張騫　徐宏光

【摘要】 目的：研究單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤高度的變化及其影響因素。方法：選取筆者所在醫(yī)院2010-2012年行單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)患者49例，收集患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪所攝腰椎正側(cè)位平片，觀察對(duì)比術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤高度的變化；對(duì)不同螺釘大小植入組臨近椎間盤高度及其變化進(jìn)行對(duì)比；比較術(shù)后及末次隨訪日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分的差異。結(jié)果：?jiǎn)喂?jié)段腰椎后路融合術(shù)后鄰近椎間盤高度均有不同程度降低，末次所測(cè)明顯小于術(shù)后即時(shí)所測(cè)（P<0.05）；相同節(jié)段上下臨近椎間盤高度變化不明顯（P>0.05）；不同螺釘大小植入組臨近椎間盤高度變化亦不明顯（P>0.05）；患者術(shù)后JOA評(píng)分明顯低于末次隨訪評(píng)分（P<0.05），并未因固定節(jié)段不同及不同螺釘植入組而出現(xiàn)明顯差異。結(jié)論：?jiǎn)喂?jié)段腰椎后路融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變明顯，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)越顯著；同一節(jié)段固定融合區(qū)上、下方鄰近節(jié)段椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)明顯差異；不同螺釘植入組鄰近節(jié)段椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)明顯差異；腰椎融合術(shù)后效果明顯，術(shù)后近期臨近節(jié)段退變的發(fā)生并未明顯影響患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腰椎； 脊椎融合術(shù)； 鄰近節(jié)段； 退變

中圖分類號(hào) R274.34 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0008-03

腰椎融合術(shù)臨床上目前廣泛用于治療腰椎退變性疾病[1]。隨著這一手術(shù)的廣泛開(kāi)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)接受了此類手術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的融合區(qū)鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）[2]。通過(guò)大量的臨床總結(jié)及試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生很難避免。而隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)固定材料的更新，如何選擇合適的手術(shù)方式及內(nèi)固定器械，從而降低ASD的發(fā)生率，成了脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后患者短期療效較好，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2010年1月-2012年12月診療并接受單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)（固定節(jié)段為L(zhǎng)4～5或L5～S1）的患者49例。其中男26例，女23例；年齡43～71歲，平均57歲。所有患者術(shù)前臨床資料完整，包括病史、查體、X線及MRI檢查等；手術(shù)方式均為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，行椎間或后外側(cè)融合術(shù)，內(nèi)固定器械均為鈦合金材料；術(shù)后隨訪資料完整。排除合并有嚴(yán)重心血管、肝臟、腎臟等系統(tǒng)疾病，術(shù)前及隨訪資料不完整，未行融合內(nèi)固定術(shù)、行多節(jié)段融合內(nèi)固定術(shù)及內(nèi)固定取出的患者?；颊咧醒祷?4例，腰椎間盤突出22例，腰椎管狹窄7例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出6例。融合方式：椎間融合29例，后外側(cè)融合20例；根據(jù)融合節(jié)段分為兩組：其中L4～5節(jié)段21例為A組，L5～S1節(jié)段28例為B組。按螺釘角度的大小將患者重新分成兩組，螺釘角≤10°列為C組，螺釘角>10°列為D組，其中C組37例，D組12例。

1.2 椎間隙、螺釘角度測(cè)量及觀察指標(biāo)

（1）收集患者術(shù)后即時(shí)及術(shù)后1、2年所攝腰椎正、側(cè)位X線片測(cè)量固定融合區(qū)鄰近椎間隙高度，為盡量減少測(cè)量誤差，采用相對(duì)椎間隙高度表示，即椎間隙的高度等于椎間隙的前、中、后高度之和與下位椎體縱徑的比值[3]。（2）螺釘角：測(cè)量患者術(shù)后側(cè)位X線片椎體前緣高度中點(diǎn)和后緣高度中點(diǎn)的連線（中位線）與椎弓根釘?shù)膴A角[4]。收集患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的JOA評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后臨近椎間隙術(shù)后1年、2年與術(shù)后即時(shí)高度及高度變化比較

