劉艷　劉紅　鄒蕾蕾　劉帥

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·臨床研究·

診斷性遮蓋試驗對不同類型共同性外斜視斜視度及分型的影響△

劉艷劉紅鄒蕾蕾劉帥

【摘要】目的比較診斷性遮蓋試驗(DOT)對不同類型外斜視斜視度及分型的影響。方法2013年3月～2015年1月在我院就診的共同性外斜視患者共612例，每位患者行遮蓋前及遮蓋30 min后注視33 cm視標(biāo)、5 m視標(biāo)的棱鏡片(三棱鏡)+遮蓋法斜視度測量。結(jié)果遮蓋前集合不足型注視33 cm和5 m視標(biāo)斜視度分別為(57.6±24.1)、(34.2±18.4)PD；遮蓋后為(66.6±20.1)、(39.8±19.6)PD。遮蓋前基本型注視33 cm和5 m視標(biāo)斜視度分別為(50.6±28.9)、(48.1±28.7)PD；遮蓋后分別為(63.2±27.0)、(53.6±27.8)PD。遮蓋前分開過強(qiáng)型注視33 cm和5 m視標(biāo)斜視度分別為(21.5±19.9)、(53.6±23.8)PD；遮蓋后分別為(54.4±27.4)、(59.7±23.5)PD。遮蓋前、后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。遮蓋前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分開過強(qiáng)型31例(5.0%)；遮蓋后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分開過強(qiáng)型9例(1.4%)。遮蓋后8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、74.2%的分開過強(qiáng)型分型發(fā)生了變化。結(jié)論遮蓋后各型外斜視注視33 cm視標(biāo)、5 m視標(biāo)斜視度都有所增加，注視33 cm視標(biāo)斜視度增加更為顯著。遮蓋對分型的影響：分開過強(qiáng)型>基本型>集合不足型。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：96-98)

【關(guān)鍵詞】遮蓋試驗；共同性外斜視；融合

△基金項目：上海市衛(wèi)生局青年基金項目(wsj1304)

共同性外斜視是常見的斜視類型，患者的斜視度受融合力的控制會發(fā)生變化，嚴(yán)重的患者需要手術(shù)治療[1]。外斜視術(shù)后欠矯和復(fù)發(fā)是十分常見的問題，并且長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時間延長復(fù)發(fā)率不斷提高。有學(xué)者[2-3]認(rèn)為，這與術(shù)前檢查沒有暴露最大斜視度有關(guān)，確定最大斜視度可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。斜視度及斜視類型是外斜視手術(shù)設(shè)計的主要依據(jù)。目前外斜視最常用的Burians分型方法是基于融合性集合和分開功能，根據(jù)視遠(yuǎn)及視近斜視度的差別，將外斜視分為集合不足型、基本型和分開過強(qiáng)型。診斷性遮蓋試驗(diagnostic occlusion test，DOT)可以消除融合刺激和調(diào)節(jié)性集合，因此不僅可以幫助暴露最大斜視度，而且有助于正確分型。本研究的目的是觀察DOT對共同性外斜視斜視度及斜視分型的影響。

1資料與方法

1.1資料回顧分析2013年3月～2015年1月在我院就診的共同性外斜視患者共621例，其中男性324例、女性297例；年齡4～32歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼部無器質(zhì)性病變；②無麻痹性或限制性斜視，垂直斜視度≤5△；③無斜視手術(shù)史；④雙眼矯正視力均不低于0.5。

1.2方法每位患者分別行遮蓋前及遮蓋主斜眼30 min后注視33 cm視標(biāo)、5 m視標(biāo)的棱鏡片(三棱鏡)+遮蓋法斜視度測量。每次測量均由同一人進(jìn)行。比較遮蓋前、后斜視角及斜視類型變化。

外斜視分型：根據(jù)視遠(yuǎn)、視近斜視角分為3型。①基本型：視近與視遠(yuǎn)斜視角相等或相差<15△；②集合不足型：視近斜視角明顯大于視遠(yuǎn)(≥15△)；③分開過強(qiáng)型：視遠(yuǎn)斜視角明顯大于視近(≥15△)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，遮蓋前、后斜視度差別采用配對樣本t檢驗。

