肖靖　周小平

摘要：通過(guò)查閱文獻(xiàn)研究近年來(lái)中醫(yī)對(duì)慢性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)及臨床治療。明確慢性腎功能衰竭的證候分型，了解現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療思路、應(yīng)用方藥等，突顯出中醫(yī)在慢性腎衰竭治療上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭；辨證論治；中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R-1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在多種腎臟實(shí)質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，由腎實(shí)質(zhì)損害引起的緩慢進(jìn)行性腎衰竭，使體內(nèi)氮質(zhì)及其代謝物潴留，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。通常在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率已明顯下降，表現(xiàn)為貧血、夜尿、血清Cr、BUN、血磷升高，血鈣下降和雙側(cè)腎體積縮小等[1]。中醫(yī)沒(méi)有慢性腎衰竭的病名，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特征及發(fā)生發(fā)展來(lái)看類似于中醫(yī)學(xué)"關(guān)格"、"癃閉"、"腎勞"、"溺毒"等病癥，但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的"關(guān)格"證候相吻合[2]。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭證型分類的研究

對(duì)于本病的病因病機(jī)，《靈樞·脈度》篇曰"陰氣太盛，則陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)；陽(yáng)氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格，關(guān)格者不得盡期而死也"。陰陽(yáng)俱極盛，不能相榮，互相隔絕，以致形成關(guān)格[3]?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是指臟腑陰陽(yáng)虛損，脾腎虛損尤甚，標(biāo)實(shí)指水濕、瘀血、邪毒等[4]?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》提出"邪之所湊，其氣必虛"，CRF是一種長(zhǎng)期慢性病，正氣也會(huì)隨之受損，正氣不足，則邪氣侵入機(jī)體所形成的水濕、瘀血、邪毒等病理產(chǎn)物，會(huì)進(jìn)一步破壞機(jī)體，造成本虛邪實(shí)的病理狀態(tài)，所以筆者認(rèn)為，在治療本病時(shí)應(yīng)當(dāng)注重本虛的治療，才可以使機(jī)體恢復(fù)功能，水濕、瘀血等才會(huì)更迅速的被清除。

對(duì)于CRF中醫(yī)證型分類，王延輝等[5]通過(guò)分析1993年～2008年中醫(yī)、中西醫(yī)治療CRF的文獻(xiàn)，根據(jù)證候出現(xiàn)的頻次歸納，將證候分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證4型。周全榮教授[6]經(jīng)多年臨床研究將其證候分為脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽(yáng)兩虛4種。王怡等[7]調(diào)查200例CRF患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，總結(jié)出該病證候分布由高到低為脾腎陽(yáng)虛證﹥脾腎氣虛﹥肝腎陰虛證﹥氣陰兩虛證。趙惠等[8]通過(guò)查閱文獻(xiàn)，分析證型因子頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)以脾腎氣（陽(yáng)）虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、脾虛濕滯5種證型出現(xiàn)頻次最多。有研究者[9]認(rèn)為CRF早中期最常見(jiàn)的分型以脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛為主，后期以陰陽(yáng)兩虛居多，兼證中以痰（濕）瘀互結(jié)為主。筆者則認(rèn)為將該病證型分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、脾虛濕滯5種較為合理。

2 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭的臨床治療研究

2.1從脾腎論治 腎為先天之本，脾為后天之本，腎精有賴于水谷精微的濡養(yǎng)，而脾運(yùn)化精微的功能，又需要腎陽(yáng)的溫煦。所以在治療CRF脾腎氣虛、陽(yáng)虛證時(shí)，戴雙明[10]采用溫陽(yáng)利水，填精補(bǔ)髓的金匱腎氣丸加減治療，在治療時(shí)重視益后天以養(yǎng)先天、臟腑整體功能、活血化瘀的理念。張琪教授[11]應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方加減治療本病脾腎氣血虧虛證，方藥為：紅參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、當(dāng)歸20g、黃芪30g、熟地黃20g、菟絲子15g、山藥20g、枸杞20g、山萸肉15g、砂仁15g、甘草15g。該方能夠改善腎功能，補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩解貧血癥狀。有研究者[12]認(rèn)為CRF早中期的病機(jī)為脾腎兩虛，濁瘀阻滯，擬定補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱郊訙p治療，方藥在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加杜仲、巴戟天、黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)腎健脾；丹參、桃仁、紅花等活血化瘀；大黃、半夏、草果等化痰泄?jié)?。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者BUN、Ccr、Scr、Hb、RBC均明顯改善，是治療CRF早中期的有效方。有研究者[13]應(yīng)用古方黑地黃丸治療脾腎兩虛證，由蒼術(shù)、熟地黃、川姜冬組成。認(rèn)為黑地黃丸可以保護(hù)腎功能，改善貧血，可延緩慢性腎衰竭進(jìn)程。

