劉建軍　朱曉彬　韓慶斌　李新志　李兵

[摘 要] 目的：觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）治療強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院2008年6月—2010年6月收治采用THA治療且隨訪時(shí)間在5年以上的AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者資料，比較21例患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分、屈曲攣縮角度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量變化，評(píng)價(jià)該方案的療效及安全性。結(jié)果：21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）。患者一期手術(shù)時(shí)間1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手術(shù)術(shù)中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，術(shù)后1年復(fù)查X線均達(dá)到骨性愈合?；颊吣┐坞S訪時(shí)Harris評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍、屈曲攣縮角度、生活質(zhì)量與術(shù)前比較均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前患者Harris關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為0，術(shù)后升至95.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。結(jié)論：THA能夠有效改善AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且能夠?qū)⒉l(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平，對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量的改善均具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；強(qiáng)直性脊柱炎；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形；安全性

中圖分類號(hào)：R684.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-036-03

DOI：10.11876/mimt201602013

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)終末性疾病的首選方法，其重建穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的效果已得到認(rèn)可[1-2]，THA在強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）合并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的治療中得到廣泛應(yīng)用，但目前關(guān)于THA治療AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的文獻(xiàn)資料較為缺乏。我院于2008年6月—2010年6月對(duì)21例AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者應(yīng)用THA治療，療效滿意，現(xiàn)將治療方案與研究結(jié)論報(bào)道如下。

1 一般資料

回顧性分析我院2008年6月—2010年6月收治采用THA治療且隨訪時(shí)間在5年以上的AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者資料。21例符合標(biāo)準(zhǔn)患者中，男15例（71.42%），女6例（28.57%），年齡19～55歲，平均（36.29±5.78）歲，病程4～21年，平均（10.84±7.62）年，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度6°～74°，平均33.76°±3.91°，隨訪時(shí)間5～6年，平均（5.19±0.15）年，屈曲攣縮位置：左側(cè)3例，右側(cè)4例，雙側(cè)14例。

2 研究方法

2.1 手術(shù)方法

術(shù)前明確患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)因素，行常規(guī)盆骨正位片及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，測(cè)定髖臼外上緣至股骨大粗隆頂點(diǎn)的距離，估算下肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度。行全身麻醉，自髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，將臀中肌大轉(zhuǎn)子切開，切除關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)前方攣縮軟組織，常規(guī)安裝人工髖臼及生物型假體（均購(gòu)自美國(guó)強(qiáng)生公司），下肢延長(zhǎng)長(zhǎng)度嚴(yán)格控制在3 cm以內(nèi)，避免造成坐骨神經(jīng)損傷或股神經(jīng)牽拉損傷[4]。若一期手術(shù)效果受限或患者耐受度不佳，可于術(shù)后10～90 d行二期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2 d可于病床上行股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后5 d可在助步器輔助下下地簡(jiǎn)單活動(dòng)。

2.2 觀察指標(biāo)

利用門診復(fù)查、電話隨訪、家庭訪視等方法完成隨訪，記錄Harris評(píng)分、屈曲攣縮角度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量評(píng)分。參照相關(guān)文獻(xiàn)[5] 以Harris評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為<70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討該治療方案的安全性。

3 結(jié)果

21例患者中，一期完成THA者16例（76.19%），二期完成THA者5例（23.8%）?；颊咭黄谑中g(shù)時(shí)間1.60～5.12 h，平均（3.59±2.07）h，一期手術(shù)術(shù)中失血量600～2500 mL，平均（1291±371）mL，術(shù)后1年復(fù)查X線均達(dá)到骨性愈合。術(shù)后發(fā)生1例坐骨神經(jīng)輕度損傷，1例感染，1例股骨距劈裂，并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。

患者末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍、屈曲攣縮角度、生活質(zhì)量評(píng)分與術(shù)前比較均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表1；術(shù)前患者Harris關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為0，術(shù)后良17例，可3例，差1例，關(guān)節(jié)優(yōu)良率升至93.4%，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

