生理鹽水250 ml加酚妥拉明10 mg， 1次/d。增強(qiáng)肺的儲備能力，氧分壓 （PO2）≤ 90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓（PCO2）≥ 45 mm Hg、左冠狀動(dòng)脈主干狹窄的患者吸氧， 3次/d， 60 min/次， 保持肢端血氧飽和度>90%， 控制心絞痛發(fā)作， 減少缺血對心肌的損傷。

1. 3. 2 術(shù)后呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

1. 3. 2. 1 呼吸支持 在患者床頭掛醒目困難氣道標(biāo)記。使用呼吸機(jī)1 h作血?dú)夥治黾皶r(shí)掌握肺的通氣和換氣功能， 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)， 護(hù)理中嚴(yán)密觀察患者的呼吸節(jié)律、幅度、呼吸末CO2變化， 每隔30 min聽診雙肺呼吸音， 認(rèn)真檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況， 查看管道有無漏氣， 觀察接頭松脫情況， 管道內(nèi)的積水要及時(shí)排除?；颊咔逍蜒獕?00～120/60～70 mm Hg， 抬高床頭30～45°， 肌力完全恢復(fù)， 自主抬頭≥5 s， 呼吸肌有力， 自主呼吸能維持靜脈氧合， 神智能夠準(zhǔn)確完成指令， 盡早拔管。監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)本組呼吸功能不全2例， 伴有PCO2升高（Ⅱ型呼吸衰竭）， 氣管插管過深1例， 氣管插管過淺2例， 胸腔積液2例， 心包積液1例， 造成呼吸循環(huán)不穩(wěn)定， 護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 查找原因后及時(shí)處理， 患者轉(zhuǎn)危為安。

1. 3. 2. 2 呼吸道濕化及吸痰 保持濕化瓶水溫30～35℃， 口腔護(hù)理每8小時(shí)1次， 確?？诒乔粴夤芮鍧?。吸痰前翻身、叩背， 根據(jù)兩肺的呼吸音情況決定插管的深淺， 將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%， 持續(xù)2 min， 使呼吸機(jī)管道內(nèi)氧濃度達(dá)到100%， 監(jiān)護(hù)儀上指脈氧飽和度>95%， 觀察痰的性質(zhì)、顏色， 嚴(yán)格無菌操作， 吸痰完畢繼續(xù)100%氧濃度吸氧， 監(jiān)護(hù)儀上指脈氧飽和度>92%再調(diào)節(jié)氧濃度。對于痰液粘稠的患者根據(jù)痰液的性質(zhì)氣管內(nèi)滴入沐舒坦溶液。

1. 3. 2. 3 加強(qiáng)肺部理療和體療 本組患者分泌物增加多發(fā)生在術(shù)后2～3 d， 術(shù)后翻身叩背、吸痰、按摩活動(dòng)肢體和關(guān)節(jié)1次/2 h， 胸部胸帶固定。拔除氣管插管， 指脈氧飽和度≤90%， 給予面罩吸氧， 保持PO2>90%， 按術(shù)前呼吸訓(xùn)練方法做深呼吸及有效排痰， 建立有效的呼吸形態(tài)， 叩背（手叩或排痰機(jī)）、霧化吸入1次/6 h， 咳痰時(shí)為了減少胸壁振動(dòng)和切口疼痛感， 可以由護(hù)士或家屬協(xié)助患者用雙手按壓其正中胸部切口處， 避免過度增加正中胸部切口張力， 影響切口愈合， 患者咳痰無力按壓天突穴或鼻導(dǎo)管吸痰， 及時(shí)清除呼吸道分泌物。

1. 3. 3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者定期復(fù)查， 堅(jiān)持綜合治療， 控制血壓、血糖及血脂在正常范圍內(nèi)， 保持口腔清潔， 預(yù)防呼吸道感染， 合理飲食和運(yùn)動(dòng)， 尤其是適當(dāng)行走概念非常重要。本組有1例患者， 81歲， 該患者出院后2周內(nèi)， 一直臥床休息， 家屬也未幫其做雙下肢活動(dòng)， 出院2周突然出現(xiàn)胸悶氣短， 再次住院經(jīng)檢查診斷為肺動(dòng)脈栓塞， 治療無效死亡， 查問患者病史， 肺動(dòng)脈栓塞可能系下肢靜脈栓塞脫落引起。

2 結(jié)果

213例患者均順利渡過手術(shù)， 術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥3例， 經(jīng)治療痊愈出院。

3 小結(jié)

老年超重冠心病患者術(shù)前大多存在限制性通氣功能障礙， 通氣分布異常， 肺、胸廓順應(yīng)性及呼吸儲備功能降低等， 術(shù)后極易發(fā)生肺功能不全導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長， 肺部感染幾率增加， 而影響心臟等全身各重要臟器功能。在術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的準(zhǔn)備， 在患者手術(shù)后進(jìn)行針對性的有效護(hù)理， 降低了手術(shù)并發(fā)癥， 減少患者死亡率， 是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要工作。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱曉東， 張寶仁.心臟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007， 948-959.

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[收稿日期：2015-11-05]