殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的組織管理?

■趙悌尊許曉鳴張金明楊林余傳壽李英夏俊宜

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殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的組織管理?

■趙悌尊1許曉鳴1張金明2楊林3余傳壽3李英4夏俊宜5

【摘要】基于北京市海淀區(qū)殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的實踐，結(jié)合國際社區(qū)康復(fù)理念，探討基層殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)在組織管理方面的重點內(nèi)容和方法，指出當(dāng)前存在的問題，提出倡導(dǎo)并推行創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)供給模式滿足殘疾人多方位需求、提升各級殘聯(lián)在購買居家康復(fù)服務(wù)中的責(zé)任感、各級殘聯(lián)要盡快掌握項目“績效評估”的要求、培訓(xùn)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)提供者并逐步實行上崗制度、居家康復(fù)服務(wù)應(yīng)逐步向農(nóng)村傾斜等建議。

【關(guān)鍵詞】殘聯(lián)；購買；殘疾人；居家康復(fù)服務(wù)

作者單位：1中國殘疾人康復(fù)協(xié)會 北京 100068

2中國康復(fù)研究中心

3北京慈愛嘉養(yǎng)老服務(wù)有限公司

4北京市海淀區(qū)殘聯(lián)

5青松居家康復(fù)護(hù)理機構(gòu)

黨的十八大強調(diào)，要加強和創(chuàng)新社會管理，改進(jìn)政府提供公共服務(wù)方式，明確要求在公共服務(wù)領(lǐng)域更多利用社會力量，加大政府購買服務(wù)力度[1]。殘疾人康復(fù)服務(wù)兼具公共服務(wù)和特需服務(wù)雙重性，一部分服務(wù)可融入公共服務(wù)中， 而另一部分因殘疾人的功能障礙和環(huán)境影響，需要適應(yīng)性訓(xùn)練和全面康復(fù)[2]。

各級殘聯(lián)代表殘疾人的共同利益，維護(hù)殘疾人合法權(quán)利，同時接受政府委托，開展殘疾人康復(fù)工作，動員社會力量，發(fā)展殘疾人事業(yè)[3]。自“八五”以來，殘疾人康復(fù)工作連續(xù)納入了五個殘疾人事業(yè)發(fā)展綱要。我國堅持政府主導(dǎo)、部門配合、社會力量支持、殘疾人及其親友廣泛參與的社會化工作方針，堅持康復(fù)技術(shù)實用的原則，堅持普遍服務(wù)與重點工程相結(jié)合的方法，初步建立了康復(fù)服務(wù)體系，使數(shù)千萬殘疾人得到了不同程度的康復(fù)。然而受康復(fù)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)尚未健全、人力資源匱乏、康復(fù)服務(wù)機制尚未完善形成等因素影響，殘疾人康復(fù)服務(wù)仍落后于醫(yī)療衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，殘疾人的康復(fù)服務(wù)仍不普遍，特別是中重度殘疾人難以走出家門，得不到及時有效的康復(fù)服務(wù)，成為“十三五”期間社區(qū)康復(fù)工作規(guī)劃亟需解決的問題。

推行政府購買殘疾人服務(wù)，既是思路創(chuàng)新，也是政策創(chuàng)新，既是方法創(chuàng)新，也是機制創(chuàng)新[4]。政府購買殘疾人康復(fù)服務(wù)，一方面可充分利用社會資源，提升服務(wù)能力，使更多殘疾人得到優(yōu)質(zhì)、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，另一方面也向各級殘聯(lián)提出新的挑戰(zhàn)。各級殘聯(lián)應(yīng)該調(diào)整和改變傳統(tǒng)固有的工作模式，抓住這一新機遇，做好購買主體角色的準(zhǔn)備，承擔(dān)好對承接主體的督導(dǎo)、監(jiān)管責(zé)任，使更多的殘疾人切實得到可行、有效的康復(fù)服務(wù)。當(dāng)前居家康復(fù)服務(wù)是一項新開拓和探索的工作，社會服務(wù)組織參差不齊，因此如何培育其轉(zhuǎn)型，提高其為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的能力，是決定居家康復(fù)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

2010年，世界衛(wèi)生組織等出版了《社區(qū)康復(fù)指南》，提出以殘疾人需求為本，促進(jìn)殘疾人健康、教育、生計、賦權(quán)、社會等領(lǐng)域發(fā)展，強調(diào)了社區(qū)和家庭的重要性[5]。殘疾人居家康復(fù)服務(wù)是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的延伸，是實現(xiàn)“康復(fù)進(jìn)社區(qū)，服務(wù)到家庭”的有效形式，本文基于在北京市海淀區(qū)殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的實踐，探討殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)工作的組織管理。重點內(nèi)容包括制定工作方案、建立工作體系、規(guī)范購買機制、明確服務(wù)內(nèi)容、督導(dǎo)服務(wù)過程、評估服務(wù)效果和績效評估等。

