涂陰與涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式及發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征的對比分析

杜正新 何佩賢

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·論著·

涂陰與涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式及發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征的對比分析

杜正新 何佩賢

目的 通過對涂陰、涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式及發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征進(jìn)行對比分析，為結(jié)核病的科學(xué)防治提供依據(jù)。 方法 收集2011年1月至2015年6月在廣州市胸科醫(yī)院第一門診部診斷登記并治療的肺結(jié)核患者2710例，其中涂陽肺結(jié)核患者1076例，涂陰肺結(jié)核患者1634例。比較涂陽和涂陰肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式及發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征的差異。應(yīng)用Stata 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)初期涂陰患者中74.7%(1220/1634)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，涂陽患者中85.4%(919/1076)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.00，P<0.001)。涂陰患者中14.1%(231/1634)有空洞，涂陽患者中48.4%(521/1076)有空洞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=380.30，P<0.001)。5.4%(88/1634)的涂陰患者與肺結(jié)核患者有密切接觸史，9.8%(105/1076)的涂陽患者與肺結(jié)核患者有密切接觸史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.80，P<0.001)。涂陰與涂陽肺結(jié)核患者通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)者占其組內(nèi)的比率分別為34.2%(559/1634)與13.3%(143/1076)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.90，P<0.001)。 結(jié)論 涂陽患者在發(fā)現(xiàn)方式上，應(yīng)關(guān)注就診患者、密切接觸者；而涂陰患者在發(fā)現(xiàn)方式上除了要加強(qiáng)對就診患者的鑒別診斷及追蹤隨訪管理，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注健康體檢，加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的篩查。

結(jié)核, 肺； 預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)； 結(jié)果與過程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)； 因素分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病。2015年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國2014年新發(fā)肺結(jié)核患者約93萬例，位居世界第三位，占全球總新發(fā)患者例數(shù)的10%[1]，提示我國肺結(jié)核流行情況較為嚴(yán)重，防治工作和形勢仍較為嚴(yán)峻。涂陽肺結(jié)核患者傳染性強(qiáng)，早期發(fā)現(xiàn)對控制疫情蔓延有重要意義；而涂陰肺結(jié)核由于發(fā)病癥狀隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)，治療不及時(shí)而導(dǎo)致治療效果差、死亡風(fēng)險(xiǎn)高[2]。目前，臨床上超過50%的肺結(jié)核患者為菌陰患者[3]；因此，如何早期發(fā)現(xiàn)菌陰肺結(jié)核患者并及時(shí)治療[4]，從而更有效地防控結(jié)核病疫情是亟待解決的公共衛(wèi)生問題。筆者對廣州市胸科醫(yī)院第一門診部確診登記的涂陽、涂陰肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式及發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征進(jìn)行比較分析，為早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

本研究對象來源于2011年1月至2015年6月廣州市胸科醫(yī)院第一門診部診斷登記的肺結(jié)核患者，共計(jì)2710例。均按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[5](簡稱《指南》)的規(guī)定與要求進(jìn)行規(guī)范管理和治療。其中，涂陰肺結(jié)核患者1634例，涂陽肺結(jié)核患者1076例。

依據(jù)《指南》中有關(guān)肺結(jié)核診斷的標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽肺結(jié)核患者：(1)2份痰標(biāo)本進(jìn)行直接涂片鏡檢，結(jié)果抗酸桿菌為陽性；(2)1份痰標(biāo)本進(jìn)行直接涂片鏡檢抗酸桿菌為陽性，加上胸部X線攝影檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核的表現(xiàn)；(3)1份痰標(biāo)本進(jìn)行直接涂片鏡檢抗酸桿菌為陽性，加上1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性。

符合下列條件之一者可診斷為涂陰肺結(jié)核患者：(1)3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咯痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；(2)3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和5個(gè)單位的結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；(3)3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性；(4)3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；(5)3次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核患者經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