目前臨床對(duì)AS的發(fā)病機(jī)制尚無明確闡釋，多數(shù)研究認(rèn)為，在遺傳易感因素的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素、微生物因素誘發(fā)的自身免疫功能紊亂及IV型超敏反應(yīng)是導(dǎo)致AS發(fā)生發(fā)展的主要原因，其中遺傳因素在病程的進(jìn)展中扮演了主導(dǎo)角色[6]。因此，AS病程可綿延終生且無徹底治愈方案，目前臨床的治療目的均以延緩病情進(jìn)展、減輕疼痛、重建關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量為主。

髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形是AS晚期常見臨床表現(xiàn)，患者胸腰椎往往存在嚴(yán)重后凸畸形及強(qiáng)直，導(dǎo)致上下床、上廁所、行走十分困難，甚至無法平視、站立[7]。目前臨床針對(duì)AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的治療方案包括非藥物治療（理療）、藥物治療、外科手術(shù)等。非手術(shù)方案僅能在一定程度上緩解患者疼痛癥狀，對(duì)正常姿勢(shì)和功能的恢復(fù)并無明顯益處[8]。且Ye等[9]指出，由于AS病情進(jìn)展較快，極易在短期內(nèi)引發(fā)全身多系統(tǒng)、脊柱及外周關(guān)節(jié)病變加重，故實(shí)施外科手術(shù)時(shí)間越晚，關(guān)節(jié)功能的重建越困難，疾病的控制與預(yù)后越差。因此，針對(duì)存在手術(shù)指征的AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療。

THA是AS治療最常用的手術(shù)方案，其確切的臨床效果及良好的安全性在AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直畸形的治療中已得到一致認(rèn)可[10]。本研究將THA用于AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的治療，結(jié)果表明，患者關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到了明顯改善，屈曲攣縮角度亦明顯縮小，且其并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平，最終使得患者生活質(zhì)量顯著提高。可以認(rèn)為，THA治療AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形亦能夠在確保安全性的同時(shí)達(dá)到良好的臨床療效，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。

在此次研究中，我們亦發(fā)現(xiàn)，部分患者由于長(zhǎng)期脊柱畸形，全身狀態(tài)較差，一期手術(shù)往往創(chuàng)傷明顯且風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致無法耐受，需行二期手術(shù)治療。而在脊柱矯形及髖關(guān)節(jié)松解完畢后，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形基本可以得到完全矯正，說明THA的可行性較佳。需要注意的是，馮江學(xué)等[11]指出，由于股神經(jīng)在進(jìn)入股三角后呈馬尾狀分布，一期手術(shù)若同時(shí)行髖關(guān)節(jié)松解及THA往往導(dǎo)致股神經(jīng)短時(shí)間內(nèi)因過度牽拉發(fā)生損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無法恢復(fù)的股四頭肌癱瘓。建議術(shù)中維持髖關(guān)節(jié)原有屈曲角度，術(shù)后行緩慢脛骨結(jié)節(jié)牽引，由于神經(jīng)對(duì)緩慢牽拉敏感度偏低，運(yùn)用這種方案有望避免股神經(jīng)不可逆損傷的出現(xiàn)[12]。

