孫珊珊　羅輝蘭

【摘要】 目的：探討PBL式健康教育與早期護理干預(yù)對妊娠期糖尿病患者治療依從性及妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的產(chǎn)檢與分娩的妊娠期糖尿病患者118例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，對照組58例采用常規(guī)護理，觀察組60例在對照組患者的基礎(chǔ)上采用PBL式健康教育與早期護理干預(yù)。比較兩組患者治療依從性、血糖水平與妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果：觀察組心理調(diào)控、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、合理飲食與定期產(chǎn)檢等方面的治療依從性評分均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；護理前，兩組患者FBG、2 h PBG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），護理后，全部患者FBG、2 h PBG水平均明顯低于護理前，護理前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組FBG、2 h PBG水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組早產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PBL式健康教育與早期護理干預(yù)有助于改善妊娠期糖尿病患者治療依從性，控制理想血糖水平，從而改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 PBL式健康教育； 護理干預(yù)； 妊娠期糖尿??； 妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective：To study the effect on treatment adherence and pregnancy outcomes of PBL health education and early nursing intervention for patients with gestational diabetes.Method：118 patients with gestational diabetes from January 2014 to January 2015 were selected during our production inspection and delivery，all patients were divided into the observation group and the control group by the random number table method，58 cases of the control group were given the conventional nursing，60 cases of the observation group were given PBL health education and early nursing intervention on the basis of the control group.The differences of treatment compliance，blood-glucose and pregnancy outcomes between the two groups were compared.Result：The treatment adherence scores in psychological regulation，prescribed medication，regular exercise，blood-glucose monitoring，reasonable diet and regular prenatal of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before nursing，the differences in FBG and 2 h PBG levels between the two groups were not statistically significant（P> 0.05），after nursing，the FBG and 2 h PBG levels of all patients were significantly lower than pre-nursing，the comparative differences between pre-nursing and post-nursing had statistical significance（P<0.05），the FBG and 2 h PBG levels of the observation group were obviously lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The macrosomia，hydramnios，premature pregnancy，hypertension incidence rates of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：PBL health education and early nursing intervention can help improve treatment adherence and control ideal blood-glucose levels for patients with gestational diabetes，and then improve pregnancy outcomes，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 PBL health education； Nursing intervention； Gestational diabetes； Pregnancy outcomes

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518028，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.022

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間初次發(fā)生任何程度的糖耐量異常。GDM嚴(yán)重威脅母嬰健康狀況，增加圍產(chǎn)期疾病發(fā)生與死亡風(fēng)險[1]。GDM對母嬰的危害程度取決于疾病的病情程度與血糖控制程度[2]。本研究將常規(guī)護理與PBL（Problem based learning）式健康教育與早期護理干預(yù)進行對比研究，探討兩種護理方式對妊娠期糖尿病患者治療依從性及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2015年1月產(chǎn)檢與分娩的妊娠期糖尿病患者118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）確診妊娠期糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期高血壓、胎盤前置、胎膜早破、肝腎功能障礙與精神性疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組60例患者中，年齡21～36歲，平均（27.14±3.01）歲，體質(zhì)量61～75 kg，平均（66.97±4.12） kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22.41～30.61 kg/m2，平均（25.01±2.97） kg/m2，初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，孕周24～27周，平均（24.98±2.01）周；對照組

