李衛(wèi)武 何曉紅 高麗娟 王傳光 藍(lán)菊紅 呂卓超 孫增賢 蘭俊偉

[摘要] 目的 探討采用胃管代替氣管導(dǎo)管注射肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）在新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患兒治療中的應(yīng)用效果。 方法 選擇我院2012年3月～2015年9月在早產(chǎn)兒NRDS的替代中使用肺泡表面活性物質(zhì)的患兒分為兩組，將采用MIST方法的患兒確認(rèn)為觀察組（n=45）；使用INSURE方法為對照組（n=45）。記錄兩組患兒使用肺泡表面活性物質(zhì)的量，氣管插管次數(shù)，插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間，吸氧時間。觀察治療中患兒發(fā)生氣胸，早期敗血癥等并發(fā)癥及鎮(zhèn)靜治療情況等。 結(jié)果 兩組患兒在性別、胎齡、體重、產(chǎn)前激素使用率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在首次插管1次性成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質(zhì)總劑量，再次使用肺泡表面活性物質(zhì)的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組中有69%的患兒不需要再次進(jìn)行氣管插管，而對照組患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜的患兒增加，提高了氣管插管率，延長了通氣時間。 結(jié)論 采用MIST方法給藥治療損傷小，不需要鎮(zhèn)靜，減少給藥次數(shù)，節(jié)約給藥量，減少有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣時間，有效降低治療期間患兒的并發(fā)征。

[關(guān)鍵詞] 胃管；微創(chuàng)；肺泡表面活性物質(zhì)；新生兒呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0049-04

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的特點是呼吸功能不全，包括呼吸急促、三凹征、呼氣性呻吟、發(fā)紺。其病理基礎(chǔ)是肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，好發(fā)于早產(chǎn)兒[1]，是引起新生兒死亡的重要原因之一[2]。病理上以肺泡至終末細(xì)支氣管上出現(xiàn)嗜伊紅透明膜為特征，故又稱肺透明膜?。℉MD）[3]。通過補(bǔ)充外源性肺泡表面活性物質(zhì)是治療NRDS有效手段[4]，可以明顯降低吸氧、機(jī)械通氣的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率。以往的肺泡表面活性物質(zhì)給藥方法是通過氣管插管，將表面活性劑滴注、再拔管（intubation， surfactant，and extubation，INSURE）來實現(xiàn)的，它需要使用復(fù)蘇皮囊進(jìn)行正壓通氣以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)在肺內(nèi)分布，但此法正壓通氣在早產(chǎn)兒容易引起肺損傷及氣管插管的并發(fā)癥[5，6]。近年來我院開始采用經(jīng)胃管微創(chuàng)（minimally invasive surfactant therapy，MIST）使用肺泡表面活性物質(zhì)的方法取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，參與研究的所有患兒均告知親屬，獲得知情同意后開展。選擇2012年3月～2015年9月在本院新生兒科住院的早產(chǎn)兒562例，將其中符合條件，并于出生后12 h內(nèi)入院的90例早產(chǎn)兒列為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組，各45例。參與研究的所有患兒綜合臨床表現(xiàn)、體格檢查、胸部X線片等確診為NRDS，見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 將符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎齡<37周的早產(chǎn)兒作為研究對象。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除入院前已使用過外源性PS治療；存在先天發(fā)育異常；未經(jīng)治療的氣胸、頑固性低血壓、低血糖；嚴(yán)重的先天性心臟病。

1.2 研究方法

在562例早產(chǎn)兒中，將符合納入NRDS的患者共90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，把應(yīng)用MIST方法治療的為觀察組；應(yīng)用INSURE方法治療的為對照組。

1.2.1 觀察組 采用經(jīng)胃管微創(chuàng)使用肺泡表面活性物質(zhì)的方法（MIST）通過直接喉鏡插入，暴露聲門，取8號胃管，在氣管導(dǎo)管鉗的幫助下插入氣管，插入的深度約3～4 cm，用5 mL注射器抽取肺泡表面活性物質(zhì)（100 mg/kg）1～3 min沿胃管注入，再注入1～2 mL空氣，推注完成后拔除胃管。