1 制定購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)工作實施方案

實施方案是指對某項工作，從目標(biāo)要求、工作內(nèi)容、方式方法及工作進(jìn)度等作出全面、具體而又明確安排的計劃性文書。實施方案中包括指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、工作要求、檢查評估、工作流程、時間進(jìn)度、資金管理、職責(zé)分工等[6]。實施方案的具體內(nèi)容和要求也體現(xiàn)在本文以下描述中。

2 建立工作體系，明確職責(zé)

工作體系由管理團(tuán)隊、專業(yè)支持團(tuán)隊和服務(wù)團(tuán)隊組成。（見圖1）

圖1　殘疾人居家康復(fù)服務(wù)工作體系

2.1 管理團(tuán)隊

殘聯(lián)是購買服務(wù)的主體，應(yīng)承擔(dān)管理主責(zé)。區(qū)縣殘聯(lián)應(yīng)成立理事長或分管理事長為組長，康復(fù)部負(fù)責(zé)人、殘聯(lián)所屬康復(fù)機構(gòu)負(fù)責(zé)人以及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)主管殘疾人工作的主任、鎮(zhèn)長為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，由殘聯(lián)負(fù)責(zé)日常工作，以確保實施方案的順利執(zhí)行。如工作需要，可吸納衛(wèi)生、民政、教育等部門人員參加到領(lǐng)導(dǎo)小組，以利于轉(zhuǎn)介服務(wù)、資源共享，協(xié)同實施和更加廣泛地選擇承接主體。

管理團(tuán)隊負(fù)責(zé)制定購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)工作計劃；向社會組織購買服務(wù)；組織編制居家康復(fù)服務(wù)檔案和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行督導(dǎo)檢查和績效評估；管理資金；總結(jié)推廣經(jīng)驗；制定保障政策，推動殘疾人居家康復(fù)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展等。

2.2 專業(yè)支持團(tuán)隊

鑒于殘疾的復(fù)雜性和殘疾人康復(fù)需求的多樣性和動態(tài)可變性，為確保服務(wù)個性化和有效性，居家康復(fù)服務(wù)需要有專家團(tuán)隊的支持，但不應(yīng)只是康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)人員，還應(yīng)包括醫(yī)生、護(hù)理人員、心理咨詢?nèi)藛T、輔助器具和無障礙環(huán)境改造人員、社會工作者以及熟悉基層殘疾人工作的管理人員等。專家團(tuán)隊的人員可來自殘聯(lián)、衛(wèi)生、教育、民政等系統(tǒng)，也可來源于社會組織。

專業(yè)支持團(tuán)隊的職責(zé)是從專業(yè)角度評估居家康復(fù)服務(wù)對象的功能狀況、生活自理能力、家庭無障礙環(huán)境改造和輔助器具需求等；針對服務(wù)團(tuán)隊的知識和能力薄弱的現(xiàn)狀，對復(fù)雜和疑難殘疾情況進(jìn)行現(xiàn)場示范指導(dǎo)和答疑。

在實踐中發(fā)現(xiàn)，50歲以上的居家康復(fù)服務(wù)對象大多患有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心肺疾病、骨質(zhì)疏松、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等，因此在專業(yè)團(tuán)隊中，醫(yī)生和護(hù)理人員是必不可少的。服務(wù)人員應(yīng)了解相關(guān)知識，以確保在安全的前提下進(jìn)行功能和能力訓(xùn)練。輔助器具專業(yè)人員也是不可少的，海淀區(qū)居家康復(fù)服務(wù)對象需求調(diào)查結(jié)果顯示，有輔助器具需求的占76.9%。北京市殘聯(lián)在六區(qū)開展的肢體殘疾居家康復(fù)項目調(diào)查顯示，64.9%的服務(wù)對象需要輔助器具適配。輔具適配和無障礙環(huán)境改造需要專業(yè)人員的參與。

2.3 服務(wù)團(tuán)隊

服務(wù)團(tuán)隊由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員、街鄉(xiāng)殘聯(lián)及相關(guān)機構(gòu)、區(qū)（縣）殘聯(lián)及相關(guān)機構(gòu)以及承接服務(wù)的社會組織人員共同組成，三個部分缺一不可，緊緊圍繞殘疾人需求，各司其職，協(xié)同工作，提供綜合性服務(wù)。

2.3.1 社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員職責(zé)

（1）入戶進(jìn)行殘疾人康復(fù)需求篩查、填寫殘疾人康復(fù)需求篩查表；并將篩查情況匯總，交專業(yè)人員評估鑒定康復(fù)需求；對確定的康復(fù)服務(wù)對象進(jìn)行初審、登記。

（2）組織、協(xié)同其他服務(wù)人員和專業(yè)人員入戶。

（3）對殘疾人及其家庭成員進(jìn)行心理疏導(dǎo)、政策宣傳。

（4）協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介服務(wù)，解決實施中的困難和問題。

（5）督導(dǎo)服務(wù)情況。

2.3.2 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）服務(wù)人員職責(zé)