58例患者中，年齡22～37歲，平均（27.09±3.14）歲，

體質(zhì)量62～76 kg，平均（66.99±4.08） kg，BMI 22.35～30.79 kg/m2，平均（25.12±2.88） kg/m2，初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，孕周24～28周，平均（24.89±2.14）周。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、BMI、產(chǎn)次與孕周等一般資料上的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 對照組患者采用常規(guī)護理，觀察組在對照組患者的基礎(chǔ)上采用PBL式健康教育與早期護理干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護理 主要包括心理護理、遵醫(yī)囑用藥護理、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測與飲食護理。（1）心理護理：全部患者確診GDM后，大部分患者易出現(xiàn)緊張焦慮、抑郁與恐懼等不良情緒，在實施常規(guī)護理期間，護理人員應(yīng)耐心傾聽患者的疑慮，用心解答患者的疑問，為患者提供理論與技術(shù)、情感方面的支持，讓患者充分了解醫(yī)患密切配合對母嬰健康的重要程度；（2）遵醫(yī)囑用藥護理：護理人員應(yīng)囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行胰島素治療，指導(dǎo)患者如何正確應(yīng)用胰島素，避免采用口服降糖藥物治療，并確保血糖控制于正常范圍內(nèi)；（3）規(guī)律運動：護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者選擇適宜的上肢運動與餐后散步運動，1～2次/d，餐后0.5 h進行運動，持續(xù)時間約為20～40 min，有助于降低餐后血糖水平，但應(yīng)密切注意掌握運動的強度與時間；（4）血糖監(jiān)測：護理人員應(yīng)對住院患者遵醫(yī)囑給予血糖檢查4 次/d或7 次/d，對于門診治療患者應(yīng)指導(dǎo)患者準(zhǔn)確實施自我血糖監(jiān)測，保證每天電話隨訪，將血糖值記入檔案并及時反饋至主治醫(yī)師，確?？崭寡牵╢asting blood-glucose，F(xiàn)BG）值<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖（postprandial 2 h blood-glucose，2 h PBG）值<6.7 mmol/L；

（5）飲食護理：合理飲食是控制GDM患者理想血糖的重要方法，合理飲食有助于控制餐后血糖維持于正常范圍，且提供妊娠營養(yǎng)與熱量。GDM患者的攝入熱量應(yīng)參照體質(zhì)量與血糖水平而制定，嚴(yán)格控制總攝入熱量，妊娠中晚期的GDM患者每周總攝入熱量應(yīng)適當(dāng)增加3%～8%，其中碳水化合物約占總攝入熱量50%～60%，脂肪約占總攝入熱量25%～30%，蛋白質(zhì)約占總攝入熱量15%～20%，適當(dāng)增加含糖量低的水果、新鮮蔬菜、豆類與粗雜糧等，嚴(yán)格遵循少量多餐原則，每天5～6餐，整個孕期體質(zhì)量增加量以10～12 kg為宜。

1.2.2 PBL（Problem based learning）式健康教育 主要包括制定PBL式健康教育方案與設(shè)立PBL教育模式課堂。（1）制定PBL式健康教育方案：采用問卷調(diào)查方式采集患者普遍存在的問題，并進行歸類總結(jié)，成功建立“問題庫”，并作為制定PBL式健康教育方案的基礎(chǔ)。根據(jù)“問題庫”涉及的相關(guān)方面，將問題進行歸類總結(jié)；（2）設(shè)立PBL教育模式課堂：GDM患者對自己特別感興趣的問題學(xué)習(xí)效果最佳，且學(xué)習(xí)效果與GDM患者的學(xué)習(xí)需要與學(xué)習(xí)意愿具有緊密的關(guān)系。囑GDM患者根據(jù)自己的“問題庫”于每周五上午開展講座培訓(xùn)，由產(chǎn)科GDM專家和營養(yǎng)醫(yī)師講解GDM的疾病相關(guān)知識及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，鼓勵患者積極參與到學(xué)習(xí)講座中，并根據(jù)患者對GDM相關(guān)知識的掌握程度實施個性化健康教育，其中對于GDM相關(guān)知識的掌握程度較差或執(zhí)行能力較差的患者應(yīng)實施一對一的健康教育，直至患者徹底掌握GDM相關(guān)知識為止。

