包偉東 孫永強(qiáng) 閻亮 張子揚

【摘 要】目的：觀察髓芯減壓配合益腎消痛丸治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：采用髓芯減壓配合益腎消痛丸治療早期股骨頭壞死患者51例（男21例35髖，女30例32髖）。參照百分比法及療效分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)18個月。優(yōu)27例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率80.39%。各項指標(biāo)較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：采用髓芯減壓配合益腎消痛丸治療早期股骨頭壞死創(chuàng)傷小、費用低，能明顯緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；早期；髓芯減壓；益腎消痛丸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.008

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，

ONFH）是骨科領(lǐng)域中的難題，股骨頭血供中斷或損傷是導(dǎo)致ONFH的根本原因。本病好發(fā)于中青年，約80%的患者在發(fā)病后1～4年內(nèi)未經(jīng)有效治療，易發(fā)生股骨頭塌陷，當(dāng)嚴(yán)重影響日常生活時，患者不得不選擇關(guān)節(jié)置換[1-2]。早期發(fā)現(xiàn)和治療是重要手段，通過改善股骨頭血液循環(huán)，阻止骨壞死，促進(jìn)新骨生成，進(jìn)而防止關(guān)節(jié)軟骨退變[3]。筆者選取2012年1月至2014年9月本院骨關(guān)節(jié)炎科收治的早期ONFH患者51例，采取髓芯減壓配合院內(nèi)自制藥益腎消痛丸治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組51例，男21例35髖，女30例32髖；年齡32～84歲，平均（62.3±12.1）歲。患者入院后均給予X線、CT及MRI檢查，影像學(xué)資料均符合ONFH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。按照《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識》[6]，Ⅰ期32例43髖：ⅠA期10例14髖、ⅠB期13例17髖、ⅠC期9例12髖。Ⅱ期19例24髖：ⅡA期9例10髖、ⅡB期6例7髖、ⅡC期4例7髖。按病因分類：酒精性31髖，激素性20髖，酒精加激素性

16髖。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 鉆孔減壓 患者入院后完善各項檢查，確保其血壓、血糖、肝腎功能、心電圖等均在正常范圍，評估整體狀況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°～20°，碘伏常規(guī)消毒三遍后鋪巾。在C型臂X線機(jī)透視下定位，取大轉(zhuǎn)子下2～3 cm范圍內(nèi)為進(jìn)針點，選用直徑3.0 mm克氏針沿股骨外側(cè)向ONFH區(qū)（根據(jù)X線、CT及MRI等確定壞死區(qū)域位置）鉆孔直至股骨頭軟骨下4～5 mm，取不同方向鉆取3～5個孔，盡量使各孔交通，每次鉆孔均需透視正位、蛙式位，確保鉆頭在股骨頭內(nèi)，防止鉆透關(guān)節(jié)軟骨。雙側(cè)股骨頭壞死患者，做完一側(cè)后再進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)，手術(shù)步驟同前。術(shù)畢，皮膚消毒后無菌輔料覆蓋返回病房。臥床靜養(yǎng)，48 h后可在床上行髖關(guān)節(jié)活動，72 h可扶拐下床不負(fù)重活動，半年后逐漸恢復(fù)正常行走。期間定期對患者進(jìn)行復(fù)查[7]。

2.1.2 中藥治療 益腎消痛丸（本院院內(nèi)制劑，豫藥制字Z04010183，藥物組成：熟地黃、龜甲、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、土鱉蟲、狗脊、杜仲、獨活、桑寄生、雞血藤、全蝎、川牛膝等），每日3次，每次8 g，宜空腹服用。2個月為1個療程，共6個療程。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后療效參照百分比法進(jìn)行評價[8]，包括臨床評價和X線評價2個方面。臨床評價60分，其中疼痛評價25分，功能評價18分，關(guān)節(jié)活動度17分；X線評價40分（按照ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)評價）。療效分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)，> 90分；良，75～89分；可，60～74分；差，< 60分。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術(shù)前后資料比較采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

術(shù)后患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)18個月。術(shù)后12個月，參照療效分級標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良14例，可7例，差3例，優(yōu)良率為80.39%。患者髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動、X線各項評分較術(shù)前均有顯著改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