（1）充分利用街（鄉(xiāng)、社區(qū)）衛(wèi)生中心人員、社會工作者、心理咨詢師、特教老師、志愿者以及殘疾人及其親友，拾遺補缺地提供社會組織尚不能提供的服務(wù)，如殘疾兒童教育、輔助器具適配、無障礙環(huán)境改造、職業(yè)康復(fù)、組織殘疾人參與社會活動和轉(zhuǎn)介服務(wù)的落實等。

（2）解決實施中的問題和困難，必要時陪同服務(wù)人員和專家入戶。

（3）督導(dǎo)服務(wù)情況，進(jìn)行入戶或電話隨訪，并統(tǒng)計匯總。

2.3.3 區(qū)級服務(wù)團(tuán)隊

主要為承接服務(wù)的社會組織人員，他們是入戶服務(wù)的主力軍，服務(wù)質(zhì)量和殘疾人滿意度直接反映了其職責(zé)是否履行得好，其主要職責(zé)是：

（1）入戶對篩查出的服務(wù)對象進(jìn)行康復(fù)需求鑒定和功能評估；鑒定并找出優(yōu)先解決的康復(fù)問題，填寫初次評估表。

（2）制訂個性化居家康復(fù)服務(wù)計劃。

（3）提供綜合性服務(wù)。

（4）學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)知識和技能，不斷提升專業(yè)水平和服務(wù)能力。

3 規(guī)范購買社會力量康復(fù)服務(wù)

殘聯(lián)購買社會力量服務(wù)，就是充分發(fā)揮市場機制作用，把殘聯(lián)向殘疾人提供的一部分服務(wù)事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量承擔(dān)，并由殘聯(lián)根據(jù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量支付費用。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》，各級殘聯(lián)可以作為購買主體，通過購買服務(wù)方式為殘疾人提供康復(fù)服務(wù)。規(guī)范這項工作重點包括對承接主體的低限要求、選擇購買方式和規(guī)范購買流程。

3.1 嚴(yán)格承接主體條件

目前能夠提供殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的除一部分公辦機構(gòu)外，大部分為民非企，如養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、護(hù)理機構(gòu)、各類殘疾兒童康復(fù)機構(gòu)、民辦醫(yī)療機構(gòu)等。這些機構(gòu)及人員對殘疾與康復(fù)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能都欠缺，他們是否能夠保質(zhì)保量地承擔(dān)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的任務(wù)，獲得殘疾人的肯定，則成為各級殘聯(lián)選擇承接主體首先要考慮的因素。在實踐中對承接主體制定了以下審核辦法（見表1）。

3.2 選擇購買方式

按照《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》規(guī)定的招標(biāo)方法，選擇適合實際情況的一種方法。招標(biāo)方式有以下幾種：

公開招標(biāo)，是政府采購的主要方式，是指招標(biāo)人以招標(biāo)公告的方式，邀請不特定的法人或其他組織投標(biāo)，在符合要求的投標(biāo)單位中擇優(yōu)選擇中標(biāo)者的方式；邀請招標(biāo)，是指招標(biāo)人以投標(biāo)邀請書的方式，邀請?zhí)囟ǖ姆ㄈ嘶蛘咂渌M織投標(biāo)，邀請招標(biāo)的有效投標(biāo)者不少于三家，否則無效；競爭性談判，是指采購人直接邀請三家以上投標(biāo)單位就采購事宜進(jìn)行談判，綜合評估后，擇優(yōu)選擇中標(biāo)單位；詢價，是指根據(jù)項目需求，從符合條件的投標(biāo)單位中確定不少于三家的承接主體，并向其發(fā)出詢價單，讓其一次性報價，在此基礎(chǔ)上，擇優(yōu)選擇承接主體的方式；單一來源采購，是指購買主體在沒有公開招標(biāo)，競爭性談判和詢價、需要的三家及以上符合條件的單位的情況下，只能從唯一承接主體采購的一種方式，單一來源采購辦法需經(jīng)當(dāng)?shù)厣霞壷鞴懿块T的批準(zhǔn)。

鑒于目前購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)是一項新開拓的工作，其不同于采購物品、設(shè)備等硬件，而突出的是為殘疾人這一“特殊群體”提供的“服務(wù)型”的采購特征，又鑒于居家康復(fù)服務(wù)不是單一的功能訓(xùn)練或生活照料等，而是針對殘疾人全面康復(fù)需求提出的綜合性、個性的、全方位的服務(wù)，加之，當(dāng)前即使是在較發(fā)達(dá)省市也存在具有合格服務(wù)能力的社會組織和機構(gòu)數(shù)量少、市場培育能力尚低的情況，因此殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的購買方式可根據(jù)實際情況，從以上方式中選擇其一。廣州市殘聯(lián)采取公開招標(biāo)的方式，建立廣州市殘疾人康復(fù)資助定點機構(gòu)（康復(fù)訓(xùn)練類）供應(yīng)商庫購買服務(wù)。四川省采取詢價采購殘疾人居家康復(fù)服務(wù)項目。北京市海淀區(qū)殘聯(lián)選擇的是競爭性談判，這一方式有三個優(yōu)勢：一是可以縮短準(zhǔn)備期；二是能省去大量開標(biāo)、投標(biāo)工作，提高效率，減少成本；三是通過宣講服務(wù)內(nèi)容，同時培育了社會組織。

