祁紹艷，王文濤，陳春艷，楚紫棟，劉曉靜，祁景，劉小軍(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州 450014)

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急性呼吸窘迫綜合征體外膜肺氧合治療后并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響

祁紹艷，王文濤，陳春艷，楚紫棟，劉曉靜，祁景，劉小軍(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州 450014)

摘要：目的探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)體外膜肺氧合(ECMO)治療后并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響。方法 選取33例重度ARDS患者，對(duì)其給予經(jīng)口氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣、保護(hù)性肺通氣、容量管理及營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療，采用靜脈-靜脈(V-V)模式進(jìn)行ECMO治療，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析預(yù)后。結(jié)果ECMO輔助時(shí)間為5.9～18.6(11.67±3.22) d。33例ARDS患者中23例成功撤離ECMO，成功撤機(jī)率69.7%。26例出現(xiàn)至少一種以上ECMO相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為78.8%。機(jī)體并發(fā)癥：穿刺或切口處滲血及出血16例、消化道出血5例、感染4例、肝腎功能不全19例、腦血管意外3例、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)7例、MODS 8例；機(jī)械并發(fā)癥：膜肺滲漏及更換14例、系統(tǒng)內(nèi)血栓16例。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)腎功能不全、DIC、MODS、膜肺滲漏及更換與院內(nèi)死亡有關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 ECMO治療ARDS的臨床效果不甚滿(mǎn)意，并發(fā)癥發(fā)生率高，腎功能不全、DIC、MODS、膜肺滲漏及更換均影響患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；體外膜肺氧合；并發(fā)癥

體外膜肺氧合(ECMO)對(duì)心肺有較強(qiáng)的支持作用，可部分替代肺臟功能，維持患者的基本氧合和通氣，降低呼吸機(jī)支持水平，讓肺得以充分休息，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，是治療重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種有效手段[1]。但此技術(shù)復(fù)雜、應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，在高?；颊咧袘?yīng)用會(huì)出現(xiàn)較高的并發(fā)癥，影響預(yù)后。2012年8月～2015年9月，我們采用ECMO共治療33例ARDS患者?，F(xiàn)探討ECMO治療ARDS引起的并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料重度ARDS患者33例，均符合2011年“柏林標(biāo)準(zhǔn)”[2]確診。男22例、女11例，年齡34 ～76(49.79±7.99)歲。均根據(jù)ECMO治療指征：①純氧支持下，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<100，超過(guò)4 h；肺損傷評(píng)分(Murray評(píng)分)≥3.0分；②pH<7.2達(dá)3 h；③年齡<65歲；④傳統(tǒng)機(jī)械通氣出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷；⑤無(wú)抗凝禁忌；⑥對(duì)進(jìn)一步的積極治療有禁忌[3]。ECMO絕對(duì)禁忌證：①存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；②已發(fā)生多器官功能衰竭；③終末期疾病。相對(duì)禁忌證：傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間>7 d；年齡>70歲等[4]。

1.2治療方法患者均給予經(jīng)口氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣、保護(hù)性肺通氣、容量管理及營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。患者均采用VV-ECMO模式，通路選用股靜脈-頸內(nèi)靜脈。除2例直接經(jīng)皮穿刺失敗后改為暴露下靜脈穿刺，余均采用經(jīng)皮穿刺靜脈置管。每2 h監(jiān)測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)脈血氧飽和度90%以上，氧分壓60 mmHg以上；依氧合情況調(diào)整流量及膜肺氧濃度，前者60～120 mL/(kg·min)，后者40%～100%；咪達(dá)唑侖和舒芬太尼聯(lián)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分；均行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，吸入氧濃度0.4～1.0，呼吸頻率6～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓8～20 cmH2O，氣道峰壓低于25 cmH2O，維持氧飽和度在90%以上[5]。依患者情況適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及管理下早日行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，一般24～36 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施，逐步達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量。維持ECMO的血流量和抗凝不變，將呼吸機(jī)參數(shù)(呼吸頻率、呼吸末正壓、吸入氧濃度等)設(shè)置在患者斷開(kāi)ECMO后能接受的水平，逐步降低氧供氣流直至為零，監(jiān)測(cè)患者的SaO2和PaCO2，若患者的肺功能可維持l h以上，則可考慮停止ECMO。

1.3觀察指標(biāo) 觀察機(jī)體并發(fā)癥及機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生情況，比較存活者(生存組)與死亡者(死亡組)并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

ECMO輔助時(shí)間為5.9～18.6(11.67±3.22) d。33例ARDS患者中23例成功撤離ECMO，成功撤機(jī)率69.7%。其中治療3個(gè)月生存16例(生存組)，出院存活率48.5%；2例于撤機(jī)后第2天和第48天因氣道大出血而亡；2例在撤機(jī)后第3天和第6天因嚴(yán)重呼吸衰竭而亡，另有3例患者撤機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房，后2例因并發(fā)急性心肌梗死導(dǎo)致死亡，1例出院期間外傷死亡。10例在ECMO治療期間死亡，其中5例因放棄治療死亡，5例因多臟器功能衰竭死亡。26例患者出現(xiàn)ECMO相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為78.8%。機(jī)體并發(fā)癥：穿刺或切口處滲血及出血16例、消化道出血5例、感染4例、肝腎功能不全19例、腦血管意外3例、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)7例、MODS 8例；機(jī)械并發(fā)癥：膜肺滲漏及更換14例、系統(tǒng)內(nèi)血栓16例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，腎功能不全、DIC多臟器功能衰竭、膜肺滲漏及更換與院內(nèi)死亡有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3討論