1.2.3 早期護理干預(yù) 主要包括成立GDM管理小組、建立健康檔案與目標(biāo)護理。（1）成立GDM管理小組：由資深產(chǎn)科護理人員、護士長成立GDM管理小組，全部GDM管理小組成員經(jīng)GDM護理?？婆嘤?xùn)，保證全部GDM管理小組成員均具有豐富的GDM護理經(jīng)驗，從GDM確診開始為GDM患者實施早期護理干預(yù)措施；（2）建立健康檔案：健康檔案內(nèi)容包括GDM知識掌握程度、尿糖值、血糖值、體質(zhì)量、孕次、孕周與年齡等；（3）目標(biāo)護理：由GDM管理小組成員對GDM患者實施一對一的目標(biāo)護理，根據(jù)目標(biāo)管理原則，制定目標(biāo)護理方案，即GDM患者與GDM管理小組成員共同設(shè)立針對患者疾病的護理目標(biāo)，并制定相應(yīng)的早期護理干預(yù)措施以達到目標(biāo)護理，并每周四評定目標(biāo)結(jié)果，對于目標(biāo)評定結(jié)果所出現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的對策，再次制定下一輪目標(biāo)，開始新循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療依從性采用自制的《GDM治療依從性量表》[4]。量表評估內(nèi)容包括心理調(diào)控、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、合理飲食與定期產(chǎn)檢，每個內(nèi)容均采用4分級評分法，根據(jù)治療依從程度評定0～3分，其中3分為總是，2分為經(jīng)常，1分為偶爾，0分為從不。比較兩組FBG，2 h PBG水平比較兩組患者早產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓等妊娠不良結(jié)局現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較 觀察組在心理調(diào)控、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、合理飲食與定期產(chǎn)檢等方面的治療依從性評分均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者FBG、2 h PBG水平的比較 護理前，兩組患者FBG、2 h PBG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），護理后，全部患者FBG、2 h PBG水平均明顯低于護理前，護理前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組FBG、2 h PBG水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較 觀察組患者早產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，產(chǎn)科GDM患者的傳統(tǒng)教育模式認為教育是最重要的，通過一味灌注GDM患者的疾病相關(guān)知識，而且越多越好，未考慮患者對GDM相關(guān)知識的實際掌握程度與認知需求[5]。傳統(tǒng)教育模式通過單純性講解GDM相關(guān)知識，并未改變患者的治療依從性，有時甚至正是因為講授太多的GDM相關(guān)知識，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的逆反心理，并出現(xiàn)相反的教育宣傳效果[6]。PBL式健康教育是指以問題為基礎(chǔ)的健康教育模式，PBL式健康教育模式為GDM患者提供主動與和諧的學(xué)習(xí)環(huán)境，注重增加患者的自我管理與責(zé)任感，解除患者對治療的抵抗心理，掌握解決實際問題的能力，使患者充分發(fā)揮主觀能動性，積極配合治療[7-8]。早期護理干預(yù)通過設(shè)立GDM護理管理小組，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)后，使護理小組成員具有專業(yè)的理論與實踐能力，對GDM患者提供綜合全面的早期護理干預(yù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組患者比較，PBL式健康教育與早期護理干預(yù)患者心理調(diào)控、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、合理飲食與定期產(chǎn)檢等方面的治療依從性明顯改善，F(xiàn)BG、2 h PBG水平均明顯降低，并更接近理想血糖水平。同時，PBL式健康教育與早期護理干預(yù)患者早產(chǎn)、巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生風(fēng)險明顯降低。PBL式健康教育與早期護理干預(yù)在改善治療依從性與妊娠結(jié)局的優(yōu)勢一方面體現(xiàn)在PBL式健康教育與早期護理干預(yù)有助于增強患者的自我管理能力，增強了患者對治療成功的信心，緩解患者的心理負擔(dān)，從而提高了患者的治療依從性，促進了GDM的治療效果，避免醫(yī)患糾紛，改善了醫(yī)患關(guān)系[10-11]。另一方面是由于GDM屬于高危妊娠，增加了妊娠不良結(jié)局現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險[12]。GDM對母嬰健康的威脅程度主要取決于GDM患者血糖控制與病情程度。PBL式健康教育與早期護理干預(yù)通過對患者實施一對一的護理，并通過制定目標(biāo)護理方案，密切監(jiān)測患者的血糖水平，有助于早期診斷GDM，并實施干預(yù)措施，顯著降低了妊娠不良結(jié)局現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險[13-15]。

綜上所述，PBL式健康教育與早期護理干預(yù)有助于改善妊娠期糖尿病患者治療依從性，控制理想血糖水平，從而改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文編輯：王宇）