表1　殘疾人居家康復(fù)承接主體審核辦法

3.3購買服務(wù)流程

凡納入政府購買服務(wù)項目的，應(yīng)按照規(guī)范的流程，做好每個環(huán)節(jié)的工作[7]。結(jié)合北京市海淀區(qū)殘聯(lián)和地方殘聯(lián)購買社會組織服務(wù)的實踐，其流程如下：

編制購買服務(wù)工作計劃→報財政等相關(guān)部門審核批準(zhǔn)→發(fā)布信息，搜尋資源→審核競標(biāo)單位條件→進(jìn)行招標(biāo)→公示擬確定的承接主體→確定承接主體→簽訂服務(wù)合同。購買服務(wù)計劃包括購買服務(wù)的目的、購買服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量要求，經(jīng)費核算、質(zhì)量控制、督導(dǎo)考核等。簽訂購買服務(wù)合同，是為保護(hù)甲方（殘聯(lián)）和乙方（中標(biāo)單位）合法權(quán)益，履行責(zé)任和義務(wù)，明確違約責(zé)任等，其受法律保護(hù)。購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)合同內(nèi)容包括：項目內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求、合同期限、服務(wù)費用及支付方式、考核管理、責(zé)任與義務(wù)（監(jiān)督檢查方法）、合同的變更、解決與終止、爭議與解決方式，以及附則等條款。

4 殘疾人居家康復(fù)服務(wù)內(nèi)容

4.1 確定服務(wù)內(nèi)容的原則

4.1.1 堅持居家康復(fù)服務(wù)的核心價值——雪中送炭、助無助者。居家康復(fù)服務(wù)對象主要是中、重度殘疾人、貧困殘疾人、殘疾兒童和老年殘疾人，農(nóng)村及老少邊窮地區(qū)更需要將康復(fù)服務(wù)送到每個需要的殘疾人家庭中，以解決康復(fù)設(shè)施少，交通不便，難以走出家門，經(jīng)濟(jì)困難等現(xiàn)狀。針對這些殘疾人及其家庭的康復(fù)需求，提供及時、便利、有效的康復(fù)服務(wù)，以改善其功能狀況，提高其生活自理能力和減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，使他們點燃生活希望。

4.1.2 堅持將國際理念與本土相結(jié)合的原則。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，人們對殘疾和康復(fù)的認(rèn)識也歷經(jīng)著演變，國際功能、殘疾和健康分類（ICF）闡述了造成殘障人士的原因，不僅是殘疾人個人身體結(jié)構(gòu)及功能的變化，而且是個人因素與環(huán)境因素（政策、環(huán)境障礙、社會態(tài)度、信息……）相互作用的結(jié)果[8]。體現(xiàn)在康復(fù)模式的變化，即由針對殘疾人個人的醫(yī)療康復(fù)模式→醫(yī)療社會模式→融合發(fā)展模式；由單純一個部門→協(xié)同服務(wù)的模式；從單一學(xué)科→多學(xué)科參與的模式；從殘疾人被動參與→主動參與→權(quán)利模式。落實到居家康復(fù)服務(wù)中這一演變體現(xiàn)是功能訓(xùn)練→生活自理能力和社會適應(yīng)性訓(xùn)練→充分參與社會生活→融合發(fā)展模式。

4.1.3 堅持以人為本，以需求為導(dǎo)向，確定服務(wù)內(nèi)容的原則。需求是人們滿足需要的愿望，殘疾人既有與健全人的共同需求，也有來自自身殘疾和外界環(huán)境造成的特殊需求。按照馬斯洛人類需求，由低到高分為五個層次，即生理需求、安全需求、社會需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求。在殘疾人居家康復(fù)服務(wù)內(nèi)容中，也應(yīng)考慮以上五個需求，同時還要考慮到殘疾人的特殊需求。

殘疾人的特殊需求包括醫(yī)療康復(fù)類（如醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)、輔助器具、心理輔導(dǎo)、溝通與交流、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)介、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、知識普及、健康指導(dǎo)等）、教育就業(yè)類（如教育、入學(xué)、文化學(xué)習(xí)、職業(yè)教育與技能培訓(xùn)、就業(yè)或扶持等）、社會參與類（如信息咨詢與服務(wù)、法律救助與服務(wù)、家庭無障礙環(huán)境改造及信息無障礙服務(wù)、參與社區(qū)活動、生活服務(wù)、文化服務(wù)等）以及其他服務(wù)需求。

海淀區(qū)260名居家康復(fù)服務(wù)對象康復(fù)需求調(diào)查表明，肢體殘疾人占82.7%，一、二級殘疾占73.1%，生活部分自理的占59.2%，完全依賴的占27.3%。需要康復(fù)護(hù)理的占58%、功能訓(xùn)練占71%、輔助器具服務(wù)占76.9%、心理支持76%及無障礙改造40%。此外，還有送教上門、參與社區(qū)活動、職業(yè)技能培訓(xùn)、知識普及等需求，說明殘疾人的康復(fù)需求不僅是醫(yī)療康復(fù)方面的，而是綜合性全方位的。

