褚英

摘要：目的 探討中藥調(diào)劑中常見的差錯(cuò)及應(yīng)采取的對(duì)應(yīng)措施。方法 選取2012年9月-2014年9月間在本院門診中藥房發(fā)生的中藥調(diào)劑差錯(cuò)病例103例，回顧性整理分析病例相關(guān)資料和影響中藥調(diào)劑質(zhì)量的相關(guān)因素，并針對(duì)每類因素制定相應(yīng)的防范對(duì)策。結(jié)果 全部病例的年齡和性別對(duì)本研究中藥調(diào)劑差錯(cuò)的統(tǒng)計(jì)均無(wú)影響。103例中藥調(diào)劑差錯(cuò)病例中，因藥品因素導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的病例共41例，其中藥品包裝相似9例、藥品名稱相近12例、藥品質(zhì)量問(wèn)題2例、藥品擺放不規(guī)范18例；因調(diào)配因素導(dǎo)致差錯(cuò)的病例共33例，其中劑量誤差8例、飲片調(diào)劑過(guò)程浪費(fèi)8例、飲片替代17例；因處方因素導(dǎo)致差錯(cuò)的病例共29例，其中處方錄入差錯(cuò)13例、審方差錯(cuò)11例、忽視處方注腳5例。結(jié)論 中藥調(diào)劑中常見差錯(cuò)及原因較為復(fù)雜，針對(duì)這些差錯(cuò)應(yīng)采取及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)對(duì)措施，提高中藥調(diào)劑質(zhì)量，確保安全有效。

關(guān)鍵詞：中藥調(diào)劑學(xué)；調(diào)劑差錯(cuò)；干預(yù)措施

中圖分類號(hào)：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）05-0123-04

Discussion on Common Deviation in TCM Dispensing and Corresponding Measures CHU Ying （The Second People's Hospital of Liangshan Prefecture， Xichang 615000， China）

Abstract： Objective To discuss the common deviation in TCM dispensing and corresponding measures. Methods Totally 103 cases of TCM deviation happened in the TCM dispensary of outpatient clinic in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected. Retrospective analysis was conducted to analyze case related data collation and factors that affect the quality of TCM dispensing. Corresponding measures for each factor were designed. Results Age and gender of all the 103 cases showed no influence on the statistics of TCM deviation in the study. Among the 103 cases of TCM deviation， 41 cases were caused by factors about medicine. Among the 41 cases， 9 cases were about similar packaging； 12 cases were about similar medicine names； 2 cases were about quality problems； 18 cases were about lack of standardization in medicine placement. 33 cases were caused by factors about deployment， among which， 8 cases were about dosage error， 8 cases were about waste in the preparation process of TCM decoction pieces， 17 cases were about replacement of TCM decoction pieces. 29 cases were caused by factors about prescriptions， among which， 13 cases were about errors of prescription entering deviation， 11 cases were about prescription examining deviation， 5 cases were about ignorance of prescription footnotes. Conclusion Common deviation in TCM dispensing and the reasons are complicated. Timely and correct measures targeting them should be taken to improve the quality of TCM dispensing and guarantee safety.

Key words： science of dispensing； swap error； interventions

中藥調(diào)劑指的是調(diào)劑人員依據(jù)中醫(yī)師的處方，將中飲片按照中藥調(diào)劑的規(guī)定程序準(zhǔn)確調(diào)配，將調(diào)劑好的藥物交給患者的過(guò)程。中藥調(diào)劑師是中藥調(diào)劑過(guò)程的執(zhí)行者，由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)，并取得執(zhí)業(yè)資格的中藥師擔(dān)當(dāng)。中藥調(diào)劑的重要性要求相關(guān)工作人員要具備崇高的職業(yè)道德，并能自覺(jué)遵守《藥品管理法》等相關(guān)規(guī)章制度。中藥調(diào)劑師除了要能對(duì)中醫(yī)處方準(zhǔn)確識(shí)別外，還要對(duì)其準(zhǔn)確調(diào)配，若在調(diào)劑過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)，導(dǎo)致中藥調(diào)劑不準(zhǔn)確，不但影響藥效的發(fā)揮，甚至還會(huì)危害患者的身體健康。由此可見，中藥調(diào)劑作為中醫(yī)治療過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，對(duì)于患者的診治療效至關(guān)重要。本研究通過(guò)103例中藥調(diào)劑差錯(cuò)病例探討中藥調(diào)劑過(guò)程中的常見差錯(cuò)，并針對(duì)這些差錯(cuò)提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2012年9月-2014年9月在本院門診中藥房發(fā)生調(diào)劑問(wèn)題的病例103例。其中男性68例，年齡18～75歲，平均（50.3±12.6）歲；女性35例，年齡12～79歲，平均（53.7±13.5）歲。

