林錫民

528403廣東省中山市博愛醫(yī)院

?

·適宜技能·

球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變的保護作用

林錫民

528403廣東省中山市博愛醫(yī)院

【摘要】目的探討球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變的保護作用。方法選取2013年6月—2015年6月中山市博愛醫(yī)院心內科收治的冠狀動脈分叉病變患者100例，均行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，將所有患者隨機分為對照組和試驗組，各50例。對照組患者使用傳統(tǒng)保護導絲術行PCI，試驗組患者使用球囊支架對吻術行PCI。記錄兩者患者術中和術后主支及邊支TIMI血流分級、手術時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；PCI術后6個月，復查冠狀動脈造影時記錄主支支架內再狹窄、邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率。結果兩組患者術中和術后主支TIMI血流3級所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者術中和術后邊支TIMI血流3級所占比例高于對照組，手術時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。PCI術后6個月，兩組患者主支支架內再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變邊支具有保護作用，能有效提高術中和術后邊支TIMI血流分級，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。

【關鍵詞】冠狀血管；分叉病變；球囊支架對吻術；保護作用

林錫民.球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變的保護作用[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：111-113.[www.syxnf.net]

Lin XM.Protective effects of balloon-stent anastomosis on coronary bifurcation lesions[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：111-113.

冠狀動脈分叉病變是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的常見病變之一。支架置入術是治療冠心病的主要方法，主支置入支架后可導致邊支血管嚴重擠壓或閉塞，同時或單獨累及冠狀動脈主支、邊支血管而導致冠狀動脈病變[1]，其中冠狀動脈分叉病變是最嚴重的病變類型之一。雖然臨床上會針對行PCI的患者實施必要性支架術，但即使使用導絲保護邊支仍有較多患者由于斑塊移位、血管分叉角度改變而影響邊支血流[2]，因此如何有效保護邊支為實施必要性支架術的關鍵。為了防止邊支血管閉塞，既往的保護措施是在主支置入支架的同時，將另一根指引導絲預置于邊支中，以減少邊支短暫或持續(xù)閉塞，但仍不能完全避免邊支口嚴重擠壓或持續(xù)閉塞。球囊支架對吻術是一種基于單支架策略的邊支保護技術，本研究旨在探討球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變的保護作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)年齡40～75歲；(2)經冠狀動脈造影明確診斷為真性分叉病變，且每例患者只有一處分叉病變行介入治療；(3)不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死或有缺血證據的無癥狀冠心??；(4)分叉病變的主支和邊支直徑為2.0～3.5 mm；(5)分叉病變既能使用球囊支架對吻術又能使用傳統(tǒng)導絲保護術。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全患者；(2)分叉病變嚴重鈣化、血栓形成患者；(3)預期壽命<1年的腫瘤患者；(4)存在多個分叉病變患者；(5)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級患者。

1.2一般資料選取2013年6月—2015年6月中山市博愛醫(yī)院心內科收治的冠狀動脈分叉病變患者100例，其中男55例，女45例；年齡40～75歲，平均年齡(62.4±9.5)歲。患者均行PCI，術前及術后根據“經皮冠狀動脈介入治療指南”服用藥物，且術后至少半年復查冠狀動脈造影。將所有患者隨機分為對照組和試驗組，各50例。對照組中男28例，女22例；平均年齡(61.4±7.6)歲。試驗組中男27例，女23例；平均年齡(63.3±8.5)歲。兩組患者性別(χ2=0.040)、年齡(t=1.135)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法所有患者在PCI術前或即刻均給予阿司匹林腸溶片300 mg，PCI術后口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次，1次/d)和氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)至少1年。

1.3.1對照組采用傳統(tǒng)保護導絲術：常規(guī)將2根非親水導絲送入主支與邊支遠端，應用球囊(直徑為1.5～2.0 mm)預擴張主支病變，將置入邊支開口的支架通過中心腔置入邊支導絲，采用低壓輕度擴張支架球囊，釋放主支支架，評估邊支情況并決定是否交換導絲，如無需交換導絲，撤出邊支導絲，在保證球囊位置不變情況下以較高壓力擴張支架球囊，必要時進行非順應性球囊后擴張；如需交換導絲，則于交換導絲后以小球囊擴張邊支開口，采用與主支直徑相同的非順應性球囊擴張主支，隨后進行對吻擴張。

1.3.2試驗組采用球囊支架對吻術：常規(guī)將2根非親水導絲送入主支與邊支，選用合適的球囊預擴張主支，必要時可行邊支預擴張。邊支導絲預置小外徑球囊于邊支內，然后送主支支架至病變處，適當回撤邊支預置球囊使其至近端稍突出于主支支架近段或與之平齊，先充盈邊支球囊，然后再釋放主支支架，完成主支支架-邊支球囊對吻后再退出邊支球囊，然后以12～14 atm擴張支架球囊。評估邊支開口狹窄及邊支血流情況，根據評估結果決定是否再次將導絲送入邊支及行球囊對吻擴張，必要時主支支架可應用非順應性球囊后擴張。