二、研究方法

對研究對象的一般人口學(xué)特征和臨床資料等進(jìn)行整理分析。臨床資料主要包括患者的臨床癥狀、胸部影像學(xué)檢查(胸部X線攝影及CT檢查)、糖尿病和高血壓病病史、肺結(jié)核患者密切接觸史、患者發(fā)現(xiàn)方式等；依據(jù)痰涂片檢查結(jié)果分為涂陰和涂陽肺結(jié)核。比較涂陰和涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式及其發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，分析影響肺結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)的原因。

三、患者發(fā)現(xiàn)方式

被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中包括因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)是由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位組織社區(qū)人群接受與肺結(jié)核相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，包括普查和重點(diǎn)人群篩查等[6]。

四、患者一般情況介紹

2710例患者中涂陽患者有1076例(39.7%)，涂陰患者有1634例(60.3%)。涂陰肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患者均以男性居多，兩組性別、年齡>60歲患者所占比率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用EpiData 3.0對資料進(jìn)行雙向錄入并核對。應(yīng)用Stata 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、涂陰和涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式的分析

肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式中，74.1%(2008/2710)通過被動(dòng)發(fā)現(xiàn)，即通過因癥就診、轉(zhuǎn)診或因癥推薦及追蹤發(fā)現(xiàn)；25.9%(702/2710)通過主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，即通過各種體檢、高危人群篩查(包括菌陽患者密切接觸者篩查)發(fā)現(xiàn)。通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者中，涂陰患者與涂陽患者分別占79.6%(559/702)與20.4%(143/702)；此外，涂陰與涂陽肺結(jié)核患者通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)者占其組內(nèi)的比率分別為34.2%(559/1634)與13.3%(143/1076)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.90，P<0.001)(表2)。

表1 1634例涂陰肺結(jié)核與1076例涂陽肺結(jié)核患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)的年齡與性別比較

二、涂陰肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征的比較(表3)

發(fā)現(xiàn)初期，78.9%(2139/2710)的肺結(jié)核患者有咳嗽、咯痰或者咯血等可疑癥狀。涂陰患者中74.7%(1220/1634)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，涂陽患者中85.4%(919/1076)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.00，P<0.001)。

胸部影像學(xué)資料顯示，27.7%(752/2710)的肺結(jié)核患者有空洞。涂陰患者中14.1%(231/1634)有空洞，涂陽患者中48.4%(521/1076)有空洞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=380.30，P<0.001)。

11.0%(299/2710)的肺結(jié)核患者有高血壓病史。10.3%(168/1634)的涂陰患者并發(fā)高血壓，12.2%(131/1076)的涂陽患者并發(fā)高血壓，涂陰和涂陽肺結(jié)核患者并發(fā)高血壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.37，P=0.124)。

3.8%(104/2710)的肺結(jié)核患者有糖尿病病史。4.3%(71/1634)的涂陰患者并發(fā)糖尿病，3.1%(33/1076)的涂陽患者并發(fā)糖尿病，涂陰和涂陽肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.87，P=0.090)。

7.1%(193/2710)的肺結(jié)核患者有肺結(jié)核患者密切接觸史。5.4%(88/1634)的涂陰患者有肺結(jié)核患者密切接觸史，9.8%(105/1076)的涂陽患者有肺結(jié)核患者密切接觸史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.80，P<0.001)。

討 論

結(jié)核病在全球范圍仍然是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生安全威脅之一[1]。2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患者約600萬例[3]，我國肺結(jié)核疫情仍較嚴(yán)重。早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者有助于降低結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，減少后遺癥，避免不利的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)后果，是有效控制肺結(jié)核疫情的重要措施。

本研究顯示74.1%的肺結(jié)核患者是通過被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，即患者出現(xiàn)可疑癥狀后通過因癥就診、轉(zhuǎn)診或因癥推薦及追蹤發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)初期涂陽肺結(jié)核患者臨床出現(xiàn)可疑癥狀和空洞的情況明顯高于涂陰肺結(jié)核患者，因此要更加有效地早期發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者必須要關(guān)注可疑癥狀患者，尤其是肺部有空洞的患者，在患者就診初期重視對他們進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片檢查。本研究的結(jié)果還顯示，在涂陽肺結(jié)核患者中，與結(jié)核病患者有過密切接觸的患者顯著多于涂陰肺結(jié)核。與肺結(jié)核患者有密切接觸的人群是結(jié)核病發(fā)病的高危群體，該特殊群體肺結(jié)核發(fā)病時(shí)出現(xiàn)涂陽患者的比例高于涂陰患者[7]。因此，涂陽肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)著重關(guān)注那些與肺結(jié)核患者有密切接觸史的人群。

