腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施與評(píng)價(jià)

鄭慶豐 沈毅弘 王慶敏

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)按照中醫(yī)臨床路徑治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。方法：通過(guò)比較路徑組（62例）和非路徑組（64例）患者住院天數(shù)、費(fèi)用、中醫(yī)特色治療、療效等項(xiàng)目，評(píng)價(jià)路徑實(shí)施效果。結(jié)果：路徑組平均住院天數(shù)明顯短于非路徑組，住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、西藥費(fèi)用方面顯著低于非路徑組，中醫(yī)特色療法的使用率顯著高于非路徑組，治療前后療效也顯著高于非路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)臨床路徑具有臨床可行性，可以縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，進(jìn)一步提高中醫(yī)特色治療的使用率及臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥；中醫(yī)；臨床路徑；實(shí)施評(píng)價(jià)

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the clinical curative effect of treating lumbar disc herniation by Traditional Chinese Medicine（TCM）clinical pathway and analyze the related influencing factors.Methods：The pathway group（62 cases）was compared with the non-pathway group（64 cases）on the aspects of hospital days，cost，therapies with TCM characteristics，efficacy and other items to evaluate the implementation of the pathway.Results：The average hospital days and all the cost of the pathway group were fewer than those of the non-pathway group.Therapies with TCM characteristics were used more frequent and the clinical curative effect was better than the non-pathway group，the differences being statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：TCM clinical pathway for Lumbar Disc Herniation is feasible，which can shorten hospital days，reduce hospitalization costs，and further improve the utilization of therapies with TCM characteristics and the clinical curative effect，worthy of clinical application.

【Keywords】 lumbar disc herniation；traditional Chinese medicine；clinical pathway；implementation evaluation

臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀(jì)末于國(guó)外逐步規(guī)范發(fā)展的新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，研究建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化治療某個(gè)疾病的綜合模式及治療程序，從而達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的目的。本課題依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的腰椎間盤(pán)突出癥（lumber disc herniation，LDH）的相關(guān)規(guī)定，制訂詳細(xì)的LDH中醫(yī)臨床路徑診療方案，確定具體診療目標(biāo)和實(shí)施步驟，與非路徑組相比，縮短了平均住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用，提高臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)源于本院住院LDH患者。路徑組時(shí)間為2014年1月至2015年6月，共62例，男29例，女33例；年齡21～60歲，平均（42.15±3.75）歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)19年，平均（5.22±4.09）年。非路徑組時(shí)間為2012年7月至2013年12月，共64例，男30例，女34例；年齡19～58歲，平均（43.25±4.12）歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)17年，平均（4.72±3.56）年。

2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③結(jié)合影像學(xué)檢查，適合保守治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腰椎椎體骨折、腰椎滑脫癥、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；②妊娠或哺乳期婦女，精神病患者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④X線片提示伴有先天性腰椎畸形或嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形者；⑤下肢肌力明顯減退，需手術(shù)解除壓迫者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 路徑組 聯(lián)合運(yùn)用中藥、中藥熏蒸、腰椎牽引、針灸治療等中醫(yī)療法。①中醫(yī)藥辨證論治，根據(jù)不同中醫(yī)證候采用相應(yīng)方劑加減治療。肝腎虧虛型治以六味地黃丸加減，寒濕痹阻型治以獨(dú)活寄生湯加減，濕熱痹阻型治以大秦艽湯加減，氣滯血瘀型治以身痛逐瘀湯加減。②牽引根據(jù)患者體質(zhì)量及耐受情況調(diào)整牽引質(zhì)量20～40 kg，持續(xù)牽引每次30 min，每日2次，調(diào)整好牽引角度，以下肢放射痛減輕為最佳。③中藥熏蒸按中醫(yī)證候氣滯血瘀、肝腎虧虛、寒濕痹阻、濕熱痹阻分別予腰痛1，2，3，4號(hào)方（本院協(xié)定方），每次30 min，每日2次。④針灸治療按照證候選穴，氣滯血瘀型：針灸以行氣活血、通絡(luò)止痛，取腰夾脊穴、膈俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、阿是穴。肝腎虧虛型：針灸以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)筋通絡(luò)，取腰夾脊穴、肝俞、腎俞、秩邊、環(huán)跳、委中、阿是穴。寒濕痹阻型：針灸以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)止痛，取夾脊穴、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、阿是穴。濕熱痹阻型：針灸以清熱利濕，通絡(luò)止痛，取腰夾脊穴、大腸俞、環(huán)跳、委中、陰陵泉、血海、阿是穴。針灸每日1次，每次留針20 min，并輔以電針。

2.1.2 非路徑組 通過(guò)查閱資料得知，根據(jù)臨床主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣差別很大，主要為甘露醇及地塞米松靜滴、非甾體抗炎藥口服等處理，結(jié)合一部分中醫(yī)治療；或者沒(méi)有應(yīng)用中醫(yī)治療，每日應(yīng)用的次數(shù)也不一樣。

2.2 研究方法 通過(guò)歷史同期對(duì)照的方法進(jìn)行研究，分為路徑組及非路徑組予對(duì)照研究。路徑組是本院參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程治療。非路徑組按照本院骨傷科常規(guī)入院流程，采用LDH診療常規(guī)（查閱既往病案采集資料）進(jìn)行治療。