4.2 居家康復(fù)服務(wù)內(nèi)容

4.2.1 入戶評估，掌握服務(wù)對象康復(fù)需求和功能狀況；提出擬解決的問題；制定康復(fù)服務(wù)計劃；認(rèn)真實施做好記錄；進(jìn)行階段性評估（3個月、6個月、1年），發(fā)現(xiàn)問題提出解決措施；掌握轉(zhuǎn)介資源，提供醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會、生活等方面?zhèn)€性化的轉(zhuǎn)介服務(wù)。

4.2.2 開展以提高日常生活自理能力為目標(biāo)的訓(xùn)練。

4.2.3 提供基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

4.2.4 進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高服務(wù)殘疾人和家庭成員的康復(fù)信心。

4.2.5 協(xié)助評估輔具需求和輔具適配服務(wù)工作，對家庭無障礙環(huán)境改造提出建議和轉(zhuǎn)介。

4.2.6 開展健康指導(dǎo)、康復(fù)咨詢和培訓(xùn)，使殘疾人及其家人掌握相關(guān)康復(fù)知識和方法。

4.2.7 對基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測、處理，必要時轉(zhuǎn)介。

4.2.8 協(xié)助社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員提供走出家門，進(jìn)行交流，參與社會活動。

4.2.9 開展讀書報、整理家務(wù)、陪同就醫(yī)（購物）、洗澡理發(fā)等個性化和特色服務(wù)。

4.2.10 對不同年齡服務(wù)對象提供適宜的服務(wù)。居家康復(fù)服務(wù)強調(diào)以生活自理能力訓(xùn)練為重點內(nèi)容，改變了傳統(tǒng)的以提高肌力、關(guān)節(jié)活動度為目的的訓(xùn)練，使服務(wù)對象能夠以坐、站、行走、穿衣、吃飯、洗漱等為目標(biāo)，并在服務(wù)中增加了殘疾人所需要的陪伴、護(hù)理、外出、參與社區(qū)活動，營養(yǎng)及健康指導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容。

5 督導(dǎo)服務(wù)過程，評估服務(wù)效果

5.1 督導(dǎo)人員及督導(dǎo)時間

5.1.1 為了解和掌握項目執(zhí)行的進(jìn)展、問題以進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)，首先，項目人員應(yīng)進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)評估服務(wù)。必要時可采取與外部評估相結(jié)合的方式進(jìn)行。

5.1.2 鑒于本項目計劃執(zhí)行時間為1年，督導(dǎo)評估時間初期為項目開始時，中期為項目執(zhí)行第6個月時，末期為項目執(zhí)行第12個月時。雖不同服務(wù)對象需要康復(fù)服務(wù)時間不一，有的僅需3個月，有的需要6個月，但督導(dǎo)評估時間（初期、中期和末期）也應(yīng)在項目開始時、中期和結(jié)束前進(jìn)行。

5.1.3 督導(dǎo)人員及督導(dǎo)時間（見表2）。

表2　督導(dǎo)人員及督導(dǎo)時間

5.2 督導(dǎo)內(nèi)容

通過電話咨詢、問卷調(diào)查、入戶調(diào)查、隨機抽查等方式就以下內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)：

5.2.1項目運行情況。

5.2.2服務(wù)對象需求及功能評估的準(zhǔn)確性。

5.2.3康復(fù)服務(wù)方案的可行性及執(zhí)行情況。

5.2.4服務(wù)次數(shù)、內(nèi)容的符合性、服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)記錄客觀、完整、及時性。

5.2.5服務(wù)效果、目標(biāo)實現(xiàn)程度、措施調(diào)整及專家意見。

6 績效評估

績效評估是指運用科學(xué)的評價方法、量化指標(biāo)體系及評價標(biāo)準(zhǔn)，對項目執(zhí)行評價單位履行職能、所確定的績效目標(biāo)的實現(xiàn)程度及為實現(xiàn)目標(biāo)所安排預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果，進(jìn)行的綜合性考核和評價[9]。

6.1 績效評價報告重點內(nèi)容

6.1.1 項目單位基本概況（職能、事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、預(yù)算及決算情況、項目立項依據(jù)等）。

6.1.2 績效目標(biāo)及設(shè)立依據(jù)或調(diào)整情況。

6.1.3 預(yù)算年度內(nèi)目標(biāo)完成情況。

6.1.4 對照績效目標(biāo)，對所取得的業(yè)績進(jìn)行評價。

6.1.5 分析說明未完成項目目標(biāo)及原因。

6.1.6 改進(jìn)工作的意見及建議。

6.2 績效評價中應(yīng)注意的問題

6.2.1 建立由購買主體（殘聯(lián)）、殘疾人居家康復(fù)服務(wù)對象、第三方（會計事務(wù)所、其它部門、外請專家）的評價機制。

6.2.2 殘聯(lián)要在績效評價中發(fā)揮作用。準(zhǔn)備好相關(guān)材料，包括：項目決策、項目管理、項目績效三大方面。具體應(yīng)完成：項目報告、項目決策及資金使用管理情況、項目績效情況、其他需說明的問題、準(zhǔn)備現(xiàn)場質(zhì)詢問題、安排好實地考察等。

