宮作德 于西佼 王其寶 等

【摘要】 目的：初步探討CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷治療口腔扁平苔蘚的近期療效。方法：60例口腔扁平苔蘚患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組30例給予CO2激光和口服復(fù)方甘草酸苷片治療，對照組30例給予口服地塞米松治療。2周復(fù)診，比較兩組臨床療效。結(jié)果：兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷治療口腔扁平苔蘚有效可行。

【關(guān)鍵詞】 口腔扁平苔蘚； CO2激光； 復(fù)方甘草酸苷

Observation on the Short-term Efficacy of CO2 Laser Combined with Compound Glycyrrhizin in the Treatment of Oral Lichen Planus/GONG Zuo-de，YU Xi-jiao，WANG Qi-bao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：122-124

【Abstract】 Objective：To preliminary discuss the short-term efficacy of CO2 laser combined with Compound Glycyrrhizin in the treatment of oral lichen planus（OLP）.Method：60 OLP patients were randomly divided into two groups.30 cases in the treatment group were given CO2 laser and Compound Glycyrrhizin，30 cases in the control group were given Dexamethasone.The clinical effect was evaluated and compared after two weeks.Result：The difference in the total effective rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The combined treatment of CO2 laser and Compound Glycyrrhizin for OLP is effective and feasible.

【Key words】 OLP； CO2 laser； Compound Glycyrrhizin

First-authors address：The Stomatological Hospital of Jinan City，Jinan 250001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.034

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是口腔黏膜病中的常見病、多發(fā)病，是一種伴有慢性淺表性炎癥的黏膜角化異常性疾病，發(fā)病率為0.1%～4%，且有癌變可能[1]。發(fā)病部位可見于口腔黏膜任何部位，以頰黏膜最為多發(fā)，臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以左右對稱的白色條紋和斑塊為主[2]。目前病因不明，大部分學(xué)者認(rèn)為OLP是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫相關(guān)性疾病，主要為斑紋型和萎縮糜爛型兩種臨床類型，此外還可有皰型，亦可出現(xiàn)多種病損重疊與更迭[3-4]。世界衛(wèi)生組織將OLP列為可能的癌前病變，特別是萎縮糜爛型口腔扁平苔蘚久治不愈者，應(yīng)充分提高警惕?？谇槐馄教μ\惡化潛能的相關(guān)研究表明，與OLP有關(guān)的原位表皮樣癌的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行定期監(jiān)測，重視OLP的診斷和治療，做到對癌變的患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療?？谇槐馄教μ\目前缺乏特效的治療方法，多為聯(lián)合用藥，局部用糖皮質(zhì)激素是一線治療方法。糖皮質(zhì)激素類局部應(yīng)用的藥物主要有倍他米松、氟輕松、曲安奈德、氯倍他索、醋酸氟輕松、莫米松糠酸酯等。皮質(zhì)激素類藥物是目前治療口腔扁平苔蘚的主要藥物，但其容易繼發(fā)白色念珠菌感染，導(dǎo)致OLP病情復(fù)雜化，不易愈合。本科采用CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷治療口腔扁平苔蘚30例獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年8月-2012年3月共收集口腔扁平苔蘚患者60例，其中男21例，女39例，平均年齡（47±11）歲，平均病程（6±3）年，病損主要分布于頰、舌、唇、牙齦等區(qū)域黏膜。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及病理診斷為口腔扁平苔蘚的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他嚴(yán)重的口腔黏膜病及嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；（2）近30 d內(nèi)使用抗生素或近3個(gè)月內(nèi)接受免疫治療；（3）病損面積>4 cm2的嚴(yán)重糜爛型扁平苔蘚。按隨機(jī)化原則將60例患者分為治療組和對照組，每組30例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療組：2%利多卡因行口腔黏膜局部浸潤麻醉后，調(diào)整CO2激光治療儀輸出功率為4.5 W，以直徑為1 mm的連續(xù)激光非接觸式照射病變區(qū)域黏膜至黏膜皺縮呈黃褐色，術(shù)后口服復(fù)方甘草酸苷片（25mg/片），3次/d，1片/次。對照組：口服地塞米松片（0.75 mg/片），2次/d，1片/次。兩組患者均用康復(fù)新液漱口，于2周后復(fù)診。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：充血、糜爛完全或大部分消失，白色條紋無或輕微，疼痛完全消失；有效：充血、糜爛面積明顯縮小，白色條紋減少，疼痛減輕。無效：充血、糜爛面積無減少甚至增加，白色條紋無變化甚至增加，疼痛無減輕或加重[2]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.11，P=0.74），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