2結(jié)果

2.1斜視度各型外斜視患者遮蓋前及遮蓋30 min后注視33 cm、5 m視標(biāo)的斜視度見表1。

表1　遮蓋前、后各型視近及視遠(yuǎn)斜視度(PD)

注：a示集合不足型注視33 cm視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(9.0±16.9) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.236，P<0.01)；b示集合不足型注視5 m視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(5.6±8.8) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.468，P<0.01)；c示基本型注視33 cm視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(12.6±11.6) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-23.113，P<0.01)；d示基本型注視5 m視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(5.5±10.3) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.298，P<0.01)；e示分開過強(qiáng)型注視33 cm視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(32.9±21.5) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.530，P<0.01)；f示分開過強(qiáng)型注視5 m視標(biāo)遮蓋后斜視度增加(6.1±9.7) PD，遮蓋前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.51，P<0.01)

2.2斜視分型遮蓋前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分開過強(qiáng)型31例(5.0%)；遮蓋后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分開過強(qiáng)型9例(1.4%)。遮蓋后8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、74.2%的分開過強(qiáng)型分型發(fā)生了變化。遮蓋前、后分型變化見表2。

表2　遮蓋前、后外斜視的分型變化[n(%)]

3討論

在本研究中，各型外斜視遮蓋主斜眼30 min后視遠(yuǎn)及視近的斜視度均增加，其中視近斜視度的增加尤為顯著，與Gürlü等[4]和林珊等[5]的研究結(jié)果一致。Gürlü[4]對82例間歇性外斜視患者分別單眼遮蓋1、3、24 h后，視近斜視度增加大于視遠(yuǎn)斜視度；林珊等[5]對50例外斜視患者的研究結(jié)果顯示，DOT可以測出更大的視近斜視度。von Noorden認(rèn)為雙眼融合功能使外斜視患者斜視度發(fā)生變化，遮蓋一眼后融合功能破壞，可以暴露潛在的更大斜視度。我們的結(jié)果與這一理論相符。

本研究中，我們將621例患者根據(jù)遮蓋前的測量結(jié)果分型，DOT顯示視近斜視度的增加：分開過強(qiáng)型>基本型>集合不足型[(32.9±21.5)、(12.6±11.6)、(9.0±16.9) PD]。共同性外斜視的發(fā)病原因目前尚未闡明。最早由Duane提出，外斜視的發(fā)生是因為集合和分開功能的不平衡，大多數(shù)外斜視是因為分開功能過強(qiáng)而不是集合的放松，這一結(jié)果后來被肌電圖結(jié)果證實；但是Bielschowsky認(rèn)為，Duane的理論沒有考慮外斜視患者的異常休息眼位、眼眶的形狀、瞳距及眼球的大小均會影響眼位。目前外斜視的病因理論傾向于結(jié)合2位前輩的觀點，是機(jī)械和支配雙重因素影響的結(jié)果；而本研究的結(jié)果提示，融合機(jī)制在不同類型外斜視患者中起不同作用。

關(guān)于暴露最大斜視度所需的遮蓋時間一直有爭議。最早Kamlesh建議，遮蓋30 min可以暴露最大斜視度；Gürlü等[4]報道，遮蓋1 h和遮蓋3、24 h后測量結(jié)果無明顯差異；Niederecker等報道，遮蓋5 d可以提高斜視度。但是我們在臨床中，延長遮蓋時間會降低患者的依從性，因此在本研究中，采用遮蓋主斜眼30 min后測量，結(jié)果與Han等[6]報道的結(jié)果一致。關(guān)于DOT遮蓋斜視眼還是非斜視眼，Neitker[7]的研究結(jié)果顯示，遮蓋何眼不影響測量結(jié)果。本研究中我們的患者均采用遮蓋斜視眼。