1.2 方法

回顧性整理上述103例病例，對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)的案例進(jìn)行分析和歸類，分析影響中藥調(diào)劑質(zhì)量差錯(cuò)的相關(guān)因素，并探討針對(duì)各類因素所采取的防范對(duì)策。

2 結(jié)果

本院103例中藥調(diào)劑差錯(cuò)的病例中，因藥品因素導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的病例共41例，其中藥品包裝相似9例（8.74%），藥品名稱相近12例（11.65%），藥品質(zhì)量問(wèn)題2例（1.94%），藥品擺放不規(guī)范18例（17.46%）；因調(diào)配因素導(dǎo)致差錯(cuò)的病例共33例，其中劑量誤差8例（7.77%），飲片調(diào)劑過(guò)程浪費(fèi)8例（7.77%），藥品替代17例（16.5%）；因處方因素導(dǎo)致差錯(cuò)的病例共29例，其中處方錄入差錯(cuò)13例（12.62%），審方差錯(cuò)11例（10.68%），忽視處方注腳5例（4.85%）。全部103例中藥調(diào)劑差錯(cuò)病例的年齡和性別對(duì)本研究的中藥調(diào)劑差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)均無(wú)影響。

3 分析與討論

本研究選取的全部103例研究對(duì)象，均因中藥調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)導(dǎo)致整個(gè)治療過(guò)程受阻。分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)的原因主要有3大類，包括藥品因素、調(diào)劑因素和處方因素。

3.1 藥品因素

包括包裝相似、名稱相近、質(zhì)量問(wèn)題及歸類擺放不規(guī)范。①藥品包裝相似：出現(xiàn)此類問(wèn)題的原因主要是因部分飲片的形態(tài)和外觀相似，加之中藥調(diào)配人員專業(yè)技能較差，對(duì)外觀、形態(tài)相似的藥物包裝分辨不清，未能及時(shí)準(zhǔn)確將其區(qū)分，導(dǎo)致在裝斗過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)。②藥品名稱相近：中飲片的種類和數(shù)量很多，其命名方式各異。許多中藥的名稱讀音相近或字形相近或僅一字之差，同時(shí)有些中飲片因使用歷史久遠(yuǎn)，記載過(guò)程存在差異而導(dǎo)致名稱過(guò)于復(fù)雜，中藥調(diào)配過(guò)程中若不加以區(qū)分，很容易產(chǎn)出差錯(cuò)。如麻黃與麻黃根是2種不同的飲片，雖然兩者同屬于麻黃科植物，但療效卻大不相同，麻黃主要有開宣肺、散風(fēng)寒之功，而麻黃根主要有固表止汗之功。還有些藥物存在一藥多名的現(xiàn)象，如木蝴蝶屬紫葳科植物，具有利咽潤(rùn)肺、斂瘡生肌功效，其別名“云故紙”或“千層紙”，補(bǔ)骨脂亦稱“破故紙”等，使用時(shí)需多加注意。③藥品質(zhì)量問(wèn)題：因飲片以植物飲片為主，在采集或加工階段因不符合標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致飲片中的有效成分丟失、失效或干擾的雜質(zhì)較多，致使在中藥調(diào)劑過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)。還有些飲片因儲(chǔ)存條件特殊或儲(chǔ)存條件較差，加之未能及時(shí)對(duì)飲片進(jìn)行日常護(hù)理，使飲片在儲(chǔ)存階段發(fā)生霉變、蟲蛀、風(fēng)化等，導(dǎo)致飲片的有效成分丟失或失效；同時(shí)不排除飲片進(jìn)貨階段存在以假充真或摻假造假的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響中飲片的質(zhì)量和療效，導(dǎo)致中藥調(diào)劑差錯(cuò)的出現(xiàn)[1]，如將骨膠當(dāng)作阿膠使用，在牡丹皮中混入碎白芍，以及以大葉柴胡代替柴胡、光慈菇代替川貝母等。④藥品歸類擺放不規(guī)范：許多飲片在經(jīng)過(guò)炮制加工后，在形態(tài)外觀上相近，飲片擺放時(shí)如若稍有不慎，則會(huì)造成相似飲片的擺放錯(cuò)誤。如玄參與生地黃、茯苓與葛根的外觀十分相近，易造成擺放過(guò)程中的差錯(cuò)。同時(shí)，中藥配藥柜的組成十分復(fù)雜，常由數(shù)十個(gè)藥斗組成，每個(gè)藥斗分成3個(gè)小格，在藥斗內(nèi)填裝飲片的方法稱為斗譜。中藥斗譜的科學(xué)編排不僅可節(jié)約調(diào)配中藥的時(shí)間，還能降低調(diào)配中的差錯(cuò)。但在實(shí)際工作中，中藥調(diào)劑師的斗譜編排常不規(guī)范，不但降低調(diào)配中藥的效率，還會(huì)產(chǎn)生較大的差錯(cuò)。

