李佩芳 張學(xué)智 趙換

摘要：本文總結(jié)了張學(xué)智教授治療幽門螺桿菌感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)及特色。張教授認(rèn)為本病病機(jī)為邪毒內(nèi)侵，傷及正氣，氣機(jī)升降失調(diào)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。在該病的診療中注重病機(jī)，四診合參，強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，主張中西結(jié)合，扶正祛邪兼顧，內(nèi)外同治，因人施治，并附典型醫(yī)案一則。

關(guān)鍵詞：幽門螺桿菌；中西醫(yī)治療；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R573.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）05-0003-04

[KG（0.15mm]張學(xué)智教授為北京大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合專家。臨床工作30余年，擅長內(nèi)科雜病的中西醫(yī)結(jié)合治療，筆者通過隨師學(xué)習(xí)和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)其臨床治療幽門螺桿菌陽性疾病經(jīng)驗(yàn)如下。

1注重病機(jī)，四診合參

幽門螺桿菌與多種消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，已被WHO列為胃癌的第一類致癌因子，根除幽門螺桿菌成為目前醫(yī)學(xué)界的熱門話題[1]。[HJ2.8mm]張學(xué)智教授認(rèn)為本病病機(jī)為邪毒內(nèi)侵，傷及正氣，氣機(jī)升降失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)，臨證應(yīng)“因人治宜”，年輕患者多以標(biāo)實(shí)為主，年老體弱者多以本虛為主。“邪毒”主要指幽門螺桿菌，“本虛”主要指正氣虧虛，以脾胃虛弱為主，“標(biāo)實(shí)”主要指由“邪毒”所致的病理產(chǎn)物，如濕熱之邪、濕濁之邪、寒濕之邪、氣滯郁熱之邪等。常表現(xiàn)為胃脘部脹滿疼痛、惡心欲嘔、納呆、噯腐吞酸、燒心、口干、口苦、腹脹、乏力等癥狀。本病病因明確，病機(jī)復(fù)雜，臨證必須明辨病性，抓住疾病本質(zhì)。在臨床中張學(xué)智教授往往要四診合參，尤重察舌，經(jīng)常舍脈求舌?！吧鄡?nèi)通五臟，外系經(jīng)絡(luò)，有病與否，均可與舌決之”可見舌可以反映疾病的本質(zhì)，尤其對脾胃系疾病的指導(dǎo)意義無可比擬。張學(xué)智教授在舌診方面有自己獨(dú)到的見解。他認(rèn)為患者舌苔白厚膩、黃膩，多有幽門螺桿菌感染，以治標(biāo)為主，故以化濕泄?jié)?，清利濕熱為法，且臨床證實(shí)80%此類患者確實(shí)為幽門螺桿菌感染者；舌質(zhì)紅，苔薄黃，此類患者亦為幽門螺桿菌感染的高發(fā)人群，多因氣滯郁熱所致，治以理氣清熱為法；另外查病必問睡眠、飲食及大便。心主神志及血脈，血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，夜寐安，氣血充足，大病去焉；飲食為脾胃功能的外在反應(yīng)，脾胃為倉稟之官，飲食減少提示脾胃運(yùn)化失調(diào)，反之消谷善饑提示胃火亢盛，直接指導(dǎo)臨床辨證論治；大便為大腸轉(zhuǎn)化糟粕功能的具體體現(xiàn)，大腸為“傳導(dǎo)之官”，并與胃氣的和降、肺氣的肅降、脾氣的運(yùn)化、腎氣的蒸化和固攝作用有關(guān)，大便的色、質(zhì)、量是機(jī)體病理表現(xiàn)的反應(yīng)?？梢娝?、飲食及大便直接指導(dǎo)臨床辨證用藥。

2診治經(jīng)驗(yàn)

