對新形勢下職工醫(yī)保內部控制的分析

由秀杰

摘要：本文通過對當前形勢進行分析，對在新形勢下如何理解醫(yī)療保險資金管理、加強醫(yī)保資金內部控制予以具體闡釋。本文還探討了我國未來醫(yī)療保險資金管理的發(fā)展方向及重點，提出了新形勢下加強醫(yī)保資金內部控制的對策，希望促進我國社會保障體系的進一步完善與發(fā)展。

關鍵詞：改革；職工醫(yī)保；內部控制

改革開放以來，我國經濟建設取得了舉世矚目的偉大成就，綜合國力極大增強。為加快醫(yī)療保險制度改革，國務院于1998年作出在全國范圍內建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，我國醫(yī)療保險制度正式建立。近二十年來，職工醫(yī)療保險從無到有，不斷完善與發(fā)展，成為我國社會保障體系的重要組成部分。

一、當前我國醫(yī)保資金管理面臨的形勢及實施內部控制的意義

近年來，社會上一度流傳著一個信息：很多省的醫(yī)保資金都出現(xiàn)了收不抵支的“穿底”現(xiàn)象。也有媒體發(fā)布信息說可能對退休人員實施繳納醫(yī)保費制度。盡管相關部門指出從全國的情況來看，醫(yī)保資金不存在現(xiàn)在有缺口的現(xiàn)象，但我們應當看到，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，職工醫(yī)療保險在運行過程中一些突出的矛盾和問題日益凸顯。如醫(yī)療費用上漲過快問題、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次比較低、資金調劑范圍小、抵御風險的能力差的問題、醫(yī)療機構過度治療等問題。導致個別地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)保資金收支不平衡的情況，加大了醫(yī)保資金預警的風險。

面對復雜的新形勢、新問題，建立醫(yī)保資金內部控制體系，強化醫(yī)保資金管理逐步成為當前及未來一個時期職工醫(yī)療保險工作不可忽視的重要一環(huán)。實施好醫(yī)保資金內部控制，對于提高醫(yī)保資金管理水平、規(guī)范醫(yī)保服務秩序、改進醫(yī)保服務質量和效率，建設服務型政府都具有重要意義。

二、新形勢下如何實施職工醫(yī)療保險內部控制

（一）首先應當合理定位職工醫(yī)療保險內部控制目標

新形勢下職工醫(yī)保內部控制目標應包括五個方面：一是合理保證基金收支活動合法合規(guī)?；鹗罩Щ顒雍戏ê弦?guī)是醫(yī)療保險經辦機構有效履行職能的前提，是職工醫(yī)保內部控制最基本的目標。二是合理保證資金安全和有效使用。醫(yī)保資金是老百姓的“救命錢”，關乎國計民生，關乎社會穩(wěn)定。三是合理保證財務信息真實完整。醫(yī)保資金財務信息是對職工醫(yī)保運行情況的客觀、總括的反映。編制和提供真實完整的財務信息是醫(yī)療保險經辦機構提高內部管理水平的有效手段。四是有效防范舞弊和預防腐敗。醫(yī)療保險經辦機構不僅是職工醫(yī)保服務的提供者，也是職工醫(yī)保服務的監(jiān)管者。舞弊和腐敗行為會嚴重損害參保職工利益，降低政府的公信力和執(zhí)行力。因此，防范舞弊和預防腐敗是職工醫(yī)保內部控制尤為重要的一個目標。五是提高醫(yī)療保險服務的效率和效果。醫(yī)療保險經辦機構擔負著為參保職工提供服務、維護參保職工利益等方面的公共管理職能。提高服務的效率和效果是醫(yī)療保險經辦機構業(yè)務活動的總體目標，也是醫(yī)療保險經辦機構內部控制的最高目標。

（二）醫(yī)療保險經辦機構實施內部控制的方法

1.組織機構控制。按照權責一致、分工合理的原則，科學設置業(yè)務部門和工作崗位，建立決策科學、運轉高效、監(jiān)督有力的內部控制體系。一是成立內控制度領導小組，單獨設置內部控制職能部門，負責組織協(xié)調內部控制日常工作，履行內部控制的管理職能。二是成立內部審計部門，負責對組織機構、業(yè)務運行、基金財務、信息系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)實行監(jiān)督檢查，確保內部控制的有效運行。

2.業(yè)務運行控制。制衡是實現(xiàn)業(yè)務運行控制的基本要素，在崗位設置、權責分配、業(yè)務流程等方面形成相互制約、相互監(jiān)督的機制設計。一是建立議事決策機制，防范醫(yī)保資金配置的“一言堂”、“一支筆”?！渡鐣ｋU法》及國務院、各省、市、縣制定的相關制度、規(guī)定是醫(yī)保資金管理活動的重要依據(jù)。二是建立不相容崗位相互分離機制。按照相關規(guī)定，將醫(yī)保經辦業(yè)務流程劃分為參保審核、基金征繳、賬戶管理、就醫(yī)管理、審核結算、稽核檢查六個環(huán)節(jié)，據(jù)此設置相應業(yè)務崗位。三是建立關鍵崗位工作人員的培訓、教育、評價和輪崗等機制。牢固樹立風險防范意識，堅守拒腐防變的思想道德底線，自覺依照法定權限和程序來履行職責。

3.基金財務控制。財會部門在單位內部控制中具有極其重要的作用，基金財務控制應符合以下幾個方面的要求：一是嚴格按照法律規(guī)定進行會計機構建立和人員配備，為會計管理工作有序運轉提供組織和人員保障。二是落實崗位責任制，確保不相容崗位相互分離。應依法合理設置會計工作崗位，形成相互分離、相互制約的機制，落實崗位責任，并實行輪崗制度，防范財務舞弊的發(fā)生。三是加強會計工作管理。按照國家統(tǒng)一的會計制度及時進行賬務處理、編制財務會計報告，確保財務信息真實、完整。四是建立財會部門與其他業(yè)務部門的溝通協(xié)調機制。財會部門應當與其他業(yè)務部門之間加強信息溝通，定期開展必要的信息核對。通過內審、稽核等手段，提升內部控制效能，確保醫(yī)保資金安全運行。

4.信息系統(tǒng)控制。隨著信息技術在管理方面的廣泛應用，醫(yī)保資金內部控制的信息化也成為一種必然趨勢。完善的信息系統(tǒng)控制有利于提高內部控制的效率和效果。將醫(yī)保資金運行及其內部控制流程嵌入信息管理系統(tǒng)中，科學設置崗位職責和操作權限，減少或消除人為操縱因素，保護信息及資金運行安全。

當前，我國已進入改革的深水區(qū)，在我國經濟運行總體放緩、部分地方出現(xiàn)醫(yī)保資金收不抵支的大環(huán)境下，只有建立完善的內部控制制度并嚴格實施，不斷強化資金管理，才能確保醫(yī)保資金的安全運行，實現(xiàn)醫(yī)保資金的保值增值，從而提高醫(yī)療保險服務的效率和效果，切實保障參保職工的醫(yī)保待遇。

（作者單位：鄒平縣人力資源和社會保障局）