6.2.3重視受益殘疾人的評價和確認(rèn)。殘疾人及其家庭成員的滿意度調(diào)查是重要評價內(nèi)容。要設(shè)計好問卷、確定科學(xué)的抽樣方法、注意樣本量能夠代表總體，并確保高回收率和統(tǒng)計分析結(jié)果的真實性。殘疾人及其家庭成員滿意度調(diào)查內(nèi)容，重點是參加項目時間及期望時間、功能改善程度、康復(fù)需求解決情況、服務(wù)人員態(tài)度、技術(shù)水平、需要加強的服務(wù)領(lǐng)域、存在的問題以及服務(wù)的建議等。

6.2.4 績效評價內(nèi)容的重點應(yīng)是購買服務(wù)的內(nèi)容是否完成，包括量化指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)的達(dá)到情況以及資金使用情況（投入和產(chǎn)出）。

6.2.5 績效評價結(jié)果應(yīng)向社會公布。

7 目前存在的問題

7.1 購買主體對服務(wù)的監(jiān)督缺失或不足

由于殘聯(lián)購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)乃至購買其他服務(wù)興起時間不長，各級殘聯(lián)對購買服務(wù)后應(yīng)如何發(fā)揮作用尚在探索實踐階段。有的誤認(rèn)為購買了服務(wù)就是“委托”、“交辦”出去了，而缺乏對承接主體在履行合同條款過程中的全程監(jiān)督。表現(xiàn)在缺乏對居家康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、頻次、專業(yè)水平、服務(wù)效果、服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、殘疾人及其家庭滿意度等方面的了解、掌握和監(jiān)督執(zhí)行合同等。

7.2 缺乏承接主體的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

由于購買的項目內(nèi)容不一，對承接主體的資質(zhì)和應(yīng)具備的條件不盡相同。殘疾人居家康復(fù)服務(wù)應(yīng)強調(diào)的是承接主體對殘疾人康復(fù)需求鑒定和功能評估的準(zhǔn)確性、服務(wù)的專業(yè)水平、獲得技術(shù)支持的程度以及團(tuán)隊的協(xié)作等方面，這些核心因素在招標(biāo)過程中是必須考慮到的。

7.3 承擔(dān)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的機構(gòu)數(shù)量少、資質(zhì)不齊

居家康復(fù)服務(wù)堅持“以殘疾人為本”、全面康復(fù)、融入社會的原則。不能只理解為單一的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，或生活照料服務(wù)，或心理支持服務(wù)等。由于目前可選擇的機構(gòu)不多，除部分醫(yī)療機構(gòu)外，大部分是養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、家政服務(wù)等民非企機構(gòu)，他們提供的服務(wù)往往把殘疾人看作是老人或病人，只起到“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”或“保姆式”的作用，忽略了把殘疾人看作一個整體的人，只看到障礙，未看到康復(fù)潛力；只看到不能做什么，未看到能做什么；以至影響了殘疾人融合康復(fù)目標(biāo)的實現(xiàn)。由于專門提供殘疾人居家康復(fù)服務(wù)機構(gòu)數(shù)量很少，因此亟待培育其成為適應(yīng)殘疾人全面康復(fù)需求的社會機構(gòu)。

7.4 缺乏對居家康復(fù)服務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)

目前承擔(dān)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的人員雖然大都具有醫(yī)學(xué)教育背景，不論是大學(xué)學(xué)習(xí)運動醫(yī)學(xué)的，還是大、中專學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的，他們大都是剛剛走出校門， 缺乏實踐經(jīng)驗的年輕人。面對殘疾人的康復(fù)問題，特別是對既有基礎(chǔ)疾病、又存在著嚴(yán)重功能障礙的殘疾人，他們的知識、能力凸顯不足，因此亟待對他們進(jìn)行培訓(xùn)，以適應(yīng)與機構(gòu)康復(fù)有所區(qū)別的居家康復(fù)服務(wù)。

7.5 社區(qū)衛(wèi)生中心的參與度不高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對象是社區(qū)內(nèi)的所有人群， 其主要功能體現(xiàn)在“六位一體”，其中包括“康復(fù)”的內(nèi)容。由于種種原因，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)服務(wù)均滯后于其它各項服務(wù)[10]。分析原因，一方面是基層衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)專業(yè)人員不足，服務(wù)能力有限，另一方面是在職責(zé)要求、激勵政策等方面尚未跟進(jìn)。如果社區(qū)衛(wèi)生中心能夠積極配合基層殘聯(lián)承擔(dān)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)任務(wù)，則康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)質(zhì)量將會有很大提高。