1.4觀察指標記錄兩者患者術中和術后主支及邊支TIMI血流分級、手術時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括邊支撕裂、夾層、閉塞及再次血運重建。PCI術后6個月，復查冠狀動脈造影時記錄主支支架內再狹窄、邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率。

2結果

2.1兩組患者術中和術后主支及邊支TIMI血流分級、手術時間比較兩組患者術中和術后主支TIMI血流3級所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者術中和術后邊支TIMI血流3級所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。試驗組患者手術時間為(55.2±8.4)h，短于對照組的(62.3±9.7)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.913，P<0.05)。

表1兩組患者術中和術后主支及邊支TIMI血流分級比較

〔n(%)〕

Table1ComparisonofTIMIflowgradesofmainbranchandsidebranchduringPCIandafterPCIbetweenthetwogroups

組別例數主支TIMI血流3級術中 術后邊支TIMI血流3級術中 術后對照組5045(90)47(94)27(54)29(58)試驗組5048(96)48(96)36(72)40(80)χ2值1.3820.2113.4755.657P值0.2160.6460.0480.015

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對照組患者邊支發(fā)生撕裂2例、夾層2例、閉塞4例、再次血管重建2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%；試驗組患者邊支發(fā)生撕裂1例、閉塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6%。試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P<0.05)。

2.3兩組患者主支支架內再狹窄、邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率PCI術后6個月，兩組患者主支支架內再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組患者邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3討論

冠狀動脈分叉病變是PCI面臨的一個挑戰(zhàn)，盡管許多新的輔助治療如斑塊旋切、旋磨技術等不斷用于冠狀動脈分叉病變的PCI中，但與冠狀動脈非分叉病變相比其成功率低、遠期療效差。目前，國際比較公認的冠狀動脈分叉病變處理原則是保證主支及邊支的理想開放，或在保證主支理想開放的前提下邊支殘余狹窄<50%、TIMI血流為3級；但臨床實際工作中邊支殘余狹窄很難控制在50%以下，且術中邊支易發(fā)生斑塊移位、夾層、痙攣等，從而增加了邊支閉塞、支架內血栓的發(fā)生風險。目前，臨床上處理冠狀動脈分叉病變時常采用的邊支保護策略有單支架策略、雙支架策略和邊支必要時支架策略[3]，且近年來有研究顯示單純主支支架、邊支球囊擴張效果更好[4]。目前國內外均比較認同先采用單支架策略，必要時使用雙支架策略，且使用雙支架策略時需將保護導絲置于邊支。

表2兩組患者主支支架內再狹窄、邊支狹窄加重及閉塞發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of incidence of in-stent restenosis of main branch，stenosis exacerbation or occlusion of side branch between the two groups

組別例數主支支架內再狹窄邊支狹窄加重或閉塞對照組503(6)16(32)試驗組502(4) 7(14) χ2值0.2114.574P值0.6460.036

保護導絲是指在主支置入支架時留置于邊支的導絲，其可以改變邊支角度、調節(jié)血管壁張力、增加邊支保持開放的機會，更多時候用于邊支閉塞后的補救性介入治療。但保護導絲存在明顯不足，如當邊支明顯受累需再次置入導絲進行補救性介入治療時，常由于血管嵴及斑塊阻擋而導致導絲進入困難，或穿透血管嵴進入假腔而導致補救性介入治療失敗，易導致圍術期心肌梗死等[5-6]。因此，對冠狀動脈分叉病變實施必要性支架術時如何降低PCI圍術期心肌梗死發(fā)生風險及最大限度保護邊支血流是近年來研究的方向及熱點。2010年Burzotta等[7]提出采用拘禁球囊技術保護邊支，并在20例患者中成功應用而未出現任何并發(fā)癥。此后Aminian等[8]對拘禁球囊技術進一步完善，提出小球囊擴張能更好地保護邊支。2012年Singh等[9]對100例分叉病變患者使用拘禁球囊技術行介入治療，結果顯示無球囊回撤困難情況。因此，拘禁球囊技術能改善邊支開放，減少急性心臟事件發(fā)生率。2011年李颯等[10]使用小球囊代替保護導絲治療冠狀動脈分叉病變，進一步證實了其有效性和安全性。2013年Jin等[11]使用了一種改造的球囊保護技術，即球囊支架對吻技術，結果顯示所有患者PCI即刻達到TIMI 3級血流，且無邊支丟失發(fā)生。使用球囊保護技術的優(yōu)勢是可有效減少斑塊及支架嵴部移位，預防邊支閉塞及邊支開口狹窄加重，當邊支在支架置入術后發(fā)生閉塞時可通過擴張球囊來糾正斑塊及支架嵴部位置，進而達到再通的目的，使主支支架高壓球囊后擴張變得更安全，且節(jié)省費用[12]。