3.2 調(diào)劑因素

包括調(diào)配劑量誤差、調(diào)配過(guò)程浪費(fèi)及調(diào)配藥品替代。①調(diào)配劑量誤差：中藥飲片的調(diào)劑劑量不精確常會(huì)帶來(lái)適得其反的效果，因此能準(zhǔn)確稱好藥物并均勻分配是中藥調(diào)劑過(guò)程的核心。目前國(guó)家規(guī)定每劑中藥飲片調(diào)劑誤差量正負(fù)不得>5%，同時(shí)每張?zhí)幏降闹兴幉坏萌笔В?yán)格按照遞減分戥法逐一對(duì)每劑藥進(jìn)行復(fù)查[2]。但在實(shí)際調(diào)配過(guò)程總，仍存在中藥調(diào)劑師依照自己的主管判斷，出現(xiàn)以手代戥、以估代稱的現(xiàn)象，同時(shí)在對(duì)藥劑進(jìn)行復(fù)檢時(shí)隨意查看，由此導(dǎo)致中藥調(diào)劑出現(xiàn)較大差錯(cuò)，影響治療效果。②調(diào)配過(guò)程浪費(fèi)：一些調(diào)劑師處在較強(qiáng)的工作壓力下，導(dǎo)致工作過(guò)程中易出現(xiàn)精神過(guò)分緊張，在上斗配藥過(guò)程中，因不細(xì)心等造成飲片散落，導(dǎo)致嚴(yán)重浪費(fèi)，或散落飲片并未引起調(diào)劑師的注意，造成調(diào)配劑量的缺失，進(jìn)而導(dǎo)致中藥調(diào)劑的差錯(cuò)。③調(diào)配藥品的替代：中藥的種類繁多，數(shù)量龐大，因此不同醫(yī)院的中藥房飲片種類也不盡相同，而中醫(yī)師在為患者開具處方的過(guò)程中，常會(huì)思考如何利用本院藥房中已有飲片而達(dá)到最佳治療效果，由此導(dǎo)致炮制藥品及生品相互替代的現(xiàn)象。這雖解決了因品種不全而導(dǎo)致患者無(wú)法服藥的問(wèn)題，但因替代藥品相對(duì)本應(yīng)采用的藥品效果稍差，導(dǎo)致療效降低，造成調(diào)配中藥的差錯(cuò)[3]。