2.2從脾胃論治 在慢性腎功能衰竭的患者中，會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振等癥狀，脾胃乃氣機(jī)升降之樞，故有研究者[14]認(rèn)為調(diào)理"脾胃"可有效緩解CRF患者腎功能惡化及臨床表現(xiàn)。何永生教授[15]運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)治療，重視脾胃功能的調(diào)節(jié)，將CRF分為三期進(jìn)行治療。早期采用培補(bǔ)元?dú)?，滋陰補(bǔ)陽(yáng)的方法來(lái)改善體質(zhì)，防止疾病傳變。中期采用健脾理氣，化濕泄?jié)岬姆椒ǎ{(diào)理脾胃，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。晚期則重視"瘀"和"毒"，認(rèn)為補(bǔ)虛與祛瘀并重，同時(shí)辛開(kāi)苦降、通腑泄?jié)嵋越?毒"。有研究者[16]在CRF患者常規(guī)治療上加用加味香砂六君子湯以益氣補(bǔ)中，健脾和胃，燥濕化痰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用加味香砂六君子湯治療后的患者TC、TG、BUN、Scr顯著降低，而ALB、Hb則顯著升高，認(rèn)為加味香砂六君子湯具有提高血漿總蛋白、血漿白蛋白的作用，改善腎功能及減輕尿毒癥的毒素作用。

2.3從脾虛濕盛論治 CRF的患者常常發(fā)病見(jiàn)顏面部、甚至全身水腫，且水腫癥狀持續(xù)存在。鄒燕勤[17]認(rèn)為慢性腎衰竭病程較久，脾腎俱虛，故利水應(yīng)防傷正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡滲利濕，輕藥重投，緩緩圖之。臨床常配茯苓皮、車前子、冬瓜皮、澤瀉、生薏苡仁、玉米須等淡滲利濕。張宗禮教授[18]認(rèn)為該病發(fā)病與脾腎功能失調(diào)，三焦氣機(jī)失常有關(guān)，故提出采用醒脾的方法來(lái)治療，并指出醒脾旨在醒復(fù)脾之運(yùn)化神機(jī)。杜雨茂[19]認(rèn)為通過(guò)多年臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，CRF并非是一個(gè)不可逆的過(guò)程，部分CEF患者在腎功能失代償期和腎衰竭期，通過(guò)中藥治療是可以改善的，采用柴苓湯加減治療，健脾化濕。

2.4從其他方面論治 于俊生教授[20]認(rèn)為CRF病變過(guò)程中，還存在著少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化受阻，脾胃升降乖逆，氣血運(yùn)行失暢，從而導(dǎo)致濁邪壅阻。提出運(yùn)用"和法"，緩慢調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、升降失常、氣血失和?？杀苊獯笱a(bǔ)大攻致矯枉過(guò)正現(xiàn)象，更好穩(wěn)定腎功能，延緩腎衰竭進(jìn)程。李秀英[21]提出從"郁"論治，三焦郁阻，主理中焦；疏肝解郁，用藥輕靈；開(kāi)達(dá)肺郁，氣血調(diào)和；疏解腎郁，不妄用補(bǔ)；調(diào)理血郁，謹(jǐn)忌攻破，使臟腑氣機(jī)調(diào)和，正氣得養(yǎng)，邪氣得祛的臨床思路與方法。王小琴[22]認(rèn)為雖病之初期陽(yáng)虛者多，陰虛者少，但到疾病后期則見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，故注重養(yǎng)陰與護(hù)陰，提出養(yǎng)陰利水、滋補(bǔ)肝腎、滋養(yǎng)腎陰等養(yǎng)陰八法，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)藥治療CRF的又一新特色。阮詩(shī)瑋教授[23]根據(jù)中醫(yī)"四時(shí)"理論，結(jié)合福建地區(qū)的氣候特點(diǎn)，分別總結(jié)出四季的用藥特點(diǎn)，形成自己獨(dú)特的治療體系。對(duì)于中醫(yī)藥治療CRF的外治法，有中藥灌腸、藥浴、穴位敷貼、穴位注射、針刺等，有研究者[24]認(rèn)為隔附子餅灸可以達(dá)到溫通血脈，補(bǔ)火助陽(yáng)，健脾培腎等功效，可以明顯改善腎功能，療效肯定。

