楊晨皓

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·臨床研究·

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變自然退行者視功能發(fā)育研究

楊晨皓

【摘要】目的了解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)自然退行者遠(yuǎn)期視功能的發(fā)育情況。方法前瞻性研究。觀察ROP自然退行者(A組)與未發(fā)生ROP早產(chǎn)兒(B組)的視功能發(fā)育情況。分別在12、24和36月齡時(shí)進(jìn)行3次隨訪，檢查內(nèi)容包括視力、屈光、眼底、眼位等。結(jié)果A組共46例，男性25例、女性21例；孕周為(29.27±2.56)周；出生體重為(1 343.86±368.28)g；41例完成隨訪，失訪率為10.9%。B組共48例，男性28例、女性20例；孕周為(30.40±2.75)周；出生體重為(1 432.61±347.13)g；40例完成隨訪，失訪率為16.7%。2組失訪率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.607)。隨訪末，A組視力為0.58±0.17，B組視力為0.62±0.19，視力發(fā)育差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.392)；A組屈光狀態(tài)中近視的發(fā)病率為14.6%，明顯高于B組的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；A組斜視發(fā)病率為14.6%，高于B組的5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。結(jié)論ROP自然退行者近視和斜視的發(fā)病率高于未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒。應(yīng)建立長(zhǎng)期、合理的視功能隨訪體系，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的異常屈光狀態(tài)(近視及中、高度遠(yuǎn)視)和斜視，要盡早干預(yù)、治療，預(yù)防其弱視的發(fā)生。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：107-110)

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；自然退行；視功能；近視；斜視

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)已經(jīng)成為兒童致盲疾病的重要病因，ROP患兒斜視、弱視、近視、屈光參差、視網(wǎng)膜脫離、黃斑皺襞等的發(fā)病率明顯高于正常兒童[1-4]。隨著我國(guó)圍生醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)診治水平的進(jìn)步，ROP也成為威脅我國(guó)早產(chǎn)兒視力的重要眼病。因此，我國(guó)衛(wèi)生部于2004年制定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[5]，國(guó)內(nèi)很多地區(qū)也都開(kāi)展并建立了ROP篩查協(xié)作組。目前現(xiàn)狀是對(duì)已經(jīng)發(fā)生ROP并進(jìn)行了干預(yù)治療(激光、冷凍或手術(shù)治療)的患者較重視，并有長(zhǎng)期的隨訪[6]；而對(duì)發(fā)生ROP但自然退行者在周邊視網(wǎng)膜完全血管化后即終止了隨訪。因而對(duì)于ROP自然退行者的遠(yuǎn)期視功能發(fā)育情況研究甚少。本研究旨在對(duì)發(fā)生了ROP但自然退行患兒的遠(yuǎn)期視功能進(jìn)行前瞻性隨訪、觀察，以了解其視功能發(fā)育特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1資料2011年1～9月在我院住院的早產(chǎn)兒，經(jīng)RetCam檢查后，診斷發(fā)生ROP但隨訪至ROP自然退行的早產(chǎn)兒(A組)共46例，男性25例、女性21例；孕周為(29.27±2.56 )周；出生體重為(1 343.86±368.28) g。以同期未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒作為對(duì)照組(B組)共48例，男性28例、女性20例；孕周為(30.40±2.75)周，出生體重為(1 432.61±347.13)g。

入選標(biāo)準(zhǔn)：出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，A組為發(fā)生ROP并隨訪至自然退行者，B組為同期未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生Type1或達(dá)到閾值期ROP病變并進(jìn)行了干預(yù)治療的早產(chǎn)兒。

1.2檢查方法早產(chǎn)兒生后4～6周或矯正胎齡達(dá)32周時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行RetCam檢查，并記錄結(jié)果。檢查前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，雙眼分別滴3次，每次間隔10 min，待瞳孔散大后用表面麻醉藥(鹽酸奧布卡因)進(jìn)行眼部表面麻醉。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后，角膜表面滴入0.3%氧氟沙星(商品名：迪可羅)眼用凝膠，用RetCam130D探頭輕觸角膜表面，并根據(jù)檢查部位垂直或傾斜探頭，依次檢查后極部、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)和下方，同時(shí)采集視網(wǎng)膜照片和記錄結(jié)果。

1.3ROP診斷、隨訪及標(biāo)準(zhǔn)采用1984年國(guó)際ROP會(huì)議所制定的《ROP 國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》及隨后的修訂版本，依據(jù)病變部位將視網(wǎng)膜分為 3 個(gè)區(qū)，病變程度分為1 ～ 5期[7]。所有對(duì)象均按隨訪原則，即每1～2周隨訪1次，直至周邊視網(wǎng)膜完全血管化。發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒根據(jù)眼底病變情況分為ROP輕度組(2區(qū)1期、2期病變，3區(qū)1期、2期病變)及Type 2組(1區(qū)1期、2期，2區(qū)3期病變)[8]，2組均無(wú)plus病變。

