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      微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的綜合護(hù)理干預(yù)

      2017-02-06 20:26:22龔樂(lè)為梁少平蘇麗娟李彩容竇獻(xiàn)蕊
      中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年13期
      關(guān)鍵詞:慢性腎衰竭腹膜透析綜合護(hù)理干預(yù)

      龔樂(lè)為+梁少平+蘇麗娟+李彩容+竇獻(xiàn)蕊+莫敏

      [摘要]目的探討優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)在微型腹腔鏡下腹膜透析置管?chē)g(shù)期中的臨床效果。方法選取2008年10月~2016年1月110例患者,分為對(duì)照組55例,觀察組55例,均在腹腔鏡下行腹膜透析置管術(shù)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施,包括術(shù)前注重透析前教育,術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理,實(shí)施住院、門(mén)診相結(jié)合的培訓(xùn)考核,比較兩組干預(yù)后的臨床效果。結(jié)果110例患者均成功置入腹膜透析管,傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間(7.63±4.98)d顯著低于對(duì)照組(11.85±6.02)d(t=-2.985,P<0.05)。術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥,觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著的低于對(duì)照組的18.18%(x2=4.274,P<0.05),觀察組護(hù)理滿意度為98.18%明顯地高于對(duì)照組的85.45%(x2=5.929,P<0.05)。結(jié)論微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù),能提高護(hù)理滿意度,降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院天數(shù)。

      [關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭;微型腹腔鏡;腹膜透析;綜合護(hù)理干預(yù)

      慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是威脅人類(lèi)生命的嚴(yán)重疾病,而近年來(lái)終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ERD)的患病率呈逐年增加的趨勢(shì)。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析(peritoneal dialysis,PD),在全球有11%的人群采取PD治療,PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護(hù)殘余腎功能、生存率高等優(yōu)點(diǎn),隨著一體化治療概念的提出,腹膜透析得到了很大的發(fā)展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統(tǒng)腹腔鏡置管采用全身麻醉,全麻費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大,一般腹腔鏡trocar需0.5~1.0cm,容易導(dǎo)致滲漏等并發(fā)癥。我們中心在傳統(tǒng)PD管置入術(shù)的方法上進(jìn)行改良,采用更加微創(chuàng)的微型腹腔鏡,對(duì)2008年10月~2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease,CKD)5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者放置PD管,在不斷探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中,對(duì)觀察組實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1資料與方法

      1.1一般資料

      選擇2008年10月~2016年1月期間,順德區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)110例患者,原發(fā)病慢性腎小球腎炎67例,糖尿病腎病14例,良性腎小動(dòng)脈硬化癥15例,多囊腎4例,梗阻性腎病6例,狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術(shù)史或腹膜炎史的患者19例,無(wú)腹部手術(shù)史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù),納入標(biāo)準(zhǔn):具有完全的認(rèn)知和行為能力,所有病人均為術(shù)后健康出院的PD患者,排除標(biāo)準(zhǔn):患嚴(yán)重感染疾病者,記憶力受損或語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者。對(duì)照組55例,其中男36例,年齡18~70歲,平均(48.7±8.7)歲,女19例,年齡17~72歲,平均(48.3±8.9)歲;觀察組55例,其中男39例,年齡19~71歲,平均(48.9±8.6)歲,女16例,年齡17~73歲,平均(48.6±8.8)歲。兩組患者的性別(Gender)、年齡(Age,A)、原發(fā)病等均無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

      1.2方法

      1.2.1手術(shù)方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長(zhǎng)約0.3cm弧形切口,常規(guī)CO2氣腹,腹壓控制在8~10mm Hg左右,穿入0.3cmTrocar(A孔),導(dǎo)入3mm0°硬鏡;在臍下2~5cm經(jīng)右腹直肌位置作約0.5cm附加切口,穿入0.5cm Trocar(B孔);在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar(C孔);將腹膜透析管從B孔導(dǎo)入腹腔,第一個(gè)卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內(nèi),荷包不需縫合,尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩(或膀胱直腸窩),將500mL鹽水打人腹腔,水能通暢進(jìn)出,最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管,連接腹膜透析外接短管,固定。A、C孔用創(chuàng)可貼拉合皮膚,無(wú)須縫合。粘連重者同時(shí)給予松解粘連手術(shù),對(duì)松解后的腹膜給予返折等適當(dāng)處理后再按照上述方法置管。