A組融合區(qū)上方L3～4椎間隙及下方L5～S1椎間隙高度及高度變化術(shù)后1年與術(shù)后即時(shí)相比雖有一定程度的降低，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后2年所測(cè)與術(shù)后即時(shí)所測(cè)相比降幅明顯（P<0.05），但比較L3～4及下方L5～S1椎間隙高度的變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組融合區(qū)上方L4～5椎間隙術(shù)后1年高度及高度變化與術(shù)后即時(shí)相比雖有一定程度的降低，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后2年所測(cè)與術(shù)后即時(shí)所測(cè)相比降幅明顯（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 C組與D組固定融合區(qū)上方臨近椎間隙術(shù)后1年、2年與術(shù)后即時(shí)高度及高度變化比較

C組與D組術(shù)后1年高度與術(shù)后即時(shí)相比雖有一定程度的降低，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后2年所測(cè)與術(shù)后即時(shí)相比下降明顯（P<0.05）；但比較兩組固定融合區(qū)上方椎間隙高度變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后及末次JOA評(píng)分進(jìn)行比較

患者末次隨訪JOA評(píng)分明顯高于術(shù)后JOA評(píng)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但固定節(jié)段的不同及螺釘植入角度大小的不同并未導(dǎo)致JOA評(píng)分出現(xiàn)明顯的差異，詳見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎融合術(shù)作為臨床上目前廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病的手術(shù)方式，在穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)功能、降低髓腔壓力、改善患者生活質(zhì)量方面作用顯著。鄰近節(jié)段退變（ASD）作為腰椎融合術(shù)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為椎間盤變性、椎間隙變窄及椎間盤突出等。ASD可分為無(wú)癥狀與有癥狀兩種類型，其中癥狀性鄰近節(jié)段退變不僅延緩了手術(shù)恢復(fù)，降低治療效果，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。

有報(bào)道稱，腰椎融合術(shù)后影像學(xué)層次ASD發(fā)生率為5.2%～100%[5]。腰椎融合術(shù)后矢狀位機(jī)械應(yīng)力增大，會(huì)使鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤所受負(fù)荷增加，從而引起ASD[5-7]。楚野等[8]表明，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，患者椎間盤中蛋白聚糖和水的含量相應(yīng)的降低，最終導(dǎo)致了腰椎間盤穩(wěn)定性下降，提高了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。也有學(xué)者認(rèn)為，腰椎生理曲度的改變，后方棘間韌帶和上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，固定區(qū)域的硬度增加、旋轉(zhuǎn)中心的改變也導(dǎo)致了ASD的發(fā)生[9]。有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，相比較前方及后外側(cè)融合方式，后路融合會(huì)進(jìn)一步增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷[10]。Chen等[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，融合部位上鄰近節(jié)段所受應(yīng)力明顯大于下鄰近節(jié)段，這也導(dǎo)致了上鄰近節(jié)段的退變率明顯大于下鄰近節(jié)段。但Yasuhiro等[12]研究則發(fā)現(xiàn)融合區(qū)下鄰近節(jié)段所受壓力更集中，更易發(fā)生退變。本研究發(fā)現(xiàn)融合固定區(qū)上、下方鄰近椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，因此，哪一節(jié)段更容易退變還需進(jìn)一步研究。本研究指出，腰椎融合術(shù)后2年臨近椎間隙高度丟失明顯，而1年之內(nèi)并不顯著。其原因可能是患者術(shù)后（尤其是術(shù)后半年）腰部活動(dòng)減少。而1年后隨著患者自主彎腰活動(dòng)程度及融合節(jié)段的剛度增加，使得腰椎活動(dòng)重新分配，融合節(jié)段的活動(dòng)轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的活動(dòng)度增加及運(yùn)動(dòng)方式異常，從而使得鄰近節(jié)段的應(yīng)力增加，加速鄰近節(jié)段退變。

