趙卡卡　盧奕　王望曉

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·臨床交流·

人工晶狀體前囊膜夾持固定術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

趙卡卡盧奕＊王望曉

【摘要】目的探討白內(nèi)障術(shù)中光學(xué)切除混濁后囊膜聯(lián)合人工晶狀體(IOL)前囊膜夾持植入術(shù)的臨床效果。方法選取小切口囊外摘除白內(nèi)障術(shù)中發(fā)現(xiàn)的后囊膜混濁病例21例(22眼)，術(shù)中進(jìn)行混濁后囊膜光學(xué)切除+后房型IOL前囊膜夾持植入術(shù)。觀察手術(shù)前后視力變化及術(shù)后瞳孔、IOL位置等手術(shù)效果。結(jié)果22眼手術(shù)前后眼壓和瞳孔直徑變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)前后最佳矯正視力分別為4.1±4.0和4.9±4.6，術(shù)后視力顯著提高。裂隙燈檢查術(shù)后IOL輕度偏心和傾斜各1例。結(jié)論小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中行混濁后囊膜光學(xué)切除聯(lián)合IOL前囊膜夾持植入術(shù)，是后囊膜切除后有效的IOL固定方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：114-115)

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；人工晶狀體；后囊膜混濁；前囊膜夾持

小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)以其設(shè)備簡(jiǎn)單、術(shù)程短、硬核效果好等特點(diǎn)在近幾年開展、普及[1]，尤其在基層醫(yī)院運(yùn)用較廣泛。但對(duì)于后極性白內(nèi)障，即后囊膜或后囊膜下有斑塊狀混濁的患者，同時(shí)進(jìn)行混濁后囊膜光學(xué)切除后，由于后囊膜的缺失使IOL的植入固定存在一定的困難。我們依據(jù)多年的白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，借助良好的連續(xù)環(huán)形開口的前囊膜，進(jìn)行夾持固定IOL的方法一期植入IOL取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料2008年1月～2013年12月在我院診治后極性白內(nèi)障21例(22眼)，其中男性14例(15眼)、女性7例(7眼)；年齡45～87歲;術(shù)前視力：光感～4.5。

1.2方法術(shù)前半小時(shí)用2.5%托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，用2%利多比卡因、布卡因各3 mL等量混合加入透明質(zhì)酸酶150 U作球后麻醉，然后用開瞼器開瞼，作上直肌牽引縫線。沿上方11：00～1：00角鞏緣作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，局部玻璃棒燒灼止血；于角膜緣后2 mm用鞏膜隧道刀作外口寬約6 mm、內(nèi)口寬約10 mm、隧道長(zhǎng)約3 mm的鞏膜隧道切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉；前囊膜截囊針作直徑為5～6 mm的環(huán)形撕囊，水分離和水分層；將晶狀體核轉(zhuǎn)入前房，在晶狀體核上、下方注入少量黏彈劑。一手持圈套器伸入核下，另一手持晶狀體調(diào)位鉤于核上方中央，同時(shí)兩手緩慢用力將核切成兩半后分別娩出。用雙管抽吸晶狀體皮質(zhì)，前房緩緩注入黏彈劑少量。在后囊膜光學(xué)中心根據(jù)混濁范圍大小作4～6 mm直徑的切除，先在透明后囊膜用截囊針截開一小口，后囊膜下注入少許黏彈劑，使后囊膜與玻璃體間隙擴(kuò)大，再作撕囊。若術(shù)中后囊膜口有玻璃體脫岀需剪除。在前囊膜前后分別注入少量黏彈劑，睫狀溝內(nèi)植入直徑6 mm折疊式后房型IOL，用調(diào)位鉤調(diào)整兩袢位置。為了術(shù)后方便觀察，把兩袢調(diào)正到12：00、6：00，用調(diào)位鉤輕壓一側(cè)IOL的光學(xué)部位，然后用同樣方法把對(duì)側(cè)晶狀體光學(xué)部位；壓入前囊膜，形成前囊膜夾持，此時(shí)IOL完全固定，不會(huì)移動(dòng)?？ò湍憠A縮瞳，抽吸黏彈劑，用平衡灌注液恢復(fù)前房，使切口呈自閉狀態(tài)。若閉合不夠水密，用10-0尼龍縫線作1～2針縫合。上方球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，剛好覆蓋鞏膜切口；涂復(fù)方妥布霉素眼膏后，單眼包扎。

術(shù)后1周、1個(gè)月分別測(cè)視力、眼壓、瞳孔、IOL位置變化。

2結(jié)果

術(shù)后1周、1個(gè)月的瞳孔、矯正視力、眼壓變化見表1。手術(shù)前后眼壓和瞳孔直徑變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后視力顯著提高。

表1　治療前后瞳孔大小、矯正視力、眼壓變化情況

注：1mm Hg=0.133 kPa

術(shù)后19例瞳孔整圓，3例瞳孔欠圓，上移。

術(shù)后1個(gè)月時(shí)擴(kuò)瞳裂隙燈下檢查，20眼IOL位置正常，各有1例1眼分別為輕度偏中心和傾斜，但患者沒有主訴視物模糊(輕度偏中心指IOL在瞳孔放大時(shí)可見偏離瞳孔中心；IOL傾斜指一側(cè)IOL與虹膜面瞳孔緣之間間隙偏大)。