1.4視功能隨訪所有研究對(duì)象，均在12、24、36月齡時(shí)進(jìn)行視力、屈光、眼底、眼位及常規(guī)眼科檢查。視力檢查方法采用強(qiáng)制優(yōu)先注視法(forced preferential looking, FPL)進(jìn)行。用plusoptiX A08手持式電腦驗(yàn)光儀(德國(guó))進(jìn)行屈光測(cè)定后，再進(jìn)行帶狀光檢影驗(yàn)光。每次隨訪均由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)、角膜映光、交替遮蓋法等眼位檢查，并根據(jù)年齡、視力、屈光、眼位等綜合檢查結(jié)果判斷研究對(duì)象是否需要進(jìn)行配鏡、遮蓋、斜視手術(shù)矯正等干預(yù)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 用t檢驗(yàn)處理; 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1ROP檢查及隨訪A組：1區(qū)1期5例、1區(qū)2期2例、2區(qū)1期15例、2區(qū)2期14例、2區(qū)3期7例、3區(qū)1期3例，均無(wú)plus病變，所有對(duì)象隨訪至視網(wǎng)膜病變完全消退。B組：患兒隨訪至周邊視網(wǎng)膜完全血管化。

46例ROP患兒中，33例(71.7%)雙眼病變對(duì)稱(chēng)，分別為1區(qū)1期5例、1區(qū)2期1例、2區(qū)1期12例、2區(qū)2期8例、2區(qū)3期4例、3區(qū)1期3例。13例(28.3%)患兒表現(xiàn)為雙眼ROP病變不對(duì)稱(chēng)，分別為1例1眼1區(qū)2期、1眼2區(qū)1期；3例1眼2區(qū)1期、1眼3區(qū)1期；6例1眼2區(qū)2期、1眼2區(qū)1期；3例1眼2區(qū)3期、1眼2區(qū)2期。雙眼病變不對(duì)稱(chēng)者，在ROP程度分組時(shí)按病變相對(duì)較重眼入組(表1)。

表1　不同程度ROP患兒的胎齡、出生體重

2.2視功能A、B兩組12、24、36月齡時(shí)的平均月齡、視力、屈光狀態(tài)、眼位等情況見(jiàn)表2。至隨訪末，A組近視12眼(14.6%)，B組近視 4眼(5.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。A組斜視6例(14.6%)，B組斜視2例(5.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。A組41例完成隨訪，失訪率為10.9%；B組40例完成隨訪，失訪率為16.7%。視力發(fā)育隨年齡變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

圖1.　視力發(fā)育隨年齡變化趨勢(shì)

2.3不同程度ROP患兒的視功能發(fā)育至隨訪末，ROP輕度組有28例，視力為0.59±0.17，中度遠(yuǎn)視眼及近視眼共有16眼(28.6%)，斜視4例；Type 2組有13例，視力為0.56±0.21，中度遠(yuǎn)視眼及近視眼共有7眼(26.9%)，斜視2例。2組視力情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.392)。

表2　12、24、36月齡隨訪時(shí)2組視功能情況

3討論

Fulton等[9]研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度的ROP或退行期ROP病變都會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，多年以后視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞功能仍然受到損傷，反應(yīng)敏感度下降。視網(wǎng)膜光感受器是視覺(jué)通路的起始，參與視覺(jué)功能的發(fā)育并調(diào)控眼球生長(zhǎng)。王平等[10]運(yùn)用視網(wǎng)膜電圖研究發(fā)生過(guò)閾值期或閾值前期的ROP患兒在5歲時(shí)的視網(wǎng)膜功能，并與未發(fā)生過(guò)ROP的早產(chǎn)兒相比，發(fā)現(xiàn)其視桿細(xì)胞反應(yīng)、最大混合反應(yīng)各波形振幅均低于未發(fā)生過(guò)ROP的早產(chǎn)兒。因而，推測(cè)發(fā)生過(guò)ROP的患兒影響了視桿細(xì)胞的成熟和分化，進(jìn)而影響了眼球的生長(zhǎng)和視覺(jué)發(fā)育。

一般認(rèn)為，3歲之前是視覺(jué)發(fā)育最關(guān)鍵的時(shí)期。與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒早期眼部發(fā)育有其特殊性。Cook等[11]發(fā)現(xiàn)不伴有ROP的早產(chǎn)兒與正常足月兒相比，早產(chǎn)兒眼球形態(tài)表現(xiàn)為眼軸長(zhǎng)度較短，前房深度較淺，而角膜曲率較高。正是由于這些眼球形態(tài)學(xué)的差異導(dǎo)致了早產(chǎn)兒更易發(fā)生屈光不正，因而更有必要對(duì)發(fā)生過(guò)ROP早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期視功能發(fā)育進(jìn)行系統(tǒng)的前瞻性研究。