在學(xué)習(xí)各個(gè)醫(yī)家治療CRF的方法方藥時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家用不同的角度辯證施治，均可以有效改善CRF的癥狀，而不是采用統(tǒng)一的病名、證型分類來(lái)治療。這就是中醫(yī)的特色，以發(fā)展變化的角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病，將中醫(yī)"因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜"的思想很好的體現(xiàn)出來(lái)。

3 展望

慢性腎功能衰竭是一種長(zhǎng)期進(jìn)展性的疾病，其發(fā)病率在逐年上升，西醫(yī)采用的是藥物治療、血液透析、條件好的采用腎移植，但是大多數(shù)患病者經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法達(dá)到長(zhǎng)期治療的水平，所以會(huì)選擇中醫(yī)保守治療。目前中醫(yī)對(duì)于慢性腎衰竭的治療在延緩疾病進(jìn)程、改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。筆者希望可以采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療慢性腎衰竭，西醫(yī)、中醫(yī)各取其優(yōu)勢(shì)，并且能對(duì)CRF進(jìn)行早期疾病篩查，以做到"早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療"，防止疾病發(fā)展到無(wú)法挽回的地步，從而大大降低疾病的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉恩岐.人類疾病動(dòng)物模型[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：6.

[2]胡芳.從脾胃論治慢性腎功能衰竭評(píng)析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18（3）：188-190.

[3]陳英蘭，畢禮明，杜浩昌.中醫(yī)古文獻(xiàn)對(duì)慢性腎衰竭病名的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（6）：1011-1012.

[4]徐桂華.慢性腎衰竭中醫(yī)辯證施治的思路與方法[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（23）：282-284.

[5]王延輝，馮松杰.慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)分析[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（5）：329-330.

[6]楊杰.周全榮診治慢性腎衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，31（1）：82-83.

[7]王怡，胡維華.200例慢性腎功能衰竭患者中醫(yī)證型特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（1）：9-12.

[8]趙惠，周春祥.慢性腎衰竭辨證分型文獻(xiàn)分析[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：9-11.

[9]湯曉會(huì).趙振昌教授治療慢性腎功能衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014，4.

[10]樊平，魏亞?wèn)|.戴雙明主任醫(yī)師治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2010，31（8）：1039-1040.

[11]楊雪.張琪教授治療脾腎氣血虧虛型慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)的臨床觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011，6.

[12]張東芳.補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱街委熎⒛I兩虛、濁瘀阻滯型慢性腎衰竭的臨床療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2007，3：10-12.

[13]蘇珊珊.古方黑地黃丸治療慢性腎功能衰竭脾腎兩虛證的臨床新方法研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2005，9.

[14]高培，冷偉.從 "脾胃"論治慢性腎功能衰竭淺探[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（2）：22-23.

[15]孫玲玲.何永生治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2011，29（6）：13-14.

[16]全毅紅.加味香砂六君子湯對(duì)慢性腎衰竭患者尿毒癥毒素作用的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32（11）：15-16.

[17]孔薇.鄒燕勤治療慢性腎衰竭思路與方法[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24（1）：45-46.

[18]韓陽(yáng)，席強(qiáng)，何學(xué)志，等.張宗禮教授運(yùn)用醒脾法治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（8）：2098-2101.

[19]胡天祥，董正華.杜雨茂教授以柴苓湯為主治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2015，33（2）：10-11.

[20]于俊生. "和法"在慢性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39（7）：6-7.

[21]王麗，林妍，張改華.李秀英從 "郁"論治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（9）：671-673.

[22]王小琴.養(yǎng)陰八法治療慢性腎功能衰竭[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39（7）：4-6.

[23]趙凱彬，阮詩(shī)瑋，張榮東，等.阮詩(shī)瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時(shí)變化用藥特點(diǎn)及典型病例分析[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（6）：13-18.

[24]王健.隔附子餅灸治療早中期慢性腎功能衰竭的臨床觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文，2013，5.

編輯/哈濤