2.1中西結(jié)合，療效顯著中國是幽門螺桿菌感染率較高的國家，平均總感染率達(dá)56.22%[2]。在推薦用于根除幽門螺桿菌治療的6 種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60%～70%，克拉霉素達(dá)20%～38%，左氧氟沙星達(dá)30%～38%[3]。隨著臨床醫(yī)師對幽門螺桿菌的重視，隨著抗生素的廣泛使用，其耐藥問題已成為根除幽門螺桿菌失敗的主要因素，尋找安全有效的非抗生素藥物成為目前醫(yī)學(xué)界治療的方向。張學(xué)智教授在治療幽門螺桿菌感染方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療明顯提高了幽門螺桿菌的根除率。張學(xué)智教授在臨床上采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（質(zhì)子泵抑制劑+2 種抗生素組成的三聯(lián)療法）聯(lián)合荊花胃康膠丸抗HP治療效果顯著。2012年9月至2013年11月張學(xué)智教授團(tuán)隊(duì)參與北京市5個(gè)中心關(guān)于荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)治療幽門螺桿菌感染初治慢性胃炎患者與標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案進(jìn)行比較，其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)充分證明此法與標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法作用相當(dāng)。他認(rèn)為聯(lián)合荊花胃康膠丸抗幽門螺桿菌的作用主要有3點(diǎn)：①荊花胃康膠丸其中成分對幽門螺桿菌可能有抑殺作用，從而提高了根除效果；②可能提高了患者的免疫功能，改善了胃內(nèi)微環(huán)境，從而降低了幽門螺桿菌在胃腸內(nèi)存活的可能；③荊花胃康膠丸可能對于耐藥幽門螺桿菌具有一定的殺傷能力[4]可顯著提高其根除率。為此張學(xué)智教授科研團(tuán)隊(duì)對荊花胃康膠丸中單藥土荊芥抗耐藥幽門螺桿菌的作用機(jī)制進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。張學(xué)智教授常告知我們面對目前緊張醫(yī)療環(huán)境，現(xiàn)代中醫(yī)必須中西結(jié)合以中為重，藥以中醫(yī)，參以西醫(yī)診斷技術(shù)，防患于未然。且中西醫(yī)并重，能夠取長補(bǔ)短，從而形成由個(gè)體到規(guī)范、再到規(guī)范指導(dǎo)下完善個(gè)體的綜合治療和評價(jià)體系。

2.2扶正祛邪兼顧“邪之所湊，其氣必虛；正氣存內(nèi)，邪不可干”是中醫(yī)對致病學(xué)說的基本認(rèn)識。眾多醫(yī)家中西醫(yī)結(jié)合治療幽門螺桿菌方案重視祛邪，多運(yùn)用清熱、化濕、解毒等藥，雖療效顯著，但也存在一定局限。張學(xué)智教授則有自己獨(dú)到的見解，臨床上年老體弱者多予健脾益氣扶正為治則，機(jī)體正氣充足則祛邪外出；濕熱、郁熱等邪毒驅(qū)除之后，轉(zhuǎn)為益氣扶正，防止再次感染幽門螺桿菌。另外，扶正的同時(shí)，要防止助邪，臨床應(yīng)以整體觀念，辨證施治指導(dǎo)用藥。

2.3內(nèi)外同治張學(xué)智教授認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，治以扶正祛邪，調(diào)暢氣機(jī)。臨床常常內(nèi)外同治，尤其重視調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)通暢則諸證消焉。清利濕熱藥常用荷葉、蓮子心、梔子、半枝蓮、黃芩等；溫化寒濕藥常用干姜、厚樸、砂仁、蒼術(shù)等；行氣之品常用陳皮、木香、制香附等；益氣扶正之品常用黨參、黃芪等。外治法常采用穴位注射及針灸治療，張學(xué)智教授常言“外治之法，即內(nèi)治之法，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，通過辨證取穴，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，健脾益氣扶正之效。穴位注射及針灸治療亦辨證運(yùn)用，濕熱證，多采用清熱類成藥注射，氣滯證采用活血行氣類成藥注射，脾胃氣虛采用黃芪注射液等，且辨證取穴，一般以足三里、脾俞、胃俞為主穴，隨癥加減。內(nèi)外同治臨床療效顯著，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究。

2.4辨證論治，拯救失敗目前西醫(yī)在根治此病方面存在的最大問題為根除失敗，其中大部分失敗原因?yàn)榭股啬退巻栴}。中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療對于耐藥幽門螺桿菌具有一定的抑殺作用。張學(xué)智教授在治療西藥根治失敗患者方面有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，尤其重視中藥單藥抗菌方面的研究觀察。臨床上常采用辨證運(yùn)用中藥治療，且所有用方中均加用百藥煎，百藥煎始載于《丹溪心法》，為五倍子和綠茶經(jīng)發(fā)酵而成，有明顯抗菌作用[5]，治愈了諸多頑固性幽門螺桿菌感染患者。目前張學(xué)智教授團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究，尋找其抗耐藥幽門螺桿菌的基因位點(diǎn)。