3討論

白內(nèi)障術(shù)中經(jīng)常會(huì)碰到后囊膜鈣化混濁的患者，大多由以下3類因素造成：①眼后段疾病的影響，或者經(jīng)歷眼后段手術(shù)的病例，后囊膜局限性加厚混濁并發(fā)鈣質(zhì)沉著，使囊膜致密堅(jiān)韌，即使在皮質(zhì)混濁不明顯時(shí)視力已經(jīng)下降；②糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者，后囊膜混濁常常合并后極性白內(nèi)障，在水分離或晶狀體摘除術(shù)中易發(fā)生后囊膜破裂；③過熟期白內(nèi)障，這類白內(nèi)障往往是白核或黑核，同時(shí)伴有后囊膜的鈣化[2]。上述病例如保留混濁后囊膜，白內(nèi)障摘除后視力也會(huì)明顯受影響。有些渾濁嚴(yán)重病例YAG激光難以切開，有些可能發(fā)生IOL損傷、飛蚊癥，甚至黃斑囊樣水腫等眼后節(jié)并發(fā)癥[3]。本文采用術(shù)中混濁后囊膜直接光學(xué)切除的方法，IOL應(yīng)用前囊膜夾持的方法解決IOL固定的問題，損傷小，操作不復(fù)雜，手術(shù)達(dá)到預(yù)期的效果。

手術(shù)體會(huì)：連續(xù)環(huán)形撕囊是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。前囊口大小應(yīng)略小于所植入IOL光學(xué)部的直徑，故前囊口的直徑宜<6 mm，建議撕囊的直徑宜設(shè)定為5～6 mm；如晶狀體核娩出時(shí)前囊膜有輕度撕裂，IOL仍可應(yīng)用前囊膜夾持固定。

成人的前囊膜較后囊膜厚而有張力，因此適合用于IOL的夾持固定。理論上說是后囊膜切除后IOL固定較好的方法[4]。國內(nèi)外也有學(xué)者報(bào)道，在幼兒先天性白內(nèi)障手術(shù)中為了防止后發(fā)障的發(fā)生，術(shù)中行后囊膜光學(xué)切除后再行IOL后囊膜夾持固定，這主要是針對(duì)幼兒先天性白內(nèi)障的[5]。但對(duì)于成人由于后囊膜較前囊膜薄，因此這種固定方式比前囊膜固定易于移動(dòng)，容易導(dǎo)致IOL移位，甚至脫落玻璃體腔內(nèi)[6]。前囊膜夾持固定IOL比較牢固，還有以下優(yōu)點(diǎn)：①光學(xué)部形成前囊膜的夾持固定，可以使虹膜與IOL間有一定空隙，不影響瞳孔的縮放；②比較接近囊袋內(nèi)IOL的植入，減少對(duì)玻璃體腔的擠壓干擾，減小了光學(xué)部與虹膜接觸的面積，降低了IOL造成周圍組織擠壓，摩擦損傷的可能[7]；③IOL容易居中，在本組病例中僅有1例輕微偏心和傾斜; ④眼后極并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于單純的睫狀溝固定。IOL前囊膜原位固定后形成的眼內(nèi)節(jié)點(diǎn)更加接近生理[8]

總之，在后囊膜切除或者破損較大的情況下，采用前囊膜夾持固定的方法可以較好地固定IOL，效果接近于晶狀體囊袋內(nèi)植入，操作簡(jiǎn)單，較之睫狀溝植入有一定的優(yōu)越性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]陳豫川，李宇，劉婭利.硬核白內(nèi)障小切口水平手法劈核與超聲乳化手術(shù)臨床療效觀察[J].國際眼科雜志，2010,10(6)：1064-1066.

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(本文編輯諸靜英)

Clinical effect of anterior capsule captured intraocular lens implantation in small incision cataract surgery

ZHAOKa-ka,LUYi＊,WANGWang-xiao.

DepartmentofOphthalmology,DongyangProvincePeople’sHospital,Dongyang322100,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of optical resection of posterior capsular opacification combined with anterior capsule captured intraocular lens (IOL) implantation in small incision cataract surgery. MethodsTwenty-two eyes of 21 cases with posterior capsular opacification during small incision extra capsular cataract surgery were involved. In these eyes, posterior chamber IOLs with anterior capsule capture were implanted after the resection of posterior capsular opacification. Pre- and post-operative visual acuity, pupil size, intraocular pressure, and post-operative IOL position were evaluated. ResultsThe best corrected visual acuity before and after surgery were 4.1±4.0 and 4.9±4.6 respectively. The results showed an obvious improvement in visual acuity. No significant changes were found in both pupil size and intraocular pressure (P>0.05). Mildly IOL eccentricity were found in one eye and tilt in one eye. ConclusionsIn small incision cataract surgery, optical resection of posterior capsular opacification combined with anterior capsule captured IOL implantation was an effective approach for IOL fixation in cases with posterior capsule resection.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:114-115)

【Key words】Cataract； Intraocular lens；Posterior capsular opacification；Anterior capsule capture

(收稿日期2016-01-28)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.013

Corresponding author：ZHAO Ka-ka, Email: 2317058861@qq.com

作者單位：浙江省東陽市人民醫(yī)院眼科東陽322100；＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

通迅作者：趙卡卡(Email: 2317058861@qq.com)