此外，由于多數(shù)AS合并髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者往往伴有椎間盤鈣化、骨化等病理性改變，大大增加了硬膜外穿刺的難度，因此，對(duì)于多數(shù)患者建議實(shí)施全身麻醉，若患者頸椎存在明顯受累，可采取椎間穿孔連續(xù)硬膜外麻醉[13]。同時(shí)，李慶[14]等亦指出，部分晚期患者髖關(guān)節(jié)已長(zhǎng)期處于強(qiáng)直狀態(tài)，即使行THA也無法達(dá)到滿意的松解范圍，活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)效果有限，因此，對(duì)于該類患者，THA并非首選治療方案。在假體選擇中，Li等[15]認(rèn)為，AS患者股骨髓腔形狀多為桶裝，故建議以骨水泥固定以確保良好固定效果，而本研究應(yīng)用全生物固定假體亦取得了良好療效，且隨訪期間未見松動(dòng)病例，與宋偉等[16]研究結(jié)果一致，考慮與本研究選取患者多較為年輕、骨質(zhì)情況較好有關(guān)。對(duì)于年齡偏大、合并骨質(zhì)疏松的患者，仍建議以骨水泥固定，進(jìn)一步確保負(fù)重和局部匹配性[17]，但骨水泥假體往往導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)受限、翻修困難度增加[18]，因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格確保操作精細(xì)度，盡可能保證術(shù)后假體生存率，以降低翻修風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李大河，徐衛(wèi)東.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床問題及研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志 （電子版），2012，6（4）： 65-68.

[2] Botanlioglu H，Kaynak G，Ozsahin K，et al.The role of total hip arthroplasty in correction of posture in patients with coxarthrosis related ankylosing spondylitis[J].Minerva ortopedica e traumatologica，2013，64（3）： 325-331.

[3] Charnley J.Low friction arthroplasty of the hip： theory and practice[M].Springer Science & Business Media，2012.

[4] 張亮，徐輝，郭曉忠，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的中期療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（1）： 1-6.

[5] 胡如印，田曉濱，孫立，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（44）： 8356-8360.

[6] Gu M，Zhang Z，Kang Y，et al.Roles of Sagittal Anatomical Parameters of the Pelvis in Primary Total Hip Replacement for Patients with Ankylosing Spondylitis[J].J Arthroplasty，2015，30（12）： 2219-2223.

[7] Zhang L，Yang D，Yin X，et al.Risk factors for poor hip flexion after total hip arthroplasty for the treatment of ankylosing spondylitis a multivariate analysis[J].Clin Rheumatol，2014，33（9）： 1295-1301.

[8] 曾勇，何睿，李慶，等.分階段治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（2）： 128-131.

[9] Ye C，Liu R，Sun C，et al.Cementless bilateral synchronous total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis with hip ankylosis[J].Int Orthop，2014，38（12）： 2473-2476.

[10] Wang W，Huang G，Huang T，et al.Bilaterally primary cementless total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis[J].BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）： 344.

[11] 馮江學(xué)，楊淵，陳海濤，等.無柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中青年強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（4）： 453-454.

[12] Guan M，Wang J，Zhao L，et al.Management of hip involvement in ankylosing spondylitis[J].Clin Rheumatol，2013，32（8）： 1115-1120.

[13] Kim K T，Lee S H，Son E S，et al.Surgical treatment of “chin-on-pubis” deformity in a patient with ankylosing spondylitis： a case report of consecutive cervical，thoracic，and lumbar corrective osteotomies[J].Spine，2012，37（16）： E1017-E1021.

[14] 李慶，曾勇，石化洋，等.手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直并重度屈曲攣縮的效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（5）： 153-155.

[15] Li J，Wang Z，Li M，et al.Total hip arthroplasty using a combined anterior and posterior approach via a lateral incision in patients with ankylosed hips[J].Can J Surg，2013，56（5）： 332.

[16] 宋偉，安曉，董紀(jì)元.強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（11）： 1097-1100.

[17] Goodman SM，F(xiàn)iggie M.Lower extremity arthroplasty in patients with inflammatory arthritis： preoperative and perioperative management[J]. J Am Acad Orthop Surg，2013，21（6）： 355-363.

[18] Paulsen A， Roos EM， Pedersen AB， et al. Minimal clinically important improvement （MCII） and patient-acceptable symptom state （PASS） in total hip arthroplasty （THA） patients 1 year postoperatively[J]. Acta Orthop， 2014， 85（1）：39-48.