3.3 處方因素

包括處方錄入差錯(cuò)、審方差錯(cuò)及忽視注腳差錯(cuò)。①處方錄入差錯(cuò)：目前的醫(yī)生處方大多采用電腦輸入，但電腦輸入亦存在一些弊端，中醫(yī)師在為患者開具處方的過(guò)程中，因個(gè)人疏忽而錄入有誤，造成中藥調(diào)配階段的差錯(cuò)，如將陳皮100 g錄為10 g?；蛘哚t(yī)師手寫處方不合規(guī)范，字跡難以辨認(rèn)，給中藥調(diào)配人員帶來(lái)調(diào)配困難，造成調(diào)配差錯(cuò)。如中醫(yī)師開具的處方中出現(xiàn)黃芩，但因其書寫不清晰，造成調(diào)配差錯(cuò)。如將“黃芩”看成“黃芪”、“蘇葉”看成“艾葉”、“棗仁”看成“杏仁”等。②審方差錯(cuò)：造成審方差錯(cuò)的因素較多，一方面由于中藥名稱讀音字形相近，中醫(yī)師對(duì)處方有過(guò)修改，造成字跡難以辨認(rèn)；另一方面，因中醫(yī)師開具的處方有缺失部分，對(duì)于劑量規(guī)格交代模糊，或中醫(yī)師對(duì)藥品的用法不正確，忽視藥品之間的配伍禁忌，造成中藥調(diào)劑人員對(duì)處方模棱兩可，導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)[4]。③忽視處方注腳：處方注腳作為中醫(yī)師對(duì)本處方的特殊說(shuō)明，具有重要的指導(dǎo)意義。但中藥調(diào)劑人員在調(diào)配時(shí)因大意而忽視對(duì)處方注腳的關(guān)注，僅憑經(jīng)驗(yàn)照常規(guī)處方進(jìn)行調(diào)配，導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的出現(xiàn)，影響治療效果，甚至引發(fā)醫(yī)療事故。

4 對(duì)策

4.1 建立健全中藥調(diào)劑的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程，明確崗位責(zé)任

有報(bào)道，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院通過(guò)制定了嚴(yán)格的規(guī)章制度和多種措施，有效降低了小包裝中藥飲片的調(diào)劑差錯(cuò)率[5]。由此可見，建立健全中藥調(diào)劑的規(guī)章制度和工作流程，對(duì)降低調(diào)劑過(guò)程中的差錯(cuò)率具有重要意義。調(diào)劑工作人員在調(diào)配的過(guò)程中需按照處方上藥物的順序一一調(diào)配，以免出現(xiàn)遺漏，在入袋前須由專門人員將物品與藥單一一對(duì)應(yīng)核查，核查無(wú)誤后再裝袋，先煎后下的藥物應(yīng)分開包裝，須標(biāo)記明確。對(duì)堅(jiān)硬的品種，先打碎后再調(diào)配。當(dāng)所有藥物調(diào)配完后，在包裝袋上寫上患者姓名、年齡、科室等，并由專門人員負(fù)責(zé)審核、核對(duì)患者并分發(fā)。中藥應(yīng)按照飲片性質(zhì)進(jìn)行存放，對(duì)于貴重物品則必須要由專門人員負(fù)責(zé)保管和調(diào)配，嚴(yán)格做好飲片等級(jí)，要求中藥調(diào)劑師嚴(yán)格按照規(guī)定流程對(duì)每劑中藥精確調(diào)配，禁止憑主管臆斷調(diào)配中藥。

4.2 對(duì)中藥斗譜進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和規(guī)劃

中藥房工作的中藥師應(yīng)將常用的飲片置于配藥柜的中層方便拿取，將質(zhì)量或體積較大的飲片置于藥柜的底層，將用量較少且質(zhì)量較輕的飲片置于藥柜上方邊角的藥柜中，有毒飲片置于藥柜的底層邊角藥柜處，形狀相近、顏色相近的飲片要加以區(qū)分并對(duì)其作明確標(biāo)記等，而貴重飲片應(yīng)單獨(dú)存放、單獨(dú)保管。這樣可以有效避免對(duì)飲片雜亂無(wú)章的擺放，便于中藥師在調(diào)劑過(guò)程中對(duì)飲片的查找和稱取，從而有效降低調(diào)劑的差錯(cuò)率。