7.6 轉(zhuǎn)介服務(wù)鏈條尚未形成

例如腦癱兒童，除了康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配等外，最重要的是能夠得到接受教育的機會。當(dāng)服務(wù)人員入戶發(fā)現(xiàn)這一需求后，應(yīng)轉(zhuǎn)介到教育部門。不論采取上學(xué)，還是送教上門，都不能讓孩子失去學(xué)習(xí)的機會。然而服務(wù)人員沒有能力與教育部門溝通，只能向社區(qū)和街道殘聯(lián)反映。轉(zhuǎn)介是否能夠順暢、有效，在現(xiàn)實中仍存在不確定因素。轉(zhuǎn)介資源的利用、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程、轉(zhuǎn)介效果的回訪等都有待完善。

7.7 對康復(fù)對象的服務(wù)時限和頻次需進(jìn)一步合理化

居家康復(fù)服務(wù)對象的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病，功能障礙程度、生活自理程度、居家環(huán)境、經(jīng)濟(jì)能力、家庭支持程度等都不同，因此在服務(wù)時限和服務(wù)頻次上應(yīng)有所不同[11]。有的服務(wù)對象不論障礙是什么程度，都希望每天有上門服務(wù)，但受項目經(jīng)費和服務(wù)團(tuán)隊人力所限，應(yīng)合理地計劃時限和頻次，因人而異地調(diào)整。

8 對策與建議

8.1倡導(dǎo)并推行創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)供給模式，滿足殘疾人多方位需求

改革開放以來，我國殘疾人康復(fù)事業(yè)不斷發(fā)展，一方面各級殘聯(lián)自建的康復(fù)機構(gòu)可以向殘疾人提供服務(wù)，另一方面一部分康復(fù)服務(wù)納入了公共服務(wù)體系，并得到社會力量的支持，初步形成了政府主導(dǎo)、社會參與、公辦民辦并舉的康復(fù)服務(wù)供給模式。隨著殘疾人康復(fù)需求的日益增加，迫切需要服務(wù)供給方式更加多層次、多方式、多元化。殘聯(lián)購買康復(fù)服務(wù)既適應(yīng)了創(chuàng)新社會管理、改善服務(wù)的新形勢，也有利于整合利用有限的康復(fù)資源，激發(fā)社會力量參與殘疾人康復(fù)事業(yè)，為殘疾人提供高質(zhì)量的服務(wù)，還可彌補殘聯(lián)系統(tǒng)專業(yè)力量不足的短板。

社會服務(wù)力量的不斷興起，為構(gòu)建多層次、多方式、多元化的殘疾人康復(fù)服務(wù)體系創(chuàng)造了有利條件。各級殘聯(lián)要主動適應(yīng)購買社會力量服務(wù)這一形勢，充分利用社會資源，促進(jìn)殘疾人康復(fù)服務(wù)體系的建立和完善，加大康復(fù)服務(wù)的供給力度，使殘疾人能夠得到更加及時、便捷、有效的康復(fù)服務(wù)。

8.2 提升各級殘聯(lián)在購買居家康復(fù)服務(wù)中的責(zé)任感

購買服務(wù)后，許多具體服務(wù)交由承接主體完成，但各級殘聯(lián)決不能在監(jiān)督管理上缺位。反之，面對這一新生事物，在實踐中更應(yīng)發(fā)現(xiàn)問題，尋求解決辦法，總結(jié)經(jīng)驗，建立科學(xué)有效的機制，提升為殘疾人服務(wù)的規(guī)范化、精準(zhǔn)性水平，同時要嚴(yán)格管理和使用資金，實現(xiàn)最大化的產(chǎn)出效果。

8.3 各級殘聯(lián)應(yīng)盡快適應(yīng)項目“績效評估”的要求

購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的資金，是財政預(yù)算中安排的。目前各級財政部門都要求對撥付的資金進(jìn)行績效評估，以確保資金的公開、透明、規(guī)范和有效。“績效評估”從根本上改變了傳統(tǒng)進(jìn)行工作總結(jié)式的做法，而是有一套完整的三級至四級指標(biāo)體系的支撐。在部門決策中，則特別注重決策依據(jù)、績效目標(biāo)的合理性、資金分配依據(jù)等；在部門的管理中，則注重預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算管理、績效管理、資產(chǎn)管理等方面；在部門績效方面則注重產(chǎn)出、效果、服務(wù)滿意度等，這些都需要各級殘聯(lián)從立項到項目執(zhí)行過程，直至項目結(jié)束后的可持續(xù)性，都應(yīng)牢牢樹立“績效評估”的觀念，并將其運用在每個管理和實施環(huán)節(jié)上，適應(yīng)新的要求，提升對項目的管理水平。

8.4 培訓(xùn)殘疾人居家康復(fù)服務(wù)提供者，并逐步實行上崗制度

政府購買社會力量服務(wù)方興未艾，社會力量蓬勃發(fā)展，但是殘疾人居家康復(fù)服務(wù)的提供者，知識有限，實踐經(jīng)驗不足，直接影響到服務(wù)質(zhì)量和效果。因此亟待培養(yǎng)合格的殘疾人居家康復(fù)服務(wù)提供者。培訓(xùn)需要到達(dá)以下目標(biāo)：