表2 涂陰和涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式比較

表3 1634例涂陰肺結(jié)核與1076例涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)初期臨床癥狀和體征的比較

涂陰肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)可疑癥狀的比例明顯低于涂陽肺結(jié)核患者；在胸部影像學(xué)檢查上，涂陰患者出現(xiàn)空洞的情況也明顯少于涂陽患者，上述結(jié)果與Ebrahimzadeh等[8]報(bào)告的結(jié)果一致。涂陰肺結(jié)核常見于病情較輕者，也見于病變的早期或好轉(zhuǎn)過程中[9]。其病理上病灶大多以滲出、纖維化增生等變化為主，而干酪樣壞死較少見，因而該類患者的臨床癥狀較涂陽患者輕，有些甚至沒有癥狀[7]，導(dǎo)致患者不重視就醫(yī)和檢查；有可疑癥狀到非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診患者在鑒別診斷過程中，也容易出現(xiàn)患者流失情況；同時(shí)因?yàn)槿狈?xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，臨床上診斷難度大，易造成漏診、誤診，其診斷存在很多問題[10-11]。盡管涂陰肺結(jié)核患者診斷發(fā)現(xiàn)困難，但其在傳播和致病方面卻起到不可忽視的作用。文獻(xiàn)資料提示，與該群體密切接觸者被感染的概率為7.3%～21%，其傳染性僅低于痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核[12]。而且如果不及時(shí)得到確診和治療，有可能發(fā)展成為涂陽肺結(jié)核，因而應(yīng)該重視對這些涂陰肺結(jié)核患者的早期診斷和早期治療[13]。涂陰肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)是有效控制結(jié)核病疫情需要解決的難題之一。

對結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式的研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)診、因癥推薦和追蹤的肺結(jié)核患者共1675例(61.8%)，說明非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要場所。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告也顯示：結(jié)核病患者的首診機(jī)構(gòu)仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主[3]，被動(dòng)的患者發(fā)現(xiàn)仍然是目前肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的常見方式[14]，這也是最經(jīng)濟(jì)、最有效的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方法[15]。因此，應(yīng)通過加強(qiáng)宣傳引起大家重視，促進(jìn)有癥狀居民主動(dòng)就診；加強(qiáng)對參與“醫(yī)防合作”人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，以及非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)核病疫情的重視和規(guī)范診治，嚴(yán)格對肺結(jié)核可疑癥狀者實(shí)施痰涂片檢查，對涂片陰性患者進(jìn)行充分的輔助檢查以早期實(shí)現(xiàn)鑒別診斷，提高診療水平；并通過在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立肺部疾病數(shù)據(jù)庫，建立追蹤隨訪機(jī)制，與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，通過醫(yī)學(xué)互聯(lián)網(wǎng)，對門診肺部疾病患者進(jìn)行管理，減少患者流失；對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]，等等。這些綜合措施的有效實(shí)施是肺結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)，尤其是涂陰肺結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)的保證。

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示：發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中無肺結(jié)核癥狀者占43.1%；有癥狀的肺結(jié)核患者中，未就診者占53.2%[3]。說明大部分肺結(jié)核患者沒有主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須要通過各種體檢和重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，只有25.9%(702/2710)的患者是通過主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，提示主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)患者水平嚴(yán)重不足。國內(nèi)的大數(shù)據(jù)表明，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的患者病情未必輕，但是患者癥狀不明顯[17]，提高肺結(jié)核患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)水平很有必要，重視和加強(qiáng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略，是全球結(jié)核病防治的趨勢[18]。本研究結(jié)果顯示，通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者中，涂陰患者與涂陽患者分別占79.6%(559/702)與20.4%(143/702)，涂陰肺結(jié)核患者通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的比例明顯高于涂陽患者；此外，涂陰患者中通過主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者占涂陰患者的34.2%(559/1634)，而在涂陽患者中則為13.3%(143/1076)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.90，P<0.001)，提示主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的患者以涂陰肺結(jié)核患者為主。因此涂陰肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)要注重主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，通過加強(qiáng)宣傳促使居民重視健康體檢，并加強(qiáng)對勞教吸毒人群及艾滋病、糖尿病、老年人等免疫功能低下人群的免費(fèi)篩查。