      1.2.2護(hù)理方法(1)兩組均給予常規(guī)護(hù)理方法:包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及培訓(xùn)教育。(2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)措施:①開(kāi)展透析前教育:當(dāng)醫(yī)生確定患者需進(jìn)行透析治療,腹膜透析專(zhuān)科護(hù)士即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。向患者及家屬提供腹膜透析指導(dǎo)手冊(cè),展示相關(guān)手術(shù)圖片,介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓(xùn)室觀看護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的操作培訓(xùn),一同聽(tīng)理論培訓(xùn)課程。②術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理:A.一般護(hù)理:提供具體食譜,制定術(shù)后飲食計(jì)劃,逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。評(píng)估患者排便情況,性狀,保持大便通暢,對(duì)于頑固性便秘的患者加用通便藥,術(shù)后20~24h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。B.導(dǎo)管護(hù)理:將導(dǎo)管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定,指導(dǎo)患者在活動(dòng)前妥善放置腹透導(dǎo)管,未用時(shí)透析短管收入特制的腰帶中。護(hù)士透析操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免牽扯導(dǎo)管,防止腹透管阻塞、扭曲和受壓,預(yù)防腹透管滑脫。c.傷口護(hù)理:每次換藥均觀察評(píng)估傷口有無(wú)滲液、滲血、感染,出口處有無(wú)分泌物。術(shù)后第三天把A、c孔切口處的創(chuàng)可貼摘除,用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護(hù)。腹透導(dǎo)管出口處以3MTM無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù),術(shù)后2周內(nèi)每三天換藥一次,2周后每周換藥1~2次,遇滲液、感染和衛(wèi)生條件不良時(shí),則增加換藥次數(shù)。D.灌注量的調(diào)控:手術(shù)后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次,觀察引流液的顏色及性狀,若無(wú)血性透出液,則第二、三天重復(fù)上述操作;第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過(guò)程中注意傾聽(tīng)患者主訴,評(píng)估患者耐受能力及傷口有無(wú)滲液,皮下滲漏的發(fā)生,根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、IPD的灌注量及持續(xù)天數(shù),逐漸增加至轉(zhuǎn)為持續(xù)非臨床腹膜透析方案。E.心理護(hù)理:我們中心對(duì)腹透患者實(shí)施心理干預(yù)。耐心及真誠(chéng)地對(duì)待患者,與患者成為共同“抗病”的戰(zhàn)友;創(chuàng)建了專(zhuān)科護(hù)理品牌、QQ群、微信群,定期舉辦戶內(nèi)、戶外腎友會(huì),讓患者介紹成功經(jīng)驗(yàn),交流透析心得,分享腹透生活;舉辦健康講座,邀請(qǐng)專(zhuān)科教授、社會(huì)工作者為患者講課、做心理輔導(dǎo)。③培訓(xùn)考核:術(shù)后當(dāng)天護(hù)士開(kāi)始按計(jì)劃對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作示范、相關(guān)理論知識(shí)的講解,提供模型練習(xí)及布置指導(dǎo)手冊(cè)復(fù)習(xí)內(nèi)容,形成“培訓(xùn)一練習(xí)一考核”“講解一復(fù)習(xí)一口試”的培訓(xùn)形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群,由腹透門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士管理隨訪。患者出院后一周回腹透門(mén)診隨訪,予調(diào)整透析方案,并再進(jìn)行一次考核,鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧。

      1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

      (1)觀察患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥;(2)根據(jù)院方設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查,且讓專(zhuān)人全部收回測(cè)評(píng)表,≥90分為非常滿意;80~89分為滿意;70~79分為一般;<70分為不滿意。而患者評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/總例數(shù)x100%。

      1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用SSPS18.0軟件包計(jì)算分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2結(jié)果

      2.1兩組臨床效果比較

      110例患者均成功置入腹膜透析管,傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間(7 63±4.98)d而顯著低于對(duì)照組(11.85±6.02)d(t=-2.985,P<0.05)。

      2.2兩組患者術(shù)后6周內(nèi)并發(fā)癥比較

      觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著低于對(duì)照組的18.18%(x2=4.274,P<0.05),見(jiàn)表1。

      2.3兩組患者護(hù)理滿意度的比較

      觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對(duì)照組的85.45%(x2=5.929,P<0.05),見(jiàn)表2。

      3討論

      3.1優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能降低腹膜透析置管術(shù)早期并發(fā)癥

