王鋒剛，張永彤，劉華，吳磊，王浩(陜西省腫瘤醫(yī)院，西安 710061)

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238例食管癌適形放療的長期療效及其影響因素

王鋒剛，張永彤，劉華，吳磊，王浩(陜西省腫瘤醫(yī)院，西安 710061)

摘要：目的分析食管癌適形放療的長期療效及其預后影響因素。方法238例食管癌患者，33例接受調強適形放療(IMRT)，205例接受三維適形放療(3DCRT)，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放療總劑量為50～68 Gy。采用Kaplan-Meier法計算生存率，log-rank檢驗進行預后的單因素分析，Cox模型進行預后的多因素分析。結果238例食管癌患者1、3、5年局控率分別為70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的總生存率分別為66.0%、32.8%、22.3%，中位生存時間20個月。單因素分析顯示，病變部位、治療前進食情況、T分期、N分期、臨床分期、放療劑量和化療(χ2分別為5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分別為0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)是影響預后的因素。多因素分析結果顯示，病變部位、臨床分期、放療劑量(χ2分別為5.802、6.613、4.457，P分別為0.016、0.010、0.035)是影響預后獨立因素。結論適形放療可提高食管癌的遠期療效。病變部位、臨床分期、放療劑量是食管癌患者長期生存的影響因素。

關鍵詞：食管腫瘤；放射療法；適形放射療法

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，每年的新發(fā)病例和死亡病例約占全世界的二分之一。放療是食管癌主要的、安全、有效的治療手段。適形放療是目前臨床上主要采用的放療技術，其較常規(guī)放療提高了局控率和近期療效，但對于是否能提高長期療效仍有爭論[1～3]。為此本研究回顧性分析238例食管癌患者適形放療后的長期療效，并對其影響因素進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年1月～2012年4月在陜西省腫瘤醫(yī)院接受根治性放療的食管癌患者238例，其中男163例、女75例，年齡41～83歲、中位年齡62歲。病理類型為鱗癌230例、腺癌6例、小細胞癌2例。病灶位于頸段11例、胸上段73例、胸中段105例、胸下段49例。符合采用非手術治療食管癌的臨床分期標準[4]。所有患者治療前均未發(fā)現遠處轉移病灶。

1.2適形放療方法 ①放療：患者采用仰臥位，熱塑膜固定體位，CT模擬掃描定位，三維適形放療計劃系統(tǒng)(CMS Focal Pro 4.62)進行圖像數字化傳輸、三維重建。腫瘤區(qū)(GTV)根據增強CT圖像顯示的病變部位和轉移淋巴結，結合食管鋇餐造影和纖維食管鏡所見的食管病變長度確定；臨床靶區(qū)(CTV)為GTV前后左右方向(四周)均外放0.8～1.0 cm，上下方向各外放3.0～5.0 cm，并根據解剖屏障和淋巴結區(qū)域轉移的規(guī)律對CTV進行相應修改后確定；在CTV的基礎上均勻外放0.5 cm為計劃靶區(qū)(PTV)。所有患者均采用直線加速器治療，其中33例患者接受調強適形放療(IMRT)，其余均為三維適形放療(3DCRT)。1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，放療總劑量為50～68 Gy(中位數60 Gy)。雙肺平均劑量≤13 Gy，雙肺V20≤28%，V30≤20%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心臟V30≤40%。治療計劃經副主任以上醫(yī)師審核并驗證后開始執(zhí)行。②化療：238例患者中有106例接受了化療，包括同期和(或)鞏固化療，化療方案采用以鉑類為主的聯合化療，包括TP方案和PF方案。

1.3隨訪方法治療結束后1年內，每3個月復查1次，1年后間隔6個月復查1次。復查時常規(guī)檢查食管鋇餐、胸部CT、腹部彩超，有臨床癥狀者行頭顱CT或MRI及全身骨骼ECT掃描。觀察1、3、5年局部控制率、生存率和死亡原因。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。采用Kaplan-Meier法計算生存率，log-rank檢驗進行預后的單因素分析，Cox模型進行預后的多因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

238例食管癌患者隨訪時間為3～80個月，隨訪率為97.5%。至末次隨訪時238例食管癌患者死亡185例，1、3、5年局部控制率分別為70.6%、51.3%、39.5%，1、3、5年的總生存率分別為66.0%、32.8%、22.3%，中位生存時間20個月。單因素分析顯示影響食管癌放療后總生存率的因素包括病變部位、治療前進食情況、T分期、N分期、臨床分期、放療劑量和是否化療(χ2分別為5.562、8.400、11.490、15.123、22.362、18.522、8.153，P分別為0.032、0.015、0.003、0.002、0.000、0.000、0.018)，詳見表1。多因素分析結果顯示病變部位、臨床分期、放療劑量是影響總生存率的獨立預后因素，詳見表2。

