徐祥濤 劉麗娜

摘要：目的探討加味實(shí)脾飲治療肝硬化頑固性腹水合并肝性胸水的臨床效果。方法86例肝硬化失代償期伴有頑固性腹水且合并有肝性胸水的患者，隨機(jī)分為2組。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥煎劑口服，療程4周。觀察治療前后患者血清白蛋白、胸腹水量、24 h尿量、癥狀體征等指標(biāo)變化情況。結(jié)果在血清白蛋白水平、24 h尿量、胸腹水量、癥狀積分等指標(biāo)較治療前均有改善（P<0.05），治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論加味實(shí)脾飲聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可明顯提升乙肝肝硬化頑固性腹水合并胸水患者的血清白蛋白水平，增加其小便量，緩解癥狀，有效消除胸腹水。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；肝硬化；頑固性腹水；肝性胸水

中圖分類號：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2016）07-0067-02

腹水即腹腔積液，是失代償期肝硬化的最常見表現(xiàn)之一，其主要表現(xiàn)為腹脹、尿少等。而其中經(jīng)過限制鈉的攝入和利尿治療無效者，稱為頑固性腹水，又稱難治性腹水，多發(fā)生在肝硬化后期。形成頑固性腹水，多意味著病情較重，治療難度大，預(yù)后差，病死率高[1]。肝硬化失代償期患者病程中常并發(fā)胸腔積液，如排除其它疾病引起的胸水稱為肝性胸水。本院近年來針對收治肝硬化頑固性腹水并發(fā)有胸腔積液患者，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年10月—2015年10月江蘇省中醫(yī)院感染科住院治療的肝硬化腹水伴有胸腔積液患者80例，其中男56例，女24例。隨機(jī)分為治療組50例和對照組30例。其中對照組男20例，女10例，平均年齡（51.4±7.86）歲。Child-pughB級14例，C級16例。治療組男36例，女14例，平均年齡（51.1±8.88）歲。Child-pughB級22例，C級28例。2組患者性別、年齡、Child-pugh分級等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年全國傳染病會議中的《病毒性肝炎防治方案》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為乙肝肝硬化失代償期，并結(jié)合B超、胸片及其它臨床依據(jù)明確有腹腔積液及胸腔積液。經(jīng)常規(guī)保肝、利尿等治療，并補(bǔ)充白蛋白、血漿等支持治療后腹腔積液及腹脹緩解不明顯者即為腹水。排除合并其它嗜肝病毒及HIV感染者，合并肝臟血管病變及先天性、代謝性肝病者。排除其它原因?qū)е碌男厍环e液這。排除孕婦以及年齡小于18歲及大于80歲的患者。

1.3治療方法對照組行常規(guī)西醫(yī)治療，具體包括：抗病毒，限制水鈉攝入量，保肝退黃，呋塞米靜脈推注聯(lián)合螺內(nèi)酯口服利尿，血清白蛋白低下者給予人血白蛋白10 g/d或新鮮血漿200 mL/d靜滴，以及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用加味實(shí)脾飲。加味實(shí)脾飲組成：黃芪15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g，厚樸8 g，木瓜10 g，木香8 g，草果6 g，檳榔10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，杏仁10 g，炙麻黃6 g，干姜8 g，五味子15 g，炙甘草3 g。將上述藥物濃煎，每日1劑，分別于早晚飯后30-60 min口服，療程為4周。

1.4療效評價

1.4.1觀察指標(biāo)治療前后血清白蛋白（ALB），24 h尿量。胸水及腹水程度按B超結(jié)果分為無、少量、中等量、大量3個等級。

1.4.2中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：治療后主癥積分較治療前減少≥90%者；顯效：治療后主癥積分較治療前減少≥70%，但<90%者；有效：治療后主癥積分較治療前減少≥35%，但<70%者；無效：治療后主癥積分較治療前減少<35%者，及所有退出病例。

1.4.3安全性指標(biāo)主要觀察腎功能、血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖，治療前后各檢查1次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用wilcoxon秩和分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后血清白蛋白、24 h尿量情況見表1。

36.4±3.64*△1626.2±358.67*△注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.2治療前后胸水量情況見表2。

2.2治療前后腹水量情況見表2。

2.4中醫(yī)證候積分改善情況見表3。

3討論

肝硬化腹水屬于臨床難治的疾病，其中尤以頑固性腹水為著，往往對常規(guī)利尿等治療反應(yīng)差。而肝性胸水在肝硬化失代償期患者中的發(fā)生率為5%-12%[2]，常見臨床表現(xiàn)為胸悶、咳喘等。胸腹水的產(chǎn)生的原因眾多，大多認(rèn)為與門靜脈高壓、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增多、內(nèi)毒素血癥等有關(guān)，并可進(jìn)一步進(jìn)展為肝腎綜合征[3]。

肝硬化腹水多屬于祖國醫(yī)學(xué)的“鼓脹”范疇，胸水則屬于“支飲、懸飲”范疇，二者之病理因素多歸咎于氣滯、血瘀、水停等方面。再加之病程久，正氣虧虛，故治法不外乎扶正、健脾、宣肺、行氣、活血、利水等。而針對胸腹水并見者，當(dāng)脾肺同治，標(biāo)本兼顧，祛邪不忘扶正。本方中白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、木瓜、茯苓、茯苓皮健脾利水，祛邪的同時配伍黃芪，可兼顧扶正，木香行氣，草果、檳榔行氣燥濕之力較強(qiáng)，可增強(qiáng)全方利水之功。杏仁、炙麻黃宣肺止咳，干姜溫肺化飲，五味子斂肺止咳，防止宣散過度而損傷肺氣，炙甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃。另外，該類病人同時具有咳喘、納差、少尿等上中下三焦病癥共見的特點(diǎn)。故本方取溫病學(xué)派中“杏仁開上，厚樸寬中，茯苓導(dǎo)下”之意，利用該3味藥物宣暢三焦之氣機(jī)，通調(diào)水道，則水濕自利?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪、茯苓具有保護(hù)肝細(xì)胞及抗氧化作用[4-5]，白術(shù)、茯苓具有利尿、促進(jìn)白蛋白合成及提高免疫[6]，麻黃具有止咳平喘、利尿作用[7-8]。上述可能是該方可以起到提升患者血清白蛋白水平，增加小便量，有效消除胸腹水的內(nèi)在機(jī)理。

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