江山，張科民，王曉雪(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院)

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17例惡性血液病合并腹部真菌感染患者CT檢查結果分析

江山1,2，張科民2，王曉雪2(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院)

摘要：目的分析惡性血液病腹部真菌感染患者的CT表現(xiàn)，并探討其意義。方法選取惡性血液病合并腹部真菌感染患者17例，其中急性髓細胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)、急性粒細胞白血病(ALL)4例、重型再生障礙性貧血(SAA)1例、超重型再生障礙性貧血(VSAA)1例，均行腹部CT平掃及增強掃描，觀察異常影像的位置、數(shù)量、形態(tài)、密度等。結果17例CT平掃和增強掃描均顯示肝、脾、腎(單個或多個同時受累)實質內多發(fā)粟粒樣小低密度灶，直徑<0.5 cm，邊緣均可見輕度強化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT見多發(fā)楔形、圓形低密度灶，強化不明顯，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾、腎(單個或多個同時受累)的病灶為多發(fā)圓形低密度灶，強化后CT表現(xiàn)與膿腫相似。1例AML患者腹部CT顯示中下腹小腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔內游離氣體、盆腔可見積液，其周圍積液培養(yǎng)出曲霉菌。結論惡性血液病合并腹部真菌感染患者常有腹腔臟器實質內多發(fā)粟粒樣小低密度灶特征性CT表現(xiàn)，結合免疫學指標異常(免疫功能缺陷)等病史，有助于臨床診斷。

關鍵詞：惡性血液??；白血??；再生障礙性貧血；真菌感染；腹部；電子計算機斷層掃描

真菌感染是一種致命的感染性疾病，可見于惡性血液病患者，接受化療、骨髓移植或伴發(fā)自身疾病而導致中性粒細胞減少是惡性血液病患者發(fā)生真菌感染的主要原因[1]。真菌可透過血管壁，通過血液途徑播散至鄰近或較遠器官，肺是最易受累的器官，此外腹部實質臟器、胃腸道、淋巴結、腹壁等器官亦可受累[2～4]。CT特征性影像資料已被證實對肺真菌感染的早期診斷和治療效果評估具有重要價值[5]，但腹部真菌感染的CT表現(xiàn)及意義國內外少見報道。本研究回顧性分析17例惡性血液病合并腹部真菌感染患者的CT表現(xiàn)特點。

1臨床資料

1.1基本資料收集2013年7月～2015年9月中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院診治的惡性血液病合并腹部真菌感染患者17例，男8例、女9例，年齡3～49(24.5±16.8)歲；均處于中性粒細胞減少狀態(tài)，中性粒細胞計數(shù)(0.01～1.77)×109/L，伴有發(fā)熱17例、腹痛10例。其中急性髓細胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)，急性粒細胞白血病(ALL)4例，均接受常規(guī)化療；重型再生障礙性貧血(SAA)1例，為骨髓移植后；超重型再生障礙性貧血(VSAA)1例，未接受治療。真菌感染部位涉及肝14例、脾9例、腎3例、回腸1例(見表1)，感染白色念珠菌6例、曲霉菌4例、菌種不詳7例(見表2)；真菌感染根據(jù)穿刺活檢和(或)血培養(yǎng)，以《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》為標準診斷。

表1　17例惡性血液病患者腹部真菌感染部位分布

表2　17例惡性血液病患者腹部真菌感染真菌種類

1.2CT檢查及表現(xiàn)17例均進行腹部CT平掃及增強掃描。使用東芝Action16型多排探測器CT，以層厚5 mm進行平掃或增強掃描。掃描范圍從隔頂至恥骨骨聯(lián)合以下。增強掃描經(jīng)肘靜脈高壓團注碘海醇80～95 mL，流速2.2～3.2 mL/s，每個部位均掃描三期。CT表現(xiàn)經(jīng)兩位主治及以上資質影像醫(yī)師共同認可。評估異常影像的部位(實質臟器、胃腸道)、數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、形態(tài)、密度(與鄰近器官比較低或高)，病灶有無增強，腸壁厚度及相關表現(xiàn)等。17例CT平掃和增強掃描均顯示肝、脾、腎(單個或多個器官同時受累)實質內多發(fā)粟粒樣小低密度灶，直徑<0.5 cm，邊緣均可見輕度強化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT見多發(fā)楔形、圓形低密度灶，強化不明顯，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾或腎(單個或多個器官同時受累)的病灶為多發(fā)圓形低密度灶，強化后CT表現(xiàn)與膿腫相似。1例AML患者腹部CT顯示中下腹小腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔內游離氣體、盆腔可見積液；同時肝右葉見圓形低密度影，結合癥狀及既往檢查考慮感染性病變，緊急手術，術后證實該段回腸12處穿孔，其周圍積液培養(yǎng)出曲霉菌。

2討論

真菌感染是免疫功能缺陷患者高致命性感染性疾病。侵襲性真菌感染是由多種原因引起的，最主要原因為長期粒細胞缺乏[1～3]。本研究對象為ALL、AML、SAA 和VSAA患者，均處于化療后、移植后及患病狀態(tài)的中性粒細胞缺乏期，均具有誘發(fā)真菌感染的條件。與局限于單個器官的真菌感染相比，侵及兩個或更多器官的真菌感染患者病死率更高[1]。Hori等[3]報道，胃腸道或實質臟器是真菌擴散的主要靶器官。

真菌感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，實驗室診斷也很困難，血培養(yǎng)陽性率低、污染率高。結合血液病患者自身疾病的特點，外科活檢并不適用于大多數(shù)血液病患者，CT為輔助診斷真菌感染的快捷、實用的方法。腹部真菌感染的CT表現(xiàn)眾多，真菌具有易侵入血管的特點，可引起栓塞、動脈瘤以及由栓塞引起的壞死或穿孔出血[6]。本研究中5例侵及肝、脾和腎(單個或多個器官同時受累)的真菌感染患者，CT可見多發(fā)楔形低密度灶，強化不明顯，提示缺血或栓塞。同時，其他侵及肝、脾或腎患者可見多發(fā)圓形低密度灶，與膿腫相似。病理學證實，血液病患者上述CT表現(xiàn)常提示慢性肉芽腫性炎癥和膿腫[7～9]。其中，彌漫膿腫是肝、脾曲霉菌感染最常見的CT表現(xiàn)。伴發(fā)曲霉菌病的血液病患者CT表現(xiàn)為多發(fā)小的、圓的低密度影，與其他疾病如結核、轉移瘤、淋巴瘤在影像學上很難區(qū)分，但血液病患者臨床或實驗室檢查中表現(xiàn)為免疫學指標異常，可以輔助診斷。

腸道真菌感染的CT表現(xiàn)多樣，與組織缺血、栓塞導致的腸梗阻、穿孔、出血類似[10～12]。本研究中1例ALL伴腸道曲霉菌感染患者CT顯示回腸壁增厚、腹腔游離氣體、腸系膜增厚，臨床有腹膜炎表現(xiàn)，表明腸道有缺血或栓塞導致穿孔，腸內容物流出引起腹膜炎，術后觀察也證實以上推測。

總之，血液病患者伴發(fā)腹部真菌感染臨床罕見，早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，但常有特征性的CT表現(xiàn)，結合免疫學指標異常(免疫功能缺陷)等病史，有助于臨床診斷。

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(收稿日期：2015-01-20)

中圖分類號：R733.7

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0092-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.035