1.2.2 對照組 采用氣管插管給予肺泡表面活性物質(zhì)（INSURE）法：在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下，通過直接喉鏡下行氣管插管， 在氣管插管中快速注入肺泡表面活性物質(zhì)，接著用復(fù)蘇皮囊進(jìn)行正壓通氣，然后拔管除氣管導(dǎo)管來實現(xiàn)的，操作中需要使用復(fù)蘇皮囊進(jìn)行正壓通氣以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)在肺內(nèi)分布，并輔助給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄兩組患兒使用肺泡表面活性物質(zhì)的量，氣管插管次數(shù)，使用肺泡表面活性物質(zhì)的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間，吸氧時間。嚴(yán)密觀察治療中患兒發(fā)生氣胸，早期敗血癥，動脈導(dǎo)管未閉，壞死性小腸結(jié)腸炎，顱內(nèi)出血，支氣管肺發(fā)育不全等并發(fā)癥情況以及采用鎮(zhèn)靜治療情況等，及時將研究數(shù)據(jù)錄入表格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較分別采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組在性別、胎齡、體重等結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)前使用激素率（86.67%）稍低于對照組的88.89%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在剖宮產(chǎn)率及Apgar第1分鐘與第5分鐘的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組首劑使用肺泡表面活性物質(zhì)時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患兒治療后監(jiān)測指標(biāo)比較

觀察組在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物質(zhì)情況與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組在首次插管1次性成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質(zhì)總劑量，再次使用肺泡表面活性物質(zhì)的插管時間，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間及吸氧時間方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中有69%的患兒不需要進(jìn)行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療，而對照組則顯著增加，且通氣時間也長于觀察組，見表2。

2.3兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組在治療期間發(fā)生動脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不全等方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療后氣胸以及72 h內(nèi)敗血癥發(fā)生情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而觀察組所發(fā)生并發(fā)癥總數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著新生兒肺泡表面活性物質(zhì)（PS）替代療法的推廣應(yīng)用及機(jī)械通氣等新生兒急救技術(shù)水平的不斷提高，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的存活率逐漸增高[7]。當(dāng)前研究表明應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)替代治療是新生兒NRDS最可靠、有效的治療[8]。在早產(chǎn)兒需要插管治療的疾病中，中重度NRDS占到了36%～80%[9]。當(dāng)前，在新生兒NRDS中，更多的是推薦接受無創(chuàng)通氣[10]和肺泡表面活性物質(zhì)替代治療。插管僅為了給予肺泡表面活性物質(zhì)，這一方法也受到部分學(xué)者的質(zhì)疑[11]，雖然可以減少氣管插管時間和縮短機(jī)械通氣時間[12]，但是并沒有完全避免上述情況發(fā)生。經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺泡表面活性物質(zhì)，其目的就是減少氣管插管以及其他的相關(guān)風(fēng)險。經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺泡表面活性物質(zhì)，其本身的相關(guān)風(fēng)險缺少數(shù)據(jù)，為此，該方式的有效性還是值得肯定的。

本研究中兩組確診NRDS的患兒經(jīng)治療后各監(jiān)測指標(biāo)對比后發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式在再次插管率、再次使用肺泡表面活性物質(zhì)的插管時間上比較并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而兩組在首次插管的成功率，首次氣管插管時間，使用肺泡表面活性物質(zhì)總劑量，再次使用肺泡表面活性物質(zhì)情況，有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。主要是因為采用胃管代替了氣管導(dǎo)管，這種胃管相對于氣管導(dǎo)管管徑較細(xì)，在直喉鏡下有效的提高了氣管插管的成功率，節(jié)約了插管時間，首次給藥完全，有效避免了再次給藥的可能，節(jié)省了患兒在治療期間應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)的總量，減少了無創(chuàng)通氣時間[13]。多數(shù)研究認(rèn)為預(yù)防性給予PS能降低NRDS的發(fā)生率，避免了機(jī)械通氣所致的并發(fā)癥，減少了低氧血癥對機(jī)體的損害，降低了醫(yī)療費用，改善了患兒預(yù)后[14]。由于PS無法直接測其含量，通常PS的一部分為SP-A，而SP-A可以和二棕櫚酰卵磷脂結(jié)合形成肺表面PS（一種脂蛋白復(fù)合物）成分[15]，研究認(rèn)為PS以減少肺泡萎縮，對穩(wěn)定PS意義重大[16]。PS于胎齡18～20周開始產(chǎn)生，于35～36周達(dá)到成熟水平，采用外源性PS替代治療或機(jī)械通氣是NRDS最為有效的治療方法。孫玉紅等[17]研究顯示，在胎齡小于34周的早產(chǎn)兒在出生后早期給予PS制劑，能降低早產(chǎn)兒病死率及NRDS發(fā)生率。