2.3 觀察指標(biāo) 包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、中醫(yī)特色治療、JOA療效評(píng)分。

JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有患者治療前及治療后進(jìn)行下腰痛JOA評(píng)定量表（日本骨科協(xié)會(huì)版本）評(píng)分，計(jì)算記錄每個(gè)患者的改善指數(shù)和改善率。改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善功能，改善指數(shù)=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療后評(píng)分]×100%。改善率可了解臨床治療效果，改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）]×100%。改善率還可以對(duì)應(yīng)通常采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：改善率100%為治愈，61%～99%為顯效，25%～60%為有效，< 25%為無(wú)效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組中醫(yī)證候構(gòu)成比較 2組患者中醫(yī)證型構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組治療前后JOA評(píng)分比較 治療后，2組JOA評(píng)分較治療前均增加（P < 0.05），且路徑組優(yōu)于非路徑組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 2組平均住院天數(shù)、費(fèi)用比較 2組平均住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；檢查費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 2組臨床療效比較 路徑組治愈率為53.23%，總有效率為95.16%；非路徑組治愈率為34.38%，總有效率為81.25%。2組比較，治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

4 討 論

筆者通過(guò)施行國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的LDH中醫(yī)臨床路徑進(jìn)行研究，表明路徑組能縮短患者住院天數(shù)，降低患者住院總費(fèi)用，同時(shí)減輕疼痛，提高臨床療效。此外筆者認(rèn)為，LDH中醫(yī)臨床路徑還有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。

與以往科室診療常規(guī)相比更規(guī)范化、更具體化。臨床路徑組明確入院每天該做的檢查、診療項(xiàng)目及護(hù)理[2]，使疾病診療具體化，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不必要的檢查及治療，縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，同時(shí)也讓患者及家屬住院時(shí)即可基本了解疾病的治療周期和大致費(fèi)用，減少醫(yī)患之間的矛盾，加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組[3-5]。

臨床路徑中規(guī)范化的診療計(jì)劃可減少因醫(yī)護(hù)人員診療程序、方法及個(gè)人能力、水平的不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另一方面，臨床路徑注重患者的知情權(quán)，患者對(duì)診療過(guò)程都能心中有數(shù)，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，有利于提高患者滿意度，使醫(yī)患關(guān)系更加融洽[6]。例如在LDH患者的康復(fù)訓(xùn)練方面，中醫(yī)臨床路徑明確要求在疼痛恢復(fù)期需進(jìn)行腰背肌及雙下肢功能鍛煉，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的宣教和指導(dǎo)，讓患者能更好地掌握功能鍛煉。同時(shí)根據(jù)路徑住院表單上記錄的檢查項(xiàng)目以及配套的診療方案，即使是新來(lái)的醫(yī)護(hù)人員在處理進(jìn)入路徑的患者也能游刃有余[7-8]，充分發(fā)揮醫(yī)療與護(hù)理的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)醫(yī)患交流，提高患者滿意度。

在規(guī)范化設(shè)計(jì)的中醫(yī)臨床路徑基礎(chǔ)上，通過(guò)數(shù)據(jù)記錄分析，可為科室留下豐富的病例資料，方便對(duì)多次入院的患者做動(dòng)態(tài)對(duì)比，更為日后進(jìn)一步科研提供更便捷的數(shù)據(jù)。

路徑組通過(guò)中醫(yī)療法的有機(jī)優(yōu)化組合，有效減輕患者疼痛?，F(xiàn)代研究標(biāo)明，中醫(yī)藥干預(yù)能有效緩解消除局部炎癥刺激、減輕突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫[9-10]。中藥熏洗以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo)組方用藥，通過(guò)熱效應(yīng)、中藥滲透效應(yīng)作用于局部，促使血液循環(huán)加快，疏通腠理，從而松弛腰部拘緊的肌肉，達(dá)到糾正腰椎側(cè)彎及小關(guān)節(jié)紊亂，最終達(dá)到緩解疼痛的作用[11-12]。通過(guò)不同重量的牽引擴(kuò)大腰椎間隙，拉伸后縱韌帶，減小椎體間的壓力，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而緩解因突出物壓迫神經(jīng)根引起的疼痛、感覺(jué)麻木、無(wú)力等癥狀[13]。針灸通過(guò)循經(jīng)治療，調(diào)和氣血，舒筋通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)使患處逐漸恢復(fù)正常功能，達(dá)到通則不痛的目的。目前國(guó)內(nèi)以LDH為病種設(shè)計(jì)的臨床路徑研究大多數(shù)重視探究外科手術(shù)干預(yù)影響，研究健康教育、臨床護(hù)理、臨床成效、住院費(fèi)用等方面，而本研究以常用的臨床療效評(píng)分、住院費(fèi)用、住院天數(shù)，評(píng)估中醫(yī)臨床路徑的療效及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，重視中醫(yī)相關(guān)評(píng)估項(xiàng)目的作用，為中醫(yī)臨床路徑的施行提供了一定循證醫(yī)學(xué)支持，證實(shí)了LDH中醫(yī)臨床路徑的有效性，有推廣應(yīng)用的價(jià)值[14-15]。與此同時(shí)，因從本院開(kāi)始實(shí)施臨床路徑后即無(wú)法再取得非臨床路徑治療的臨床資料，故本文所做的路徑回顧性分析存在一些不足，還需進(jìn)一步完善。

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