4.3 加強(qiáng)規(guī)范中醫(yī)師書寫處方

相關(guān)中藥醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)文件的規(guī)定，規(guī)范處方的書寫規(guī)則及格式，不能出現(xiàn)字跡混淆或用同音字代替相關(guān)的藥品名，避免出現(xiàn)配藥錯(cuò)誤的出現(xiàn)。中藥名稱的書寫必須與藥典中的名稱相符，對(duì)采用電腦錄入處方的醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)其錄入藥名的準(zhǔn)確性，減少不必要的麻煩。對(duì)采用手寫的醫(yī)生要求其字跡要求清晰易辨，用字準(zhǔn)確，避免因字跡不清而造成調(diào)劑差錯(cuò)。在書寫時(shí)對(duì)一些具有特殊用法的中藥，則需詳細(xì)注明中藥用法和用量。

4.4 對(duì)飲片質(zhì)量嚴(yán)格把控

格培訓(xùn)相關(guān)工作人員的識(shí)別藥物能力，要求其在選購(gòu)藥物時(shí)要憑借自身的專業(yè)知識(shí)能力，不能憑主觀臆斷，確認(rèn)購(gòu)買的藥物是正品。對(duì)新進(jìn)飲片仔細(xì)核對(duì)并開箱檢查，并針對(duì)不同飲片保障不同的儲(chǔ)存條件；堅(jiān)持從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)飲片，保障飲片的貨真價(jià)實(shí)。若無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)或疑似假藥時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)求相關(guān)質(zhì)量檢測(cè)部門協(xié)助檢測(cè)核實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院須派遣經(jīng)驗(yàn)豐富、相關(guān)辨別能力強(qiáng)、工作認(rèn)真的人員擔(dān)任采購(gòu)和甄選工作，嚴(yán)格杜絕假藥流入醫(yī)院。

4.5 提高中藥調(diào)劑人員職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平

藥師的專業(yè)知識(shí)水平不高也會(huì)造成調(diào)劑出錯(cuò)，如麥冬的別名是麥門冬，但一些藥師不知道；有些醫(yī)師開處方時(shí)將川烏和草烏兩味中藥用“二烏”代替，若藥師專業(yè)知識(shí)不強(qiáng)則會(huì)誤認(rèn)為一味藥或處方有誤。不熟悉中藥“十八反”“十九畏”，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。中藥調(diào)劑工作是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)工作，故中藥調(diào)劑人員必須不斷提升自身專業(yè)素質(zhì)，掌握各專業(yè)的理論知識(shí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)敬業(yè)精神，強(qiáng)化相關(guān)人員的責(zé)任意識(shí)。此外，藥物調(diào)配是一項(xiàng)非常繁重的工作，調(diào)劑人員必須具備高度責(zé)任感及職業(yè)道德，充分認(rèn)識(shí)中藥調(diào)劑工作的重要性，調(diào)配工作要一絲不茍，集中精神，提高調(diào)配準(zhǔn)確性，認(rèn)真對(duì)待調(diào)劑工作的每一環(huán)節(jié)，從而保證中藥調(diào)劑工作的質(zhì)量。另外，配藥過(guò)程要在審方、調(diào)配、復(fù)戥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保調(diào)劑的準(zhǔn)確。若發(fā)現(xiàn)處方不規(guī)范時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通；若遇到無(wú)法確認(rèn)品名的情況，應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生，確認(rèn)正確后再進(jìn)行調(diào)配，確?；颊甙踩行в盟?。此外，醫(yī)院要定期監(jiān)督和檢查醫(yī)生的書寫規(guī)范情況，嚴(yán)肅處理不能按照相關(guān)制度正確書寫處方的現(xiàn)象，降低出錯(cuò)率。

5 結(jié)語(yǔ)

在中藥調(diào)劑過(guò)程中減少差錯(cuò)，是每一位藥師和醫(yī)師需要考慮的重要問(wèn)題，只有醫(yī)師開出規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的處方，藥師不斷加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)技能及職業(yè)道德修養(yǎng)，加上積極正確的醫(yī)院和中藥房處方差錯(cuò)干預(yù)對(duì)策，才能有效降低配藥差錯(cuò)率，保證患者用藥安全，減少醫(yī)療事故發(fā)生。

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