雙胡爾
【摘要】目的:總結(jié)急性重癥胰腺炎(SAP)蒙醫(yī)內(nèi)科治療的經(jīng)驗。方法:回顧性分析60例患者的蒙醫(yī)內(nèi)科治療方法。結(jié)果:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,盡早抑制胰腺分泌和胰酶活性;早期使用廣譜抗生素;及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)。60例患者中拒絕治療2例,治愈55例(95%),死亡3例(5%)。結(jié)論:SAP的蒙醫(yī)內(nèi)科治療療效顯著,可減少或避免手術(shù)。
【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎;綜合治療
1 資料與方法
2005~2015年收治急性重癥胰腺炎(SAP)病人76例,根據(jù)個體化綜合治療原則,對其中60例采取了蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療,并加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。男38例,女22例;年齡27~74歲,平均47.5歲。SAP的發(fā)病原因為:膽道疾病28例(46.7%),暴食、飲酒21例(35%),其他(如高鈣血癥、高脂血癥、ERCP術(shù)后、感染、原因不明等)11例(18.3%)。發(fā)病至初診時間為2小時~4天。60例均有腹痛,疼痛向腰肩背部放射,惡心、嘔吐,血、尿淀粉酶增高;體溫>38.5℃,脈搏>120次/分,呼吸>35次/分;白細(xì)胞>14×109/L;上腹部局限性腹膜炎體征或彌漫性腹膜炎體征,腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失。意識模糊或譫妄10例,腹水呈血性或膿性8例,血糖升高(>11mmol/L)15例,血鈣降低(<1.87mmol/L)、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小時內(nèi)行腹部CT檢查證實,并按Balthazar等的CT標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行分級:C級8例,D級28例,E級24例。Ranson積分平均4.2±1.0分,APACHE-Ⅱ評分平均10.3±2.2分。所有病例均符合現(xiàn)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)26例,消化道出血6例,急性腎衰竭17例,休克12例,多器官功能障礙綜合征(MODS)15例。
方法:入院后即對患者的生命體征、尿量、腹部情況、血象、血生化指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測。具體方法包括:
①常規(guī)禁食、胃腸減壓,補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán)的同時積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;
②早期使用生長抑素及其類似物抑制胰腺分泌,聯(lián)用抑酸劑和抑制胰酶活性的加貝脂或烏司他?。荷频枚ㄊ讋?00μg靜脈注射,隨后25μg/小時靜滴,持續(xù)3~7天;奧美拉唑(或泮托拉唑)40mg/日靜滴;烏司他丁10萬U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液250ml中,2次/日,連用3天后改為10萬U,1次/日,持續(xù)3~7天。
③早期應(yīng)用能通過血-胰屏障的抗生素,如第三代頭孢菌素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星,同時加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑等預(yù)防感染:亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)1.0g/日,靜脈滴注;環(huán)丙沙星250~500mg/次,2~3次/日。
④早期采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持,一般為5~7天,待病情穩(wěn)定(腸麻痹解除)后應(yīng)逐漸減少TPN的用量,并及早向腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)過渡。TPN期間可給予中藥協(xié)助治療。
⑤對有腹腔滲液的SAP患者,可在局麻下經(jīng)腹壁穿刺入腹腔后置管,使用0.9%氯化鈉溶液1500~3000ml/日進(jìn)行灌洗以消除腹水,在腹腔灌洗液中可加入針對G-桿菌的抗生素。
⑥加強(qiáng)重要器官功能監(jiān)測,積極治療胰外器官損害,注意保護(hù)腎功能,必要時行透析;呼吸衰竭時應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?,予以高流量吸氧,必要時行氣管切開和正壓通氣;心功能不全者應(yīng)及時給予強(qiáng)心劑。
⑦及時觀察病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)化,必要時需外科手術(shù)干預(yù)。
2 結(jié)果
60例患者經(jīng)積極蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療后,出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例,胰腺假性囊腫3例,多臟器功能障礙綜合征(MODS)1例。60例患者住院時間20~90天,平均45天。除2例患者拒絕治療(或拒絕接受搶救而死亡)而出院外,58例患者中治愈55例,治愈率為95%;3例死亡,病死率為5%,死亡原因分別為并發(fā)ARDS(2例)、胰性腦?。?例)和MODS(1例)。
3 討論
近年來眾多研究表明,SAP早期積極的蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療能降低死亡率[2],“個體化治療方案”指導(dǎo)下的綜合治療已成為近年來治療SAP的主要手段,其核心內(nèi)容是對不同病因、病期的患者采用不同的治療和觀察方式:對早期、壞死未感染者采用非手術(shù)治療,手術(shù)只是用于處理繼發(fā)性胰腺感染等并發(fā)癥。
1.解痙止痛:SAP時的疼痛刺激導(dǎo)致呼吸頻率加快、缺氧,增加非顯性的體液丟失,肺通氣量減少,阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險。劇烈的腹部疼痛可引起或加重休克,還可能導(dǎo)致胰-心反射,發(fā)生猝死。因此,迅速而有效的止痛十分重要。
2.充分氧供:SAP病人都存在或可能發(fā)生低氧血癥,容易并發(fā)呼吸功能不全,出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、急性肺損傷(ALI)、ARDS等,故早期應(yīng)持續(xù)吸氧,同時嚴(yán)密監(jiān)測指末氧飽和度和血?dú)夥治?。一旦出現(xiàn)呼吸功能不全的表現(xiàn),則應(yīng)及早行呼吸機(jī)支持治療,并遵循“早上早下”的原則。
3.防治胰腺壞死:研究表明胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動因素之一,胰腺缺血是導(dǎo)致胰腺壞死的主要原因。胰腺炎的嚴(yán)重程度與胰腺微循環(huán)灌注損害程度呈正相關(guān)。本組在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循環(huán),糾正SAP患者的高凝狀態(tài),有效地提高了治愈率。
4.抑制胰腺分泌和胰酶活性:生長抑素(SS)可抑制胰腺分泌,對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用,抑制炎性介質(zhì),防止全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。善得定半衰期長,價廉,給藥途徑簡單,本組所有病例均使用善得定,有很好的療效,在簡化了治療方案的同時顯著降低了治療費(fèi)用。
5.防治感染:胰腺壞死后易繼發(fā)感染,死亡病例中80%與感染有關(guān)。國際胰腺病協(xié)會仍然推薦使用廣譜抗生素[3]。
6.營養(yǎng)支持:合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機(jī)體營養(yǎng)不良,阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。
總之,SAP的治療應(yīng)以積極、有效的蒙醫(yī)內(nèi)科綜合治療為主,特別是在急性期,最好采用對機(jī)體干擾小的措施,以免加重全身循環(huán)、代謝紊亂。治療的關(guān)鍵是抑制胰酶分泌,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,給予必要的營養(yǎng)支持和減輕胰外器官的損害。
【參考文獻(xiàn)】
[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志.2004,24(3):190-192.
[2]閆波,趙建妹,沈云志.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療進(jìn)展.國際消化病雜志,2007,27(2):100-102.
[3]李興睿,陳孝平.急性重癥胰腺炎的抗生素治療策略.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)學(xué)(臨床決策論壇版),2006,27(11):12-14.