張毅

(武警四川總隊醫(yī)院，成都614000)

Gd-EOB-MRI與DCE-CT對慢性肝病患者肝臟非典型增生結節(jié)的動態(tài)觀察結果分析

張毅

(武警四川總隊醫(yī)院，成都614000)

目的 探討釓塞酸二鈉增強MRI(Gd-EOB-MRI)、動態(tài)增強CT功能成像(DCE-CT)對慢性肝病患者肝臟非典型增生結節(jié)(簡稱結節(jié))惡性轉變的診斷價值。方法 回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結節(jié)患者入院時及隨訪期間(24個月)肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT的結節(jié)影像學改變。將結節(jié)增大(較入院時直徑增加2 cm)和(或)伴有血管增生判定為結節(jié)惡性轉化。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析預測結節(jié)惡性轉化的結節(jié)直徑最佳臨界值，采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響結節(jié)惡性轉化的危險因素。結果 24例患者入院時肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT顯示結節(jié)103個，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經針吸活檢證實為良性結節(jié)。隨訪期間31個結節(jié)(12例)惡性轉化(均經針吸活檢病理學檢查證實)，72個結節(jié)(12例)無變化。ROC曲線顯示，結節(jié)直徑9 mm是預測結節(jié)惡性轉化的最佳臨界值。入院時Gd-EOB-MRI顯示結節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影是結節(jié)惡性轉化的危險因素(P均<0.05)。結論 入院時Gd-EOB-MRI顯示結節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影均可作為結節(jié)惡性轉化的預測指標。

慢性肝臟疾?。环堑湫驮錾Y節(jié)；釓塞酸二鈉；釓塞酸二鈉增強MRI；動態(tài)增強CT功能成像

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)為肝臟特異性MRI造影劑，可特異性作用于肝細胞[1]。釓塞酸二鈉增強MRI(Gd-EOB-MRI)對肝細胞癌(簡稱肝癌)的早期診斷率較高，亦可用于肝動脈造影(CTHA)、動脈門靜脈造影(CTAP)及三維血管重建[2]。研究發(fā)現(xiàn)，Gd-EOB-MRI對肝癌的診斷價值優(yōu)于動態(tài)增強CT功能成像(DCE-CT)、超聲造影等。但早期肝癌和肝臟非典型增生結節(jié)(簡稱結節(jié))的MRI表現(xiàn)有相同之處，Gd-EOB-MRI亦難以區(qū)分[3]。本研究回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結節(jié)患者的Gd-EOB-MRI、DCE-CT的動態(tài)表現(xiàn)，旨在為預測其臨床轉歸提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2008年5月～2010年5月在本院診治的慢性肝病患者24例，男15例、女9例，年齡55～80(67.1±9.3)歲，Child-Pugh分級為A級20例、B級2例、C級2例， HBV感染20例、酒精性肝病4例；診斷標準參照第八版《內科學》。納入標準：①有慢性肝病病史(即有發(fā)生肝癌的風險)；②入院均進行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查，且均為初次檢查；③影像學檢查前及檢查后1個月的臨床資料齊全，具體資料包括：血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TB)、ALT、AFP、維生素K缺乏或維生素K拮抗劑Ⅱ誘導蛋白(PIVKA-Ⅱ)、血小板(PLT)、BMI、Child-Pugh分級、肝炎病毒感染情況等。排除標準：初次Gd-EOB-MRI檢查后接受組織病理檢查確診為非肝細胞相關結節(jié)，如肝囊腫、轉移性肝腫瘤等。

1.2 Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查結果 24例患者入院時均行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。① Gd-EOB-MRI檢查：采用3.0 T MR掃描儀(SIEMENS Verio Dot)。根據(jù)體質量計算Gd-EOB-DTPA(EOB Primovist，Bayer HealthCare，Osaka，日本)用量，劑量為0.1 mL/kg；采用自動注射儀經外周靜脈推注Gd-EOB-DTPA，注射流速為1.5 mL/s，注射完畢立即用20 mL生理鹽水沖洗導管。注射后20 min獲取增強延遲肝膽期肝臟圖像，記錄脂肪抑制梯度回波T1WI、3C采集序列圖像及化學位移成像(CSI)、T2WI和定性擴散加權成像(DWI)。反相圖像的單一信號低于正相圖像時，認為脂肪沉積呈陽性。在T2WI和DWI的結果中，如結節(jié)密度高于周圍肝實質則判定為增生結節(jié)。② DCE-CT檢查：采用64排多層CT(Toshiba Medical Systems, Tokyo)。CT參數(shù)為120 kVp、100～300 mAs、準值0.5 mm、間距系數(shù)0.828。采用自動注射儀注入非離子碘造影劑，2.0 mL/kg(最大量<100 mL)，注射速度為3.0 mL/s。根據(jù)肝臟體積行5～8 s的單次屏氣螺旋采集，獲得5 mm橫截面的不間斷掃描數(shù)據(jù)。對早期和延遲期(分別為注射造影劑后43 s和240 s)圖像進行分析，觀察早期或延遲期圖像變化。

