李曉峰，楊生虎，韓云，楊立平，秦偉(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，西寧810001)

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腹腔鏡下D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌30例效果觀察

李曉峰，楊生虎，韓云，楊立平，秦偉(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，西寧810001)

摘要：目的觀察腹腔鏡下D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的臨床效果。方法 將收治的局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者60例隨機(jī)分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組各30例。腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，開(kāi)腹組實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況、腫瘤根治情況、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及1年生存率。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均明顯少于開(kāi)腹組(P均<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)；兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、近切緣距腫瘤距離及遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的近期臨床效果較好，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；胃癌D2根治術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)并發(fā)癥；淋巴結(jié)

胃癌發(fā)病率和病死率均較高，早期診斷困難，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期[1]。胃癌D2根治術(shù)是目前治療胃癌的最主要方法，于腹腔鏡輔助下進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)已逐漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，雖然腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)的近期療效基本相同，但進(jìn)展期胃癌實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的難度較大，淋巴結(jié)清掃較困難，同時(shí)缺乏大樣本、多中心的研究，因此其應(yīng)用受限。2012年5月～2013年5月，我們采用腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌30例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料60例局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，男39例、女21例，年齡27～76(49.13±12.04) 歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.12±2.23) kg/m2，腫瘤直徑(4.13±0.68) cm；TNM分期：Ⅱ期29例，ⅢA期14例，ⅢB期9例，ⅢC期8例；組織病理類(lèi)型：高、中分化癌31例，低分化癌21例，黏液腺癌9例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)電子纖維胃鏡、病理檢查、消化道鋇餐、腹部彩超、增強(qiáng)CT、胸片檢查確定病灶部位，并確認(rèn)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，并已確診為進(jìn)展期胃癌患者，腫瘤浸潤(rùn)深度T2～T3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早期胃癌；②局部浸潤(rùn)并有肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移；③之前接受過(guò)腹部手術(shù)治療，且局部粘連嚴(yán)重；④不能耐受手術(shù)；⑤合并全身各器官功能障礙；⑥手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及漿膜外，浸潤(rùn)周?chē)K器，甚至有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移；⑦合并糖尿病、高血壓、冠心病、血液系統(tǒng)疾病及精神障礙等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、TNM分期及組織病理類(lèi)型等方面具有可比性。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均給予相關(guān)對(duì)癥治療，糾正低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂和貧血。腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，患者術(shù)前插胃管行胃腸減壓，全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下為觀察通道，穿刺10 mm Trocar，建立12～15 mmHg壓力的 CO2人工氣腹。在患者左、右上腹位置建立術(shù)者操作通道、助手操作通道，術(shù)者在患者左側(cè)，助手在患者右側(cè)。手術(shù)中所應(yīng)用的儀器為Storz 電視腹腔鏡系列，解剖過(guò)程使用雙極電凝刀(Sabre 2400，ASPEN LABS USA)。將患者調(diào)整為頭高腳低位，然后用腹腔鏡對(duì)患者腹腔進(jìn)行全面探查，根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)方式。若腫瘤在胃竇部位行胃遠(yuǎn)端切除，腫瘤在賁門(mén)和胃體的部位則行全胃切除術(shù)。在腹腔鏡下采用超聲刀依次游離動(dòng)脈、靜脈及韌帶等組織，直到整個(gè)胃被徹底游離；而后進(jìn)行胃內(nèi)淋巴結(jié)清理，順序按由上及下、從左至右、先胃大彎后胃小彎的原則依次清理；然后關(guān)閉CO2人工氣腹，采用荷包包埋并加強(qiáng)。腹腔鏡下使用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式空腸Brauns吻合進(jìn)行遠(yuǎn)端胃大部切除；使用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或空腸P襻代胃術(shù)進(jìn)行根治性全胃切除。術(shù)畢在患者腹腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，并將腹部逐層關(guān)閉。開(kāi)腹組按照傳統(tǒng)局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行治療，患者取平臥位，給予氣管插管進(jìn)行全身麻醉，在上腹部正中位做一切口，對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行切除。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量；②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間；③腫瘤根治指標(biāo)：清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離、近切緣距腫瘤距離；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率，并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、術(shù)后腹腔出血、十二指腸殘端瘺、腹腔感染、胃排空障礙、腸麻痹、敗血癥等。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均明顯少于開(kāi)腹組(P均<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組(P均<0.05)；兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、近切緣距腫瘤距離及遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及腫瘤根治指標(biāo)比較±s)