綜上所述，涂陽患者在可疑癥狀、空洞、與肺結(jié)核患者密切接觸史方面所占比率較涂陰患者高，在患者發(fā)現(xiàn)方式上，應(yīng)關(guān)注就診患者和肺結(jié)核患者密切接觸人群；而涂陰患者的疑似癥狀比率雖然較涂陽患者低，但為數(shù)也不少，而且主動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者以涂陰患者為主，因此對涂陰患者的發(fā)現(xiàn)除了注意加強(qiáng)對疑似癥狀患者的鑒別診斷及追蹤隨訪管理外，更應(yīng)該注重健康體檢及高危重點(diǎn)人群免費(fèi)篩查這類主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式。只有早期發(fā)現(xiàn)更多的肺結(jié)核患者，并采取積極的防治措施才能更有效地遏制肺結(jié)核疫情的蔓延。

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(本文編輯：范永德)

Comparative analysis of detection methods and clinical features in patients with smear-negative and smear-positive pulmonary tuberculosis

DUZheng-xin,HEPei-xian.

TheFirstOut-patientDepartmentofGuangzhouChestHospital,Guangzhou510180,China

DUZheng-xin,Email: 15999955083@163.com

Objective This study aimed to analyze the difference of the detection methods and the clinical features (symptoms and signs) between the patients with smear-negative pulmonary tuberculosis (PTB) and the patients with smear-positive PTB, and to provide scientific evidence for TB control. Methods A total of 2710 PTB patients, who were notified and received treatment at the First Out-patient Department (OPD) of Guangzhou Chest Hospital from Jan 2011 to Jun 2015, were consecutively enrolled in the study including 1634 smear-negative PTB patients and 1076 smear-positive PTB patients based on the bacteriological examination results. A comparative analysis was performed by using the Stata 11.0 software to test the difference of the detection methods as well as the symptoms and signs between the two groups. Chi-square test and Student’st-test were used for statistical comparisons andP<0.05 was considered to be statistical significance. Results In the early stage of diagnosis, 74.7% (1220/1634) of the smear-negative PTB patients had symptoms of cough, expectoration or hemoptysis, which was significantly lower than the percentage of 85.4% (919/1076) in the smear-positive PTB patients (χ2=45.00,P<0.001). The proportion of cavity in the smear-negative PTB patients was 14.1% (231/1634), which was lower than the proportion of 48.4% (521/1076) in the smear-positive PTB patients (χ2=380.30,P<0.001). The proportion of patients who had a history of close contact with active PTB patient was 5.4% (88/1634) and 9.8% (105/1076) respectively in the smear-negative and smear-positive PTB patients, the difference of the proportions in the two groups was significant (χ2=18.80,P<0.001). Furthermore, 34.2% (559/1634) of the smear-negative PTB patients were detected through the active case-finding method while this proportion was only 13.3% (143/1076) in the smear-positive PTB patients, the difference was significant (χ2=147.90,P<0.001). Conclusion The typical symptoms and signs indicating TB, such as cough, expectoration and hemoptysis are more common in the patients with smear-positive PTB than appear in the smear-negative PTB patients in the early stage of the disease, which can cause misdiagnosis to the smear-negative PTB patients. Some active case-finding methods can be used to improve the detection of smear-negative PTB patients, including TB high-risk population screening, physical examination, etc., and the antidiastole and follow-up to TB suspects should be strengthened.

Tuberculosis, pulmonary; Preventive health services; Outcome and process assessment (Health care); Factor analysis, statistic

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.010

廣東省科技廳項(xiàng)目(2010-1096)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技一般引導(dǎo)項(xiàng)目(201102A213169)

510180 廣州市胸科醫(yī)院第一門診部

杜正新，Email:15999955083@163.com

2016-08-16)