既往DOT被用來區(qū)分真性和假性分開過強(qiáng)型外斜視[8]。而在本研究中，遮蓋前集合不足型138例(22.2%)、基本型452例(72.8%)、分開過強(qiáng)型31例(5.0%)；遮蓋后集合不足型247例(39.8%)、基本型365例(58.8%)、分開過強(qiáng)型9例(1.4%)，8.7%的集合不足型遮蓋后變?yōu)榛拘汀?6.3%基本型遮蓋后變?yōu)榧喜蛔阈汀?.25%變?yōu)榉珠_過強(qiáng)型。因此，遮蓋試驗不僅可以幫助鑒別真性和假性分開過強(qiáng)型外斜視，對集合不足型和基本型也有影響。本研究中有8.7%的集合不足型、26.5%的基本型、73.2%的分開過強(qiáng)型遮蓋后分型發(fā)生了變化。這主要是因為，遮蓋后各型視近斜視度增加大于視遠(yuǎn)斜視度，而且視近斜視度增加：分開型>基本型>集合不足型。外斜視的分型直接影響手術(shù)方案的設(shè)計。斜視手術(shù)的原則：首先是減弱過強(qiáng)的肌肉，加強(qiáng)不足的肌肉。目前認(rèn)為，對于分開過強(qiáng)型外斜視，應(yīng)減弱外直肌，行雙眼外直肌后徙術(shù)；基本型外斜視，可行單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)；而集合不足型外斜視，手術(shù)方式爭議較大，可選擇單眼或雙眼內(nèi)直肌截除，或者單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)。

斜視手術(shù)的效果受很多因素影響，術(shù)前準(zhǔn)確的斜視度測量和正確的分型可以提高手術(shù)的成功率，因此DOT作為外斜視的術(shù)前評估是必要的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Joo KS, Koo H, Moon NJ. Measurement of strabismic angle using the distance Krimsky test[J]. Korean J Ophthalmol,2013, 27(4):276-281.[2]Choi J, Kim SJ, Yu YS. Initial postoperative deviation as a predictor of long-term outcome after surgery for intermittent exotropia[J]. J AAPOS,2011,15(3):224-229.

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[4]Gürlü VP, Erda N. Diagnostic occlusion test in intermittent exotropia[J]. J AAPOS, 2008，12(5):504-506.

[5]林珊，李鳳嬌，王利華. 間歇性外斜視不同斜視度數(shù)測量方法的比較[J].中華眼科雜志, 2013, 49(7):609-614.

[6]Han JM, Yang HK, Hwang JM. Efficacy of diagnostic monocular occlusion in revealing the maximum angle of exodeviation[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(11):1570-1574.

[7]Neikter B. Effects of diagnostic occlusion of the deviated and the dominant eye in intermittent exotropia[J]. Strabismus, 1995,3(1):1-11.[8]Lim Z, Seenyen L, Quah BL. Characteristics of divergence excess type intermittent exotropia in Asian children[J].J AAPOS, 2011,15(5):468-472.

(本文編輯諸靜英)

Effect of diagnostic occlusion test on concomitant exotropia

LIUYan,LIUHong,ZOULei-lei,LIUShuai.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

【Abstract】ObjectiveTo determine the efficacy of diagnostic occlusion test(DOT) in revealing the maximum angle of different types of exotropia, and to observe its influence on the judgement of exotropia types. MethodsData of 612 patients with concomitant exotropia were analyzed retrospectively. The angle of exodeviation was measured at distance and near fixation before and after DOT. ResultsBefore occlusion, the mean near and distance exotropia of convergence insufficiency(CI) type were (57.6±24.1) and (34.2±18.4)PD, those of basic type were (50.6±28.9) and (48.1±28.7)PD, and those of divergence excess (DE) type were (21.5±19.9),(53.6±23.8)PD. After 30 minutes of DOT, the mean near and distance exotropia of CI type were (66.6±20.1) and (39.8±19.6)PD, those of basic type were (63.2±27.0) and (53.6±27.8)PD, and those of DE type were (54.4±27.4)，(59.7±23.5)PD. After occlusion, the exotropia in 8.7% of CI type, 26.5% of basic type and 74.2% of DE type changed. ConclusionsDOT could be useful in all types of concomitant exotropia.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:96-98)

【Key words】Diagnostic occlusion test; Concomitant exotropia; Fusion

(收稿日期2015-06-03)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.008

通訊作者：劉紅(Email: liuhongzef@263.net)

Corresponding author：LIU Hong, Email: liuhongzef@263.net

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031