注：與開(kāi)腹組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率比較腹腔鏡組吻合口出血、肺部感染、術(shù)后腹腔出血、腹腔感染、胃排空障礙、腸麻痹各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(6/30)，開(kāi)腹組切口感染、吻合口出血、術(shù)后腹腔出血、胃排空障礙、腸麻痹各1例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%(7/30)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,P>0.05。腹腔鏡組與開(kāi)腹組復(fù)發(fā)率分別為10.00%(3/30)、13.33%(4/30)，1年生存率均為0，兩組比較，P均>0.05。

3討論

胃癌屬于常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高[4]。90%以上的患者就診時(shí)病情已處于進(jìn)展期[5，6]。到目前為止，以手術(shù)為主的綜合性治療是胃癌最好的治療方案。臨床研究證實(shí)，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)治療早期胃癌的近期治療效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，而兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期治療效果基本相當(dāng)[7]。胃癌D2根治術(shù)是公認(rèn)的治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]，而淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與開(kāi)腹胃癌D2根治術(shù)相比有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯少于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)使患者麻醉藥物所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)明顯減少。本研究中腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于開(kāi)腹組、術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組。腹腔鏡的應(yīng)用加大了手術(shù)視野，手術(shù)過(guò)程中超聲刀可精確分離手術(shù)平面并能快速精確止血，使術(shù)中出血量明顯減少[9]。由于腹腔鏡只需用持物鉗精確提取病灶，比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)暴露的范圍小，因而手術(shù)創(chuàng)面更小，引起的應(yīng)激反應(yīng)也小[10]。切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)在腹腔鏡下就能完成，開(kāi)腹后只要將腫瘤切除及吻合即可，因此切口長(zhǎng)度比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)度短[11]。在上述各因素的作用下，腔鏡手術(shù)對(duì)患者的損傷性明顯降低，因此腹腔鏡組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，這與國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、近切緣距腫瘤距離及遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到胃癌D2淋巴結(jié)清掃的范圍。判斷胃癌淋巴結(jié)清掃徹底最有價(jià)值的指標(biāo)是淋巴結(jié)清掃總數(shù)，本研究中兩組平均淋巴結(jié)清掃總數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組近切緣距腫瘤距離及遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示兩組患者的手術(shù)切緣屬于陰性，均到達(dá)根治術(shù)要求，和國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明在腹腔鏡輔助下實(shí)施胃癌D2根治術(shù)對(duì)局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的淋巴結(jié)清掃范圍、近期治療效果和開(kāi)腹手術(shù)相同，進(jìn)一步證明腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的有效性和可行性[12]。腹腔鏡手術(shù)由于采用超聲刀對(duì)腫瘤進(jìn)行銳性分離，對(duì)腫瘤組織的擠壓更少，因而從理論上推斷癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管及小血管轉(zhuǎn)移并種植在腹腔的概率更低[13，14]。胃癌根治術(shù)后常并發(fā)胃排空障礙、吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后效果，因此臨床將這些并發(fā)癥發(fā)生率作為評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及1年生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基本一致。但本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率及生存率，且樣本量較小，遠(yuǎn)期療效還需加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

總之，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，其淋巴結(jié)清掃范圍及切緣長(zhǎng)度和開(kāi)腹手術(shù)基本相同，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低，患者近期生存率較高，但遠(yuǎn)期效果還需加大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間證實(shí)。

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(收稿日期：2015-08-25)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0054-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.021