組別 顯效

（例） 有效

（例） 無效

（例） 總有效率（%）

治療組（n=30） 14 11 5 83.33

對照組（n=30） 8 16 6 80.00

3 討論

口腔扁平苔蘚是一種常見的慢性、非傳染性口腔黏膜疾病。OLP的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，相關(guān)研究表明，疲勞、焦慮、恐懼等精神因素、免疫失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)、細(xì)菌病毒感染、微循環(huán)障礙因素、糖尿病和高血壓等全身疾病均與OLP發(fā)病有關(guān)。最近研究亦證實(shí)，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，細(xì)胞分化標(biāo)志分子的改變，角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡與扁平苔蘚發(fā)病關(guān)系密切。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為OLP為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫相關(guān)疾病[3]。鑒于OLP的可能發(fā)病因素的多樣性和不確定性，目前沒有一種治療方法對各型OLP均有效，也無哪一種治療方法可完全根治OLP。OLP治療原則是控制黏膜病變發(fā)展、減輕患者疼痛、消除糜爛、降低癌變潛能。局部治療由于一方面可以使藥物直接到達(dá)病變局部，有效提高藥物濃度，又可避免全身用藥的副反應(yīng)，目前使用較多，對重癥者輔以全身激素治療及中醫(yī)中藥治療[4]。

糖皮質(zhì)激素類藥物具有免疫抑制和抗炎作用，已廣泛用于臨床治療OLP，取得一定療效[5]。然而該類藥物副作用大，其中以繼發(fā)口腔白色念珠菌感染較為常見[6]。糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用可打破口腔生態(tài)環(huán)境平衡，導(dǎo)致口腔菌群失調(diào)，白色念珠菌過度增殖，引發(fā)口腔白色念珠菌感染[7]。白色念珠菌可分泌磷脂酶和蛋白酶，溶解上皮細(xì)胞，破壞黏膜上皮，加劇黏膜充血糜爛，使OLP病情復(fù)雜化，病損擴(kuò)大，不易愈合[8]。白色念珠菌感染后，能促進(jìn)口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖[9]。而細(xì)胞增殖加速、有絲分裂增多是癌變的基本特征。Krogh等[10]發(fā)現(xiàn)白色念珠菌有亞硝化潛能，可將N-苯甲基甲胺轉(zhuǎn)化為有強(qiáng)致癌性的N-亞硝基苯甲基甲胺。這些都提示白色念珠菌感染與癌變的相關(guān)性。因此，針對口腔扁平苔蘚，臨床上亟待尋找一種療效確切、副作用小的治療方法[11]。

CO2激光已成為目前治療口腔黏膜疾病的一種新方法，其主要原理是熱效應(yīng)。瞬間釋放的巨大光熱能量通過聚焦照射在病變部位將其碳化，而對周圍正常組織損傷很小[12-13]。CO2激光的發(fā)散角小，聚焦后可達(dá)每平方厘米幾千瓦的功率，能量密度高，從而可以燒灼、汽化病灶，或切割病灶組織，所以CO2激光治療儀也稱為激光刀。CO2激光是波長10.6um的紅外光，組織穿透性好，能對深部組織加熱理療。CO2激光是非接觸性手術(shù)，可防止交叉感染。CO2激光可封閉神經(jīng)和血管，術(shù)中出血少、視野好，術(shù)后創(chuàng)面形成痂皮，自然脫痂后，代之以新生的黏膜上皮修復(fù)，從而去除局部病變組織。CO2激光目前應(yīng)用廣泛，包括對皮膚多余物的切除，治療宮頸糜爛、宮頸炎、宮頸息肉；鼻息肉的切除、下鼻甲肥大、鼻部良性腫瘤；肛腸科的痔瘡切割，頸周炎、肩周炎、關(guān)節(jié)炎、炎性腫塊、慢性潰瘍、脈管炎、肩周炎、軟組織挫傷、傷口感染的理療等。

復(fù)方甘草酸苷是以甘草中的活性物質(zhì)甘草酸苷為主要成分，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫和類激素樣的作用且無皮質(zhì)類固醇激素的副反應(yīng)，復(fù)方甘草酸苷在臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療慢性濕疹、皮膚扁平苔蘚、口腔慢性盤狀紅斑狼瘡及復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等疾病并取得良好療果。甘草酸苷具有調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性，誘導(dǎo)干擾素分泌等免疫作用[14]。甘草酸苷的作用機(jī)理主要包括：（1）抑制局部過敏壞死反應(yīng)及抑制施瓦茨曼現(xiàn)象等抗過敏作用。（2）免疫調(diào)節(jié)作用，如活化T細(xì)胞，促進(jìn)γ-干擾素分泌；激活自然殺傷細(xì)胞；（3）直接與花生四烯酸代謝途徑的啟動(dòng)酶結(jié)合，選擇性地阻礙這些酶的磷酸化而抑制其活化。此外，甘草酸苷還可抑制部分病毒增殖。