2.5因人制宜，治法迥異臨床時(shí)張學(xué)智教授常要根據(jù)每個(gè)患者的年齡、性別、體質(zhì)等不同的特點(diǎn)來制定適宜的治則。如清·徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》指出，“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！鼻鄩涯昊颊邭庋?，臟腑充實(shí)，感染幽門螺桿菌后由于邪正相爭劇烈而多表現(xiàn)為實(shí)證，可側(cè)重于攻逐邪實(shí)，藥量亦可稍重。張學(xué)智教授臨證濕熱證多采用柴平湯、黃連溫膽湯等；寒濕證采用厚樸溫中湯；肝郁氣滯證采用柴胡疏肝散；老年人臟腑功能衰減，患病多表現(xiàn)為虛證，或虛中夾實(shí)，因而多用補(bǔ)虛之法，或攻補(bǔ)兼施，用藥量宜輕，藥性宜平和，中病即止，在祛邪時(shí)要防止大苦大寒之品傷及陽，大辛大熱之品耗傷陰津；在補(bǔ)虛時(shí)溫補(bǔ)陽氣要防其辛燥，補(bǔ)氣防止留邪，宜結(jié)合行氣、活血、通降等法。臨證張學(xué)智教授常采用香砂六君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等加減。

另外，因先天稟賦與后天生長環(huán)境的不同，產(chǎn)生不同的體質(zhì)，不同體質(zhì)有著不同的疾病易感性，從而表現(xiàn)出寒熱虛實(shí)的不同證候。素體陽盛陰虛之體，應(yīng)慎用溫?zé)嶂罚魂幨㈥柼撝w，應(yīng)慎用寒涼之品；體質(zhì)壯實(shí)者，攻伐之藥量可稍重；體質(zhì)虛弱者，則應(yīng)采用補(bǔ)益之劑，切不可一概而論。

2病案舉例

患者，女，69歲，于2015年8月15日初診，主因“反復(fù)胃脘部脹痛2月”就診，癥見：胃脘脹痛，伴噯氣，反酸，燒心，口干，口苦，口臭，飲食可，胃脘不適時(shí)睡眠差，大便偏干，小便正常，舌質(zhì)紅微黃厚膩，脈弦滑。就診當(dāng)日查碳十三呼氣試驗(yàn)HP：48.5（+）。中醫(yī)診斷：胃痛（濕熱內(nèi)阻型）；治法：清熱化濕，理氣消脹止痛。處方：蘭索拉唑腸溶膠囊 1粒 2次/日 口服；阿莫西林膠囊 1 g，2次/日 口服；克拉霉素分散片 2片 2次/日 口服；膠體果膠鉍膠囊 4粒 2次/日 口服；荊花胃康膠丸 2粒 3次/日 口服；治療2天后出現(xiàn)惡心、頭暈等藥物不耐受癥狀。遂停用西藥，改用中藥治療。中藥方藥如下：百藥煎1袋 陳皮10 g，木香6 g，柴胡8 g，黃芩10 g，煅瓦楞子20 g，蓮子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，烏藥5 g，延胡索10 g，10劑 水煎服 日1劑。復(fù)診：2015年8月25日。胃脘脹痛未見減輕，噯氣、燒心消失，口干、口苦好轉(zhuǎn)，飲食減少，睡眠一般，大便偏干，小便正常，舌質(zhì)紅苔微黃較前變薄，脈弦。囑其清淡規(guī)律飲食，忌食辛辣食物。處方：百藥煎1袋 陳皮10 g，木香10 g，柴胡8 g，黃芩10 g，煅瓦楞子20 g，蓮子心5 g，香附10 g，桂枝10 g，法半夏5 g，白芨10 g，生甘草3 g，白芍30 g，炒二芽各15 g，10劑 水煎服 日1劑。復(fù)診：2015年9月8日。胃脘脹痛消失，噯氣、燒心消失，口干、口苦明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有乏力，飲食減少，睡眠一般，大小便正常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)弦。結(jié)合舌苔、脈象，濕熱已退，患者年老體弱，正氣虧虛，脾胃虛弱，運(yùn)化水谷精微無力，故乏力，飲食減少；治療以健脾益氣和胃為法，中藥方藥如下：黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，甘草3 g，陳皮10 g，法半夏5 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，炒二芽各15 g，百藥煎1袋，10劑 水煎服 日1劑。復(fù)診：2015年9月18日。胃脘脹痛消[FL）][SD1，1][FQ（12*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]失，噯氣、燒心消失，口干、口苦消失，乏力好轉(zhuǎn)，飲食增加，睡眠一般，大小便正常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)弦。繼續(xù)服用上方7劑。復(fù)查碳十三呼氣試驗(yàn)HP（-）。

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