Lee等[13]認(rèn)為，螺釘植入角度大小也會(huì)對(duì)ASD的發(fā)生產(chǎn)生關(guān)鍵影響，角度過(guò)大是ASD產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。但螺釘角的大小與鄰近椎間盤退變之間的相關(guān)性研究，至今報(bào)道很少。白一冰等[4]經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，螺釘植入角度越大，固定融合區(qū)上方椎間盤高度丟失越明顯，并認(rèn)為這可能與螺釘植入角度過(guò)大導(dǎo)致的腰椎生理曲度及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙改變有關(guān)。但本研究并未有上述結(jié)果，可能與單節(jié)段融合、病例篩選、分組方式及技術(shù)發(fā)展有關(guān)，D組12例患者中螺釘角分別為：11° 5例，12° 5例，13° 2例。并未出現(xiàn)螺釘超出椎弓根、超出椎體進(jìn)入椎間隙等人為導(dǎo)致的失敗因素。而隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，臨近節(jié)段退變程度均明顯增加。有研究提出，腰椎融合術(shù)后5～10年因臨近節(jié)段退變而行二次手術(shù)的返修率為13.8%～22.4%[14]。2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者JOA評(píng)分下降明顯，生活質(zhì)量并無(wú)顯著降低，未出現(xiàn)返修病例。

綜上所述，單節(jié)段腰椎融合術(shù)后短期療效顯著，鄰近節(jié)段退變明顯。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，退變的程度是否進(jìn)一步加劇，患者是否會(huì)出現(xiàn)顯著臨床癥狀，從而出現(xiàn)返修病例，需要我們進(jìn)一步的隨訪和研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kumarmn，Baklanova，Chopin D.et al.Correlation between saginalplane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J，2001，10（4）：314-349.

[2] Min J H，Jang J S，Jung B，et al.The clinical characteristics and risk factors for the adjacent segment degeneration in instrumented lumbar fusion[J].J Spinal Disord Tech，2008，21（5）：305-309.

[3] Ishihara H，Matsui H，Hirano N，et al.Lumbar intervertebral disc herniation in children less than 16 years of age：long-term follow-up study of surgically managed cases[J].Spine，1997，22（17）：2044-2049.

[4]白一冰，馬遠(yuǎn)征，劉蜀斌，等.椎弓根釘位置導(dǎo)致鄰近椎間盤早期退變[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（34）：169-172.

[5] Park P，Garton H J，Gala V C，et al.Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion：review of the literature[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（1）：1938-1944.

[6] Choi K C，Kim J S，Shim H K，et al.Changes in the adjacent segment 10 years after anterior lumbar interbody fusion for low-grade isthmic spondylolisthesis[J].Clin Orthop Relat Res，2014，47（2）：1845-1854.

[7] Liao J C，Chen W J，Chen L H，et al.Surgical outcomes of degenerative spondylolisthesis with L5～S1 disc degeneration： comparison between lumbar floating fusion and lumbosacral fusion at a minimum 5-year follow-up[J].Spine（Phila Pa 1976），2011，36（12）：1600-1607.

[8]楚野，梁斌，曾佳興，等.腰椎退變性疾病融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，27（2）：175-178.

[9] Lai P L，Chen L H，Niu C C，et al.Relation between laminectomy and development of adjacent segment instability after lumbar fusion with pedicle fixation[J].Spine （Phila Pa 1976），2004，29（23）：2527-2532.

[10] Chen B L，Weifx，Ueyamak，et al.Adjacent segment degeneration after single-segment PLIF：the risk factor for degeneration and its impact on clinical outcomes[J].Eur Spine J，2011，20（11）：1946-1950.

[11] Chen C S，Cheng C K，Liu C L，et al.Stress analysis of the disc adjacent to interbody fusion in lumbar spine[J].Med Eng Phys，2001，23（7）：483-491.

[12] Yasuhiro S，Kiyoshi K，Kuniyoshi A，et al.Stability of posterior spinal instrumentation and its effects on adjacent motion segments in the lumbosacral spine[J].Spine，1998，23（14）：1550-1558.

[13] Lee C S，Hwang C J，Lee S W，et al.Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion[J].Eur Spine J，2009，26（17）：1637-1643.

[14] Virk S S，Niedermeier S，Yu E，et al.Adjacent segment diseases[J].Orathpedics，2014，37（8）：547-555.

（收稿日期：2015-11-21）