4 討 論

ONFH一直備受國內(nèi)醫(yī)學(xué)界關(guān)注。隨著老齡化人群不斷增多，人們生活節(jié)奏加快，生活壓力增大以及藥物濫用等，近年來國內(nèi)ONFH發(fā)生率呈上升趨勢，并且不斷趨向年輕化[9]。

臨床上，引起ONFH的主要因素有飲酒、長期使用激素和外傷。ONFH發(fā)生機(jī)制是股骨頭內(nèi)靜脈淤阻引起股骨頭內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致周圍血管受損或破壞[10]。股骨頭是一個密閉、無彈性的腔室，少量淤血即可導(dǎo)致股骨頭內(nèi)壓力增高，骨內(nèi)高壓引起血液循環(huán)障礙，淤血進(jìn)一步加重，造成股骨頭血液灌注量下降，形成股骨頭缺血的惡性循環(huán)[11]。

降低股骨頭內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)是目前治療ONFH的根本手段。臨床上ONFH的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療：非手術(shù)治療有藥物治療、中藥治療、理療、保護(hù)性負(fù)重等[6]；手術(shù)治療有保髖治療和人工關(guān)節(jié)置換。早中期ONFH以保髖保頭為主，方法有髓芯鉆孔減壓、鉭棒植入、骨移植、干細(xì)胞移植等[12]。髓芯鉆孔減壓術(shù)治療早期ONFH的療效目前雖有爭議，但多數(shù)學(xué)者仍然對其持肯定態(tài)度[13]。髓芯鉆孔減壓術(shù)可以有效降低股骨頭骨內(nèi)壓，改善血液循環(huán)，淤血逐漸被吸收，骨內(nèi)壓逐漸恢復(fù)正常，促進(jìn)血管新生，促進(jìn)骨修復(fù)轉(zhuǎn)歸。臨床上，其特點是操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)。但孔道必須到達(dá)或超越壞死區(qū)，與活骨區(qū)相通，才利于血運進(jìn)入[14-15]。

ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕?！北静≡谂R床上多見于中老年人，主要病機(jī)為肝腎虧損、痰濕阻絡(luò)及外傷等。其中痰濕阻絡(luò)以中年患者為主，多因飲酒或服用激素導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻遏脈絡(luò)，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)而致；老年患者以肝腎虧虛為主，老年ONFH患者年高體弱，肝腎功能減退，精血匱乏，脈道不充，筋脈失養(yǎng)所致；外傷導(dǎo)致ONFH的病機(jī)是脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)之血聚于脈外則為瘀，脈絡(luò)不通，加上舊血不去新血不生，則股骨頭血供受阻。以上因素最后均導(dǎo)致股骨頭供血不足引發(fā)ONFH，故臨床以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為治則。益腎消痛丸方中杜仲、熟地黃、龜甲補(bǔ)肝腎，益精血；當(dāng)歸、雞血藤、土鱉蟲、川牛膝、骨碎補(bǔ)活血化瘀、舒筋通絡(luò)；桑寄生、狗脊、全蝎祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；全方補(bǔ)益與活血并用，兼以除濕，共奏補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨、祛濕通絡(luò)之效。

本次試驗旨在觀察髓芯鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合中藥治療早期ONFH的臨床效果，并將作為今后應(yīng)用髓芯鉆孔減壓術(shù)聯(lián)合其他中藥治療早期ONFH的基礎(chǔ)，為髓芯鉆孔減壓術(shù)配合中藥治療早期ONFH提供參考；未設(shè)立空白對照。本次試驗療效肯定，髓芯鉆孔減壓術(shù)通過降低股骨頭骨內(nèi)壓，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)血管新生和骨修復(fù)轉(zhuǎn)歸，其配合益腎消痛丸口服療效優(yōu)于單一采用髓芯鉆孔

減壓治療。

綜上所述，髓芯鉆孔減壓可以有效改善股骨頭內(nèi)壓力，重建新的血供，加上益腎消痛丸滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之功效，二者相輔相成，臨床上治療ONFH效果更加明顯，療效肯定，（下轉(zhuǎn)第62頁）（上接第32頁）值得推廣。

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收稿日期：2015-10-21；修回日期：2016-01-06