24例患者Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查均發(fā)現(xiàn)肝臟結節(jié)，共計103個，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均針吸活檢證實為良性結節(jié)；有脂肪沉積30個，無脂肪沉積83個?；颊呔o予針對慢性肝病的常規(guī)治療，未對結節(jié)進行特殊處理。24例患者均完成24個月隨訪，隨訪期間定期(6個月1次)進行肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。結節(jié)直徑較入院時增大>2 mm定義為結節(jié)增大，全部或部分結節(jié)信號增強定義為伴有血管增生；結節(jié)增大和(或)伴有血管增生判定為結節(jié)惡性轉化。隨訪期間31個結節(jié)(12例)惡性轉化(均經針吸活檢病理學檢查證實)，其中結節(jié)增大23個(9例)、血管增生21個(11例)、結節(jié)增大合并血管增生13個(8例)；72個(12例)結節(jié)無變化。結節(jié)惡性轉化者與結節(jié)無變化者性別、年齡及入院時BMI、血清學指標、Child-Pugh分級、HBV感染情況等均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線結果顯示，結節(jié)直徑9 mm是預測其良惡性的最佳臨界值。單因素分析結果顯示，惡性轉化結節(jié)入院時DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結節(jié)比例大于無變化結節(jié)(P<0.05)，入院時Gd-EOB-MRI顯示直徑≥9 mm的結節(jié)比例大于無變化結節(jié)(P<0.05)，見表1；多因素Logistic回歸分析結果顯示，DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結節(jié)、Gd-EOB-MRI結節(jié)直徑≥9 mm是結節(jié)惡性轉化的危險因素(P均<0.05)。

表1 惡性轉化結節(jié)、無變化結節(jié)患者入院時DCE-CT、Gd-EOB-MRI表現(xiàn)(個)

注：與無變化結節(jié)比較，*P<0.05。

2 討論

早期肝癌與增生結節(jié)的影像學表現(xiàn)存在重疊[4]，二者的鑒別一直是臨床難題。通過最初的結節(jié)影像學特征預測結節(jié)的臨床轉歸是目前的研究熱點之一。本研究發(fā)現(xiàn)，30.1%(31/103)的肝臟結節(jié)隨訪期出現(xiàn)惡性轉化，這一比例高于Tateishi等[5](11.9%)和Kumada等[6](13.9%)的報道；可能原因為評估方案不同，且本研究中結節(jié)直徑均較小，隨訪期相對較長。

肝癌患者DCE-CT延遲期圖像中結節(jié)呈現(xiàn)低密度的原因可能為：①肝癌的低血供導致造影劑無法發(fā)揮增強效應；②肝硬化導致門靜脈高壓，引起增強效應延遲；③肝癌細胞比正常肝實質細胞的空隙更大。上述原因亦可能是肝癌的早期病理變化，如不成對動脈生長、門靜脈減少、癌細胞密度增加等產生的機制[7]。但是，目前尚無研究將DCE-CT結果用于肝臟結節(jié)惡性轉化的臨床評估。本研究結果顯示，DCE-CT延遲期出現(xiàn)低密度結節(jié)是結節(jié)惡性轉化的預測指征，提示DCE-CT延遲期圖像能為結節(jié)惡性轉化的預測提供重要依據(jù)。根據(jù)ACCP最新肝結節(jié)診療指南[7]，一般對直徑≥15 mm的結節(jié)進行針吸活檢，而針對直徑<15 mm的結節(jié)只有在其Gd-EOB-MRI的增強延遲肝膽期(HBP)出現(xiàn)低密度影像時才進行針吸活檢。針吸活檢是進行組織病理學檢查的必要手段，但所取組織學樣本量少，可能導致早期肝癌的漏診，亦很難對小結節(jié)是否惡性轉化進行判斷[7]。本研究患者入院初期結節(jié)直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經針刺活檢證實為良性結節(jié)；隨訪時23個(9例)結節(jié)直徑較入院時增大>2 mm，均經針刺活檢證實為惡性結節(jié)；ROC曲線顯示，結節(jié)直徑9 mm是預測其良惡性的最佳臨界值，但該值與早期肝癌結節(jié)直徑大小有重疊[7]，診斷結節(jié)良惡性的確切臨界值有待進一步探討。脂肪沉積是重要的肝癌影像學和組織病理學表現(xiàn)[8]。主要原因是門靜脈供血減少和新生動脈引起的血供減少。低級結節(jié)(有輕度不典型細胞)不會出現(xiàn)脂肪沉積，但40%的高級結節(jié)(有中等量的不典型細胞，但又不足以診斷為惡性病變)和高度分化的肝癌病灶會出現(xiàn)脂肪沉積。因此，檢測結節(jié)的脂肪沉積情況有助于預測結節(jié)的惡性轉化情況。Gd-EOB-MRI檢查中CSI主要用于評估結節(jié)的脂肪沉積情況。本研究結果顯示，惡性轉化結節(jié)與無變化結節(jié)間入院時Gd-EOB-MRI檢查顯示CSI結果無明顯差異，即脂肪沉積并非結節(jié)惡性轉化的預測指標，與Quaia等[9]及Seale等[10]報道結果不同；上述差異產生的原因尚不清楚，可能與本研究結節(jié)較小、惡性程度低的結節(jié)數(shù)量較多有關。研究發(fā)現(xiàn)，部分肝臟結節(jié)隨訪期間可出現(xiàn)脂肪沉積[11]，但本研究只在入院初期Gd-EOB-MRI檢查時進行了脂肪沉積檢測，因此未考慮這種變化；今后研究應增加脂肪沉積檢測時間點，以動態(tài)觀察其變化，明確其是否對結節(jié)惡性轉化有影響。

總之，Gd-EOB-MRI顯示結節(jié)直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現(xiàn)低密度影均可作為肝臟增生結節(jié)惡性轉化的預測指標。本研究病例數(shù)少，結果有待進一步驗證。

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