Chang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OLP患者血清中自身抗體較健康對照組顯著升高?？梢?，OLP患者病情并非僅局限于口腔黏膜，單一的物理療法治療范圍局限，OLP可能在口腔黏膜其他部位復(fù)發(fā)。因此，CO2激光術(shù)后應(yīng)結(jié)合全身用藥。復(fù)方甘草酸苷的主要成分甘草酸苷，是兩個(gè)分子的葡萄糖醛酸與三萜化合物中皂苷的一種甘草次酸聚合物，其藥理活性單位甘草次酸具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和類激素樣作用，而無激素副作用[15]。本研究采用CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷的方法，以糖皮質(zhì)激素類藥物地塞米松作為對照，治療2周后發(fā)現(xiàn)，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷是治療OLP的一種有效方法。

綜上所述，CO2激光結(jié)合復(fù)方甘草酸苷治療OLP有效可行，副作用小，在糖皮質(zhì)激素類藥物沒有進(jìn)一步改善以及藥物副作用無有效預(yù)防的情況下，尤其對于有激素治療禁忌證的患者，CO2激光手術(shù)治療可能成為首選[16-17]。在研究口腔扁平苔蘚發(fā)病機(jī)制的同時(shí)，應(yīng)針對其相關(guān)病因?qū)ふ腋行?、更安全的治療方法，以達(dá)到減輕或治愈病變，緩解患者痛苦的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] Bombeccari G P，Guzzi G，Tettamanti M，et al.Oral lichen planus and malignant transformation：a longitudinal cohort study[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2011，112（3）：328-334.

[2]李秉琦.口腔黏膜病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：85-90.

[3]孫珺，劉傳霞，周紅梅.口腔扁平苔蘚治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2010，3（3）：179-182.

[4]張秋華，張琪.中醫(yī)規(guī)范化治療口腔扁平苔蘚159例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30（6）：1137-1139.

[5]鄧志華.糜爛性口腔扁平苔蘚實(shí)施糖皮質(zhì)激素沖擊療法的效果評價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（28）：20-21.

[6]唐國瑤，周曾同.口腔扁平苔蘚的診斷及治療進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（11）：697-699.

[7] Scully C，Carrozzo M.Oral mucosal disease：lichen planus[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2008，46（1）：15-21.

[8] Farhi D，Dupin N.Pathophysiology，etiologic factors，and clinical management of oral lichen planus，partⅠ：facts and controversies[J].Clin Dermatol，2010，28（1）：100-108.

[9] Ellepola A N，Samaranayake L P.Adjunctive use of chlorhexidine in oral candidoses：a review[J].Oral Dis，2001，7（1）：11-17.

[10]Krogh P，Hald B，Holmstrup P.Possible mycological etiology of oral mucosal cancer：catalytic potential of infecting candida albicans and other yeasts in production of N-nitrosobenzylmethylamine[J].Carcinogenesis，1987，8（10）：1543-1548.

[11]張凌，唐曉琳，王兆元，等.白色念珠菌對口腔上皮細(xì)胞細(xì)胞周期的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（1）：111-113.

[12] Theiss S，Ishdorj G，Brenot A，et al.Inactivation of the phospholipase B gene PLB5 in wild-type candida albicans reduces cell-associated phospholipase A2 activity and attenuates virulence[J].Int J Med Microbiol，2006，296（6）：405-420.

[13] Tuncer I，?z?ak?r-Tomruk C，Sencift K，et al.Comparison of conventional surgery and CO2 laser on intraoral soft tissue pathologies and evaluation of the collateral thermal damage[J].Photomed Laser Surg，2010，28（1）：75-79.

[14]王雅敏.復(fù)方甘草酸苷片治療口腔盤狀紅斑狼瘡的療效[J].上海醫(yī)學(xué)，2011，34（10）：781-782.

[15] Chang J Y，Chiang C P，Hsiao C K，et al.Significantly higher frequencies of presence of serum autoantibodies in Chinese patients with oral lichen planus[J].J Oral Pathol Med，2009，38（1）：48-54.

[16] Kondratenko R M，Baltina L A Jr，Baltina L A，et al.Synthesis and immunomodulating activity of new glycopeptides of glycyrrhizic acid containing residues of L-glutamic acid[J].Bioorg Khim，2006，32（6）：660-666.

[17] Huang Z，Wang Y，Liang Q，et al.The application of a carbon dioxide laser in the treatment of superficial oral mucosal lesions[J].J Craniofac Surg，2015，26（3）：e277-e279.

（收稿日期：2015-08-19） （本文編輯：王利）