      終末期腎病通俗點(diǎn)說(shuō)就是尿毒癥,是一種常見(jiàn)的慢性疾病,腹膜透析(PD)作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命,PD對(duì)免疫系統(tǒng)干擾相對(duì)較少,失血量少,可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能,對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機(jī)會(huì)少、操作簡(jiǎn)單,方便患者,殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等,減少了費(fèi)用,提高了生活質(zhì)量,已成為腎臟替代療法的一個(gè)重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法,應(yīng)用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術(shù),患者創(chuàng)傷更小,傷口更美觀,術(shù)后疼痛更少,恢復(fù)更快。有效的護(hù)理是保證治療正常順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素,周娟對(duì)腹腔鏡下PD病人給予綜合性護(hù)理干預(yù),能夠顯著地降低術(shù)后并發(fā)癥,提高患者治療的依從性。滲漏,是PD的常見(jiàn)并發(fā)癥,漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動(dòng)以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時(shí),發(fā)生率約為1%~27%,主要原因是手術(shù)傷口大、縫合不嚴(yán)密或是開(kāi)始腹透進(jìn)液過(guò)快過(guò)多。本中心對(duì)觀察組制定飲食計(jì)劃,重視蛋白質(zhì)的攝入,以促進(jìn)傷口愈合;根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)控入液速度、灌注量,延長(zhǎng)IPD天數(shù),利于傷口愈合;另外,導(dǎo)管制動(dòng)以利于導(dǎo)管出口處的愈合,減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率,觀察組改用了3MTM無(wú)菌敷料及加強(qiáng)導(dǎo)管的固定,避免導(dǎo)管來(lái)回晃動(dòng)而摩擦傷口,護(hù)士示范特制腹帶的使用方法,減少導(dǎo)管牽拉及下垂晃動(dòng)。據(jù)報(bào)道常規(guī)PD置管后發(fā)生堵管率為13%,筆者通過(guò)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、保持大便通暢避免管路移位、術(shù)后及時(shí)沖洗管路等措施減少了堵管的發(fā)生。術(shù)前、后細(xì)致的評(píng)估觀察,避免了引起術(shù)后出血的高危因素。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%而顯著的低于對(duì)照組的18.18%。

      3.2優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)理滿意度,減少住院天數(shù)

      (1)術(shù)前注重透析前教育,在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關(guān)知識(shí),也有助于提高患者進(jìn)行透析治療后的依從性及減少透析并發(fā)癥的發(fā)生,本中心發(fā)現(xiàn)提前讓患者與術(shù)后患者一起學(xué)習(xí),既能讓患者充分做好心理準(zhǔn)備,減輕恐懼,積極主動(dòng)配合治療,又可評(píng)估患者的學(xué)習(xí)能力,制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃,為術(shù)后培訓(xùn)節(jié)約時(shí)間,患者不需等進(jìn)入CAPD階段,考核合格就可出院,一周后門(mén)診再考核能鞏固重點(diǎn)知識(shí)與技巧,從而減少住院天數(shù)。本研究結(jié)果表明,110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時(shí)間(7 63±4.98)d而顯著低于對(duì)照組(11.85±6.02)d(t=-2.985,P<0.05)。(2)關(guān)注患者心理及提供社會(huì)支持對(duì)PD患者有重大意義。腹膜透析需要長(zhǎng)期堅(jiān)持,而且主要由患者在家中進(jìn)行,所以,患者必須主動(dòng)參與其治療過(guò)程,對(duì)疾病進(jìn)行自我管理。而相關(guān)研究顯示,CAPD患者其焦慮、抑郁等心理障礙發(fā)生率顯著增加,這成為影響CAPD患者主動(dòng)參與、缺乏自我管理的主動(dòng)性的主要因素之一。本中心對(duì)腹透患者實(shí)施心理干預(yù),通過(guò)“腎友會(huì)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、聯(lián)合駐院社會(huì)工作者開(kāi)展心理輔導(dǎo)等方式幫助患者增加腹透相關(guān)知識(shí),減輕疾病造成的壓力,讓患者能夠正確認(rèn)識(shí)自己的病情,建立樂(lè)觀自信的心理狀態(tài),主動(dòng)參與疾病管理,提高患者對(duì)腹膜透析治療的依從性。通過(guò)真誠(chéng)優(yōu)質(zhì)的服務(wù),建立良好護(hù)患關(guān)系,觀察組護(hù)理滿意度為98.18%而明顯地高于對(duì)照組的85.45%(x2=5.929,P<0.05)。

      微型腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)實(shí)施優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù),包括術(shù)前注重透析前教育,術(shù)后細(xì)致的評(píng)估、護(hù)理,實(shí)施住院、門(mén)診相結(jié)合的培訓(xùn)考核,能提高護(hù)理滿意度,降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院天數(shù)。

      近年來(lái),社會(huì)工作者進(jìn)駐醫(yī)院,開(kāi)始關(guān)注患者的心理及社會(huì)支持情況,但該模式剛起步,還要尋求社會(huì)各界的幫助,建立各種完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)患者的心理社會(huì)康復(fù)。

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