8.4.1 掌握入戶溝通技巧。

8.4.2 掌握殘疾人康復(fù)需求鑒定和實用功能評估方法。

8.4.3 正確確定服務(wù)內(nèi)容，制定康復(fù)服務(wù)計劃。

8.4.4 掌握殘疾與康復(fù)的基本知識和實用技術(shù)。

8.4.5 了解基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理基本知識和方法。

8.4.6 了解輔助器具和無障礙環(huán)境改造知識。

8.4.7 了解健康指導(dǎo)知識和殘疾預(yù)防知識。

8.4.8 能夠規(guī)范填寫康復(fù)服務(wù)檔案并形成電子檔案。

8.4.9 學(xué)會轉(zhuǎn)介服務(wù)方法和流程。

8.4.10 具有一定的與社區(qū)及相關(guān)機構(gòu)協(xié)調(diào)的能力。

目前從事居家康復(fù)服務(wù)的人員教育背景不同，因此急需編寫規(guī)范化教材并通過上崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育，使其掌握必要的知識結(jié)構(gòu)，使服務(wù)提供者能從態(tài)度、知識、能力三方面勝任為殘疾人提供居家綜合服務(wù)的職責(zé)。

8.5 居家康復(fù)服務(wù)應(yīng)逐步向農(nóng)村傾斜

我國農(nóng)村殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)的75%，需要救助與扶持的占農(nóng)村殘疾人的73.4%，遠(yuǎn)高于城市[12]，其中1230余萬農(nóng)村殘疾人尚未脫貧[13]。殘疾人貧困是多種原因造成的，包括身心殘障、受教育程度低等原因。由于貧困殘疾人受自身殘疾和功能障礙的影響，導(dǎo)致其勞動能力不同程度降低，直接影響了脫貧。為貫徹落實《中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳關(guān)于創(chuàng)新機制、扎實推進(jìn)農(nóng)村扶貧開發(fā)工作的意見》，落實《農(nóng)村殘疾人扶貧開發(fā)綱要（2011 ～2020年）》和“精準(zhǔn)扶貧”的要求，在殘疾人脫貧過程中應(yīng)強調(diào)康復(fù)對脫貧的重要性?？茖W(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)是改善殘疾人功能、提高其能力、脫貧的關(guān)鍵因素之一。由于我國農(nóng)村殘疾人數(shù)量大，居住分散，康復(fù)資源匱乏，則更需要“康復(fù)進(jìn)社區(qū)，服務(wù)到家庭”，更需要組織人員提供居家康復(fù)服務(wù)。目前居家康復(fù)服務(wù)尚處在起步階段。在功能評估、康復(fù)手段、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力等方面雖然處于較低水平，但可以通過社會化方式，購買社會力量服務(wù)實現(xiàn)廣覆蓋的目標(biāo)。居家康復(fù)服務(wù)應(yīng)逐步向農(nóng)村推廣，一方面可解決農(nóng)村殘疾人康復(fù)需求，另一方面則有利于提高殘疾人勞動能力，進(jìn)而脫貧。精準(zhǔn)的居家康復(fù)服務(wù)體現(xiàn)在個性化、精細(xì)化、科學(xué)性、有效性等幾個方面，這是城市和農(nóng)村殘疾人居家康復(fù)服務(wù)共同的發(fā)展方向。

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Implementation and Administration of Government Purchases of Home Based Rehabilitation Services for Persons with Disabilities

ZHAO Ti-zun, XU Xiao-ming, ZHANG Jin-ming, YANG Lin, YU Chuan-shou, LI Ying, XIA Jun-yi

【Abstract】This paper is based on the practice of Beijing HaiDian Disabled Persons’ Federation purchasing home-based rehabilitation services, and is combined with the international philosophy of community based rehabilitation, to discuss the core contents and methods in administration of the issue of purchasing home-based rehabilitation services, to present the current problems, and offer the proposals: to meet the various needs of persons with disabilities through creative services models; to improve the sense of responsibility of Disabled Persons’ Federations in this issue; all federations need master the requirements of evaluation as soon as possible; To conduct personnel trainings and posts institutions; to enhance the implementation of home-based rehabilitation services for persons with disabilities in rural areas.

【Key words】Disabled persons’ federation; Purchase; Persons with disabilities;Home-based rehabilitation services

通訊作者：張金明，E-mail：jinming34@sina.com

作者簡介：趙悌尊 本科 研究員；研究方向：殘疾人社區(qū)康復(fù)、殘疾兒童康復(fù)

*基金項目：中國殘聯(lián)2014年～2015年度殘疾人事業(yè)理論與實踐研究課題“政府購買殘疾人居家康復(fù)服務(wù)研究”（2014&ZZ0001）

[中圖分類號]C913.69

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0810(2016)21-0054-08