觀察組中有69%的患兒不需要進(jìn)行氣管插管，而對照組患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜的患兒增多，提高了氣管插管率，延長了通氣時間[18]。不僅可以有效減少觀察組氣管插管術(shù)引起的并發(fā)癥，而且機(jī)械通氣和吸氧的臨床指標(biāo)與對照組相比無明顯差異性。研究結(jié)果還顯示，觀察組所發(fā)生并發(fā)癥總數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用MIST的觀察組患兒氣胸發(fā)生率與72 h內(nèi)敗血癥發(fā)生率顯著低于對照組，主要是因為NRDS患兒肺順應(yīng)性差，復(fù)蘇皮囊加壓通氣導(dǎo)致局部肺氣腫引起肺泡破裂[19]。而敗血癥的發(fā)生主要因氣管插管這一有創(chuàng)操作過程中很容易會損傷氣管黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌侵入引起感染所致[20]?？梢姴捎肕IST微創(chuàng)使用肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒NRDS可以有效降低患兒給藥期間并發(fā)癥發(fā)生，提高患兒治療效果。

綜上所述，采用MIST這種微創(chuàng)肺泡表面活性物質(zhì)給藥方法，在直接喉鏡操作暴露下，可以順利的把8號胃管插入氣管中，相比氣管插管操作更容易，不需要麻醉醫(yī)師協(xié)助?？s短了插管時間，簡單易學(xué)，同時還可以有效減少插管和加壓給氧引起的氣道和肺損傷的風(fēng)險，減少氣管插管術(shù)引起醫(yī)院感染的風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王慶君，江英. 肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫癥的臨床研究[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（1）：78-79.

[2] 姚彥莉. 大劑量鹽酸氨溴索治療新生兒肺炎的療效觀察[J]. 中國婦幼保健，2011，26（29）：4614-4615.

[3] 金漢珍，黃德珉，關(guān)希吉. 實用新生兒學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：421-428.

[4] 朱曉云，黃俊輝. 鼻塞持續(xù)氣道正壓聯(lián)合固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（23）：28-29.

[5] 《中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組. 新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)[J]. 中華兒科雜志，2004，42（5）：356-357.

[6] 薛辛東，富建華. 新生兒機(jī)械通氣常規(guī)解讀[J]. 中華兒科雜志，2015，53（5）：331-333.

[7] 嚴(yán)文康，曾雪飛，張秀琴，等. 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（15）：33-34.

[8] Sweet D，Carnielli V，Greisen G，et al. 歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南（2013版）[J]. 中華兒科雜志，2014，（10）：749-757.

[9] Finer N，Carlo W，Duara S. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants：A feasibility trial[J]. Pediatrics，2004，114（3）：651-657.

[10] Vento M，Po-Yin CH，Aguar M. The first golden minutes of the extremely low gestational age neonate：A gentle approach[J]. Neonatology，2008，95（4）：286-298.

[11] Linder W，Vossbeck S，Hummler H，Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants：Spontaneous breathing or intubation[J]. Pediatrics，1999， 103（5Pt1）：961-967.

[12] Sandri F，Plavka R，Ancora G. CURPAP study group. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants[J]. Pediatrics，2010，125（6）：1402-1409.

[13] 沈金月，鐘紫外. 經(jīng)鼻間歇與持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的對照研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015， 53（32）：20-23.

[14] 張可剛，李艷，周廣菊. SP-A測定與新生兒呼吸窘迫綜合征的相關(guān)性研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（9）：35-37.

[15] 王海英，倪松石，許文景. 急性肺缺血再灌注引起肺組織表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A變化實驗研究[J]. 南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29（4）：263-265.

[16] George CL，Goss KL，Meyerholz DK，et al. Surfactantas-sociated protein A providescritical immunoprotection in neonatalmice[J]. Infect Immun，2008，76（1）：380-390.

[17] 孫玉紅，蔡桂榮，林列豐，等. 肺表面活性物質(zhì)早期防治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（3）：66-68.

[18] 張軍麗，高金星，劉海燕，等. 肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18（12）：2197-2198.

[19] A piliogullari B，Sunami GS，Ceran S，et al. Evaluation of neonatal pneumot horax[J]. The Journal of International Medical Research，2011，39（6）：2436-2440.

[20] 李衛(wèi)武，高麗娟，王傳光. 新生兒機(jī)械通氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)院感染的相關(guān)性[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015， 25（3）：693-694.

（收稿日期：2016-01-16）