ARDS是由肺內(nèi)、肺外各種因素(感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、誤吸、中毒等)引起的急性進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥為主要特征的一種臨床綜合征。ECMO是將靜脈血引流到體外，經(jīng)過(guò)氧合器氧合后，再通過(guò)離心泵輸回患者體內(nèi)，改善患者的氧合和通氣，降低呼吸機(jī)支持水平，減輕肺損傷，其在治療重度ARDS上的有效性和獨(dú)有優(yōu)勢(shì)已獲得國(guó)際認(rèn)可[6]。但隨著應(yīng)用的增多，其技術(shù)的復(fù)雜性、實(shí)施時(shí)間的延長(zhǎng)性和高?；颊吒卟l(fā)癥的發(fā)生率均對(duì)患者最終預(yù)后有一定影響。

本研究顯示出現(xiàn)的機(jī)體并發(fā)癥有滲血和出血、消化道出血、肝腎功能不全、感染、DIC及腦血管意外，未出現(xiàn)下肢缺血，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[7]，可能與我院ARDS患者所行ECMO方式為V-V，對(duì)下肢供血影響小有關(guān)。感染并發(fā)癥占12.1%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的血流感染3.4%～11.4%基本一致[8]。感染對(duì)患者預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議。我們未發(fā)現(xiàn)血流感染增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少見(jiàn)，因進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查困難及缺乏系統(tǒng)的顱內(nèi)病理解剖，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能被低估[9]。本研究顯示穿刺處滲血、出血發(fā)生率最高，未發(fā)現(xiàn)出血對(duì)患者生存率有影響。主要原因?yàn)楦嗡乜鼓?、ECMO運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)致凝血因子減少及血小板減少等有關(guān)，多為少量滲血。本研究中的患者經(jīng)調(diào)整肝素用量、補(bǔ)充凝血因子和血小板及局部壓迫，出血均停止。

腎功能不全在機(jī)體并發(fā)癥中處于第二位。本組 26例患者發(fā)生腎功能不全并發(fā)癥 9例，發(fā)生率占ECMO支持患者的27.3%。與Alsoufi 等[10]結(jié)果一致。腎功能不全發(fā)生的原因常與ECMO 期間溶血、非搏動(dòng)灌注、低血壓、低容量、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞及全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。保護(hù)腎臟，防止發(fā)生腎臟衰竭，對(duì)提高ECMO救治成功率，改善預(yù)后有重要意義。

DIC、多器官功能衰竭是ECMO中嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則提示預(yù)后不良[11]。重癥ARDS患者多合并其他器官功能不全，或發(fā)生序貫器官功能衰竭，加上ECMO技術(shù)的難度較大，實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)，凝血功能管理要求較高等多方面因素，更加劇了器官功能衰竭的進(jìn)程。本組病例中，多器官功能衰竭、DIC發(fā)生率均占21.2%，對(duì)預(yù)后影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)發(fā)生DIC及多器官功能衰竭會(huì)增加患者病死率。

系統(tǒng)內(nèi)血栓是ECMO不可忽視的并發(fā)癥之一，盡管材料的組織相容性較好，但在ECMO支持過(guò)程中血液長(zhǎng)時(shí)間接觸可激活凝血、血液成分破壞及抗凝不夠充分等，系統(tǒng)內(nèi)會(huì)有血栓形成[12]，小的栓子難以預(yù)防，對(duì)患者不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，大的血栓會(huì)引起氧合器故障及肺栓塞。本研究系統(tǒng)內(nèi)血栓發(fā)生率較高，均為較小的栓子，未發(fā)現(xiàn)栓子脫落致肺栓塞。氧合器血漿滲漏、氧合能力下降，在ECMO機(jī)械并發(fā)癥中較為常見(jiàn)。本組發(fā)生6例氧合器滲漏，均需更換氧合器。血漿滲漏的發(fā)生主要與氧合器類(lèi)型有關(guān)。ECMO 主要有硅膠膜、微孔型中空纖維膜及聚甲基戊烯(PMP) 膜式氧合器。硅膠膜生物相容性高，無(wú)微孔，但其交換能力有限。傳統(tǒng)中空纖維膜式氧合器由于膜氣體交換面積較小，預(yù)充量小且跨膜壓差小，但由于有微孔，發(fā)生滲漏的機(jī)會(huì)增加，致膜肺氧合能力下降[13]。Maquet氧合器采用PMP 膜，為致密中空纖維, 且有疏水性。本研究顯示，氧合器血漿滲漏和更換，能增加患者的病死率，因此對(duì)于重癥ARDS患者行ECMO治療，支持時(shí)間較長(zhǎng)，建議選用Maquet氧合器。

ECMO患者的轉(zhuǎn)歸不僅受病情程度、疾病類(lèi)型、介入時(shí)機(jī)等影響，還與并發(fā)癥有關(guān)。本研究顯示腎功能不全、DIC、多臟器衰竭、膜肺滲漏和更換直接影響患者預(yù)后，增加患者病死率。因此，為提高ECMO患者的存活率，應(yīng)積極預(yù)防ECMO相關(guān)并發(fā)癥。本研究樣本量有所欠缺，干擾因素較多，證據(jù)有所不足，尚有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多因素回歸分析。

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(收稿日期：2015-11-01)

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.253

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0087-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.035

通信作者：劉小軍(E-mail:drliuxiaojun@163.com)

基金項(xiàng)目：鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院人才基金項(xiàng)目。