本研究采用球囊支架對吻術保護邊支，結果顯示，試驗組患者術中和術后邊支TIMI血流3級所占比例高于對照組，手術時間長于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及PCI術后6個月主支支架內再狹窄、邊支狹窄加重或閉塞發(fā)生率低于對照組。提示球囊支架對吻術對冠狀動脈分叉病變邊支具有保護作用，能有效提高術中和術后邊支TIMI血流，降低邊支撕裂、夾層、閉塞發(fā)生率，縮短了手術時間，且患者預后較好。

參考文獻

[1]Assali AR，Teplitsky I，Hasdai D，et al.Coronary bifurcation lesions：to stent one branch or both?[J].J Invasive Cardiol，2004，16(9)：447-500.

[2]Colombo F,Biondi-Zoccai G,Infantino V，et al.A long-term comparison of drug-eluting versus bare metal stents for the percutaneous treatment of coronary bifurcation lesions[J].Acta Cardiol，2009，64(5)：583-588.

[3]喬樹賓.心血管介入治療高級培訓教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：142-143.

[4]Steigen TK，Maeng M，Wiseth R，et al.Nordic PCI Study Group Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions：the Nordic Bifurcation study[J].Circulation，2006，114(18)：1955-1961.

[5]王均志，陳紅磊，孫立娜，等.邊支雙導絲在必要性支架技術處理真分叉病變中的邊支保護作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8(1)：19-21.

[6]Zlotnick DM，Ramanath VS，Brown JR，et al.Classification and treatment of coronary artery bifurcation lesions： putting the Medina classification to the test[J].Cardiovasc Revasc Med，2012，13(4)：228-233.

[7]Burzotta F，Trani C，Sianos G.Jailed balloon protection: a new technique to avoid acute side-branch occlusion during provisional stenting of bifurcated lesions.Bench test report and first clinical experience[J].Eurotervention，2010，5(7)：809-813.

[8]Aminian A，Dolatabadi D，Lalmand J.Small balloon inflation over a jailed wire as a bailout technique in a case of abrupt side branch occlusion during provisional stenting[J].J Invasive Cardiol，2010，22(9)：449-452.

[9]Singh J，Patel Y，Depta JP，et al.A modified provisional stenting approach to coronary bifurcation lesions： clinical application of the "jailed-balloon technique"[J].J Interv Cardiol，2012，25(3)：289-296.

[10]李颯，王慧峰，周文燕，等.小外徑球囊代替保護導絲完成冠脈分叉病變的臨床分析[J].中國心血管病研究，2011，9(10)：753-755.

[11]Jin Z，Li L，Wang M，Zhang S，et al.Innovative provisional stenting approach to treat coronary bifurcation lesions: balloon-stent kissing technique[J].J Invasive Cardiol，2013，25(11)：600-604.

[12]周廣華，李蕾，彭雙運，等.右美托咪定用于纖維支氣管鏡球囊擴張術效果觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16(3)：373-375.

(本文編輯：謝武英)

Protective Effects of Balloon-stent Anastomosis on Coronary Bifurcation Lesions

LINXi-min.BoaiHospitalofZhongshan，Zhongshan582403，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the protective effects of balloon-stent anastomosis on coronary bifurcation lesions.MethodsFrom June 2013 to June 2015，a total of 100 patients with coronary bifurcation lesions were selected in the Department of Cardiology，Boai Hospital of Zhongshan，and they were randomly divided into control group and test group，each of 50 cases.Patients of control group received traditional routine PCI，while patients of test group received balloon-stent anastomosis during PCI.TIMI flow grades of main branch and side branch during PCI and after PCI，duration of PCI and incidence of complications were compared between the two groups；all of the patients received reexamination of coronary angiography after 6 months of PCI，and incidence of in-stent restenosis of main branch，stenosis exacerbation or occlusion of side branch was rerecorded.ResultsNo statistically significant differences of proportion of 3-grade TIMI flow of main branch was found between the two groups during PCI or after PCI(P>0.05)；the proportion of 3-grade TIMI flow of side branch of test group was statistically significantly higher than that of control group during PCI and after PCI，respectively，duration of PCI of test group was statistically significantly shorter than that of control group，while incidence of complications of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).After 6 months of PCI，no statistically significant differences of incidence of in-stent restenosis of main branch was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of stenosis exacerbation or occlusion of side branch of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Balloon-stent anastomosis has certain protective effects on side branch of coronary bifurcation lesions，can effectively improve the TIMI flow grades of side branch during PCI and after PCI，reduce the incidence of complications，eventually improve the prognosis.

【Key words】Coronary vessels；Branch lesion；Balloon-stent kissing technique；Protective effect

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-03-13)

【中圖分類號】R 543.3

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.033

基金項目：中山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研立項課題和新技術新項目推廣(2013J161)