本研究顯示，在每個(gè)年齡段ROP自然退行組的屈光異常率均高于未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒組。在3周歲時(shí)，ROP自然退行組近視眼的發(fā)病率為14.6%，明顯高于未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒組(5.0%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。Li等[12]報(bào)道在2.7歲時(shí)，接受過(guò)ROP治療，并發(fā)生過(guò)ROP但自然退行的和未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒的等效球鏡分別為(-3.50±4.72)、(0.53±2.13)、(1.57±1.53)D，發(fā)現(xiàn)胎齡越小，ROP越重，近視的發(fā)病率越高。與本研究類(lèi)似的是，Li也發(fā)現(xiàn)發(fā)生過(guò)ROP的早產(chǎn)兒，即使ROP自然退行，其近視的發(fā)病率也顯著高于未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒。我們推測(cè)ROP患兒的近視發(fā)病率高，一方面可能是ROP病程的表現(xiàn)，另一方面也可能與異常的角膜曲率、前房深度、晶體狀厚度、眼軸等因素相關(guān)。

本研究中ROP自然退行組斜視發(fā)病率為14.6%，高于未發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒組(5.0%)。雍其軍等[13]報(bào)道，ROP輕度患兒和ROP閾值前病變患兒斜視的發(fā)病率分別為13.9%和45.5%，斜視的發(fā)生與ROP的嚴(yán)重程度相關(guān)，ROP越重，斜視發(fā)病率越高。而正常兒童的斜視發(fā)病率為2%～4%。未經(jīng)及時(shí)治療的斜視可顯著影響兒童的雙眼視功能和立體視的正常發(fā)育，并可對(duì)其認(rèn)知行為、心理發(fā)育均產(chǎn)生不良影響，提示我們對(duì)發(fā)生過(guò)ROP的患兒要定期進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估和眼位檢查。

目前，在美國(guó)和瑞典等國(guó)家對(duì)早產(chǎn)兒建立了較為完善的視力篩查和隨訪體系，對(duì)出生后3個(gè)月、6個(gè)月至1歲、3歲和5歲的嬰幼兒和兒童進(jìn)行視力檢查，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)視力異常和治療弱視的目的。本研究中，絕大多數(shù)嬰幼兒均能配合FPL進(jìn)行視力檢查，因而早期發(fā)現(xiàn)視力異常臨床上是可行的。本研究隨訪末，A組視力為0.58±0.17，B組視力為0.62±0.19，視力發(fā)育差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.392)。但是，單一進(jìn)行視力檢查可能會(huì)造成早期近視、屈光參差及斜視等其他眼部異常漏診。因而，通過(guò)手持式電腦驗(yàn)光儀、眼位等檢查，以及對(duì)于不配合的兒童可以鎮(zhèn)靜后進(jìn)行眼底檢查和檢影驗(yàn)光。通過(guò)以上手段，能做到早期判斷早產(chǎn)兒是否存在弱視高危風(fēng)險(xiǎn)，是否需要早期配鏡或遮蓋。對(duì)于不同類(lèi)型的斜視，結(jié)合年齡和屈光狀態(tài)也能及時(shí)給予配鏡或手術(shù)矯正。

總之，與未發(fā)生過(guò)ROP的早產(chǎn)兒相比，發(fā)生過(guò)ROP的早產(chǎn)兒更應(yīng)得到重視，要加強(qiáng)視功能的檢查和隨訪。因?yàn)楸M管其ROP自然退行，解剖結(jié)構(gòu)亦恢復(fù)正常，但近視和斜視的發(fā)病率明顯增高，需要早期干預(yù)和矯治，以提高其遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。因而我們建議對(duì)于所有發(fā)生過(guò)ROP的患兒均應(yīng)建立長(zhǎng)期的篩查、隨訪和轉(zhuǎn)診體系，應(yīng)每年由專(zhuān)業(yè)的眼科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行視功能評(píng)估，對(duì)出現(xiàn)的眼部異常及時(shí)干預(yù)和矯治，減少低視力的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯諸靜英)

Research on visual function of preterm infants with spontaneous regression retinopathy of prematurity

YANGChen-hao.

DepartmentofOphthalmology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the visual function of preterm infants with the history of spontaneous regression retinopathy of prematurity (ROP). MethodsThis was a prospective study. The study consisted of 46 preterm infants with ROP which showed spontaneous regression (group A) and 48 preterm infants without ROP (group B). All the subjects were followed up at age of 12, 24 and 36 months. Visual function was evaluated with visual acuity, refractive status, fundus and eye movement. ResultsForty one subjects(89.1%) completed follow-up at age of 36 months in group A whereas 40 (83.3%) in group B (P=0.607). At the end of the follow-up, the visual acuity in group A was 0.58±0.17, which was lower than that in group B (0.62±0.19), but the difference was not statistically significant (P=0.392). Both myopic and strabismus incidence were higher in group A than those in group B, with significant differences (P=0.04). ConclusionsThough the visual outcomes was not different between the two groups, the preterm infants with the history of spontaneous regression had high incidences of myopia and strabismus. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:107-110)

【Key words】Retinopathy of prematurity; Spontaneous regression; Visual function; Myopia; Strabismus

(收稿日期2015-03-20)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.011

通訊作者：楊晨皓(Email: ychben@hotmail.com)

Corresponding author：YANG Chen-hao, Email: ychben@hotmail.com

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼科上海201102