3討論

放療是局部晚期、不能手術或拒絕手術食管癌患者的主要治療手段[5]，常規(guī)放療的5年生存率為8.3%～14.6%[6,7]。適形放療較常規(guī)放療具有更好的靶區(qū)覆蓋[8]，但這種計量學優(yōu)勢是否能轉換成生存優(yōu)勢仍不確定。本研究顯示，238例食管癌患者的5年生存率為22.3%，較常規(guī)放療有所提高。譚立君等[9]報道食管癌3DCRT的5年生存率為23.5%，與本研究結果近似。Lin等[2]報道676例食管癌患者，413例接受3DCRT的5年生存率為34%、中位生存時間25.2月，263例接受IMRT的5年生存率為44%、中位生存時間達43.2月，療效明顯優(yōu)于本研究結果。分析其原因，考慮主要是因為Lin等的研究排除了單純放療和姑息放療的患者，且早期患者所占的比例較高。

表1　適形放療食管癌患者預后的單因素分析結果

表2　適形放療食管癌患者預后的多因素分析結果

對影響食管癌放療后長期療效的因素進行分析，發(fā)現病變部位是影響總生存率的因素。這可能是因為頸段、胸上段食管癌患者較早出現臨床癥狀，腫瘤體積相對較小，而胸中下段食管癌臨床癥狀出現較晚且多為手術篩選后的病例。王瀾等[10]分析了781例不同部位食管癌的預后，研究顯示頸段、胸上段食管癌三維適形放療的療效好于胸中下段食管癌。同時本研究顯示放療前可進普食的患者放療后生存率明顯優(yōu)于進流食、半流食者，說明患者的一般營養(yǎng)狀況對生存有明顯的影響。同時進食梗阻程度與臨床分期相關，梗阻程度越嚴重，通常臨床分期越晚。李娟等[3]報道食管癌患者進食情況同預后相關，與本研究結果相一致。

本研究結果顯示TNM分期是影響食管癌放療后生存率的因素。在我國的非手術治療食管癌的臨床分期標準中，決定T分期的因素包括病變長度、病變最大層面的食管直徑及鄰近組織或器官受累情況。單因素分析顯示T分期越早，放療療效越好；無淋巴結轉移者放療療效明顯優(yōu)于有淋巴結轉移者。但T、N分期均不是獨立預后因素，而臨床分期是影響食管癌適形放療的獨立預后因素。

放化療結合是目前比較認可的腫瘤綜合治療模式，多項研究[3，11]顯示同期放化療較單純放療提高了食管癌的生存率，但目前也有研究[12,13]提出了不同的觀點。本研究單因素分析顯示化療對食管癌適形放療療效的影響差異有統(tǒng)計學意義，但多因素分析顯示其不是獨立預后因素。這可能是由于聯合化療者多是臨床分期較晚的患者。譚立君等[12]為了避免選擇性偏倚，采用傾向配對評分方法對296例患者進行分析，結果顯示同期放化療較單純放療并未提高長期生存率。Smit等[13]的研究也顯示同期放化療同單純放療相比提高了局控率，但沒有提高生存率。對于序貫放化療與同期放化療對食管癌長期生存的影響，目前國內觀點也不一致。楊俊梅等[14]報道同期放化療較序貫放化療提高了中晚期食管癌的遠期生存率。李娟等[3]研究顯示同期放化療的生存率低于鞏固化療，這可能是由于同期放化療加重了放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應，而這些不良反應也是影響食管癌適形放療療效的重要因素。故化療在食管癌綜合治療中的作用還有待于進一步研究證實。

本研究顯示放療劑量是影響食管癌適形放療長期生存的獨立預后因素。Semrau等[15]報道了203例食管癌患者的放療療效和預后因素，分析顯示接受60 Gy以上劑量的患者有更高的生存率和局控率，放療劑量是影響患者生存的重要因素。譚立君等[9]報道592例接受3DCRT食管癌患者的預后，單因素和多因素分析均顯示放療劑量影響食管癌預后的重要因素。

綜上所述，適形放療可提高食管癌患者的遠期生存率，非手術治療食管癌的臨床分期標準可以指導預后，病變部位、臨床分期、放療劑量是影響患者生存率的因素，化療對長期生存的影響有待于進一步研究。

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(收稿日期：2015-08-17)

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.028