李葉芳+張軍++姚林華++張玲

[摘要] 目的 分析浙江省湖州地區(qū)糖尿病患者幽門(mén)螺桿菌感染及抗生素的耐藥情況，為糖尿病幽門(mén)螺桿菌的根除提供理論依據(jù)。 方法 選擇2014年1月～2015年12月浙江省湖州市中心醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院就醫(yī)的行胃鏡檢查的糖尿病患者，收集1211例胃鏡下胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌分離培養(yǎng)，并用平板摻入法對(duì)幽門(mén)螺桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果 1211例胃黏膜標(biāo)本中幽門(mén)螺桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性菌株651株，陽(yáng)性率為53.76%。651株幽門(mén)螺桿菌對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為25.35%、35.33%和95.70%，其他抗生素未出現(xiàn)耐藥，其中對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星的雙重耐藥率為13.21%，對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐藥率為11.37%。結(jié)論 湖州地區(qū)糖尿病患者幽門(mén)螺桿菌對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑單獨(dú)抗生素均有非常高的耐藥率，鑒于此情況，在根除幽門(mén)螺桿菌之前如果能夠行內(nèi)鏡下培養(yǎng)將有利于幽門(mén)螺桿菌的根除。

[關(guān)鍵詞] 幽門(mén)螺桿菌；培養(yǎng)；耐藥；糖尿病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0128-03

幽門(mén)螺桿菌是于1983年被Marshall與Warre發(fā)現(xiàn)，并與消化性潰瘍、早期胃癌、MALT淋巴瘤等密切相關(guān)，而且相關(guān)指南及研究建議在胃癌高發(fā)區(qū)、功能性消化不良等患者也需要根除幽門(mén)螺桿菌[1]。從流行病學(xué)分析幽門(mén)螺桿菌在全球感染率約28%～84%，相對(duì)來(lái)講西方發(fā)達(dá)國(guó)家的感染率較低[2，3]。由于在一些地區(qū)幽門(mén)螺桿菌的感染率較高，如果根除幽門(mén)螺桿菌費(fèi)用較大，但是有研究表明在健康無(wú)癥狀的幽門(mén)螺桿菌感染者中，通過(guò)根除幽門(mén)螺桿菌可以降低胃癌的發(fā)生率[4]，所以目前國(guó)際上相繼有指南指出幽門(mén)螺桿菌感染者需要根除細(xì)菌[5，6]。糖尿病患者作為特殊人群比正常人群更易感染幽門(mén)螺桿菌，而且根除率相對(duì)較低，糖尿病人群感染幽門(mén)螺桿菌后容易出現(xiàn)消化道癥狀[7]，所以選擇一種合適的根治方案非常必要。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月湖州市中心醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院就診的糖尿病患者共1121例，簽訂胃鏡檢查同意書(shū)及幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)同意書(shū)，進(jìn)行胃鏡檢查及幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)、藥敏。按照杭州致遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所對(duì)于幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)及藥敏要求，標(biāo)本需要置于含5%甘油的牛腦心浸液中，并使用冰袋冷藏或干冰運(yùn)輸至該所進(jìn)行分離培養(yǎng)、鑒定及抗生素敏感性測(cè)試。糖尿病患者男601例，女520例，平均年齡（51.2±3.5）歲，平均病程（5.1±1.3）年。

1.2材料

牛腦心浸液（Oxoid，英國(guó)）；哥倫比亞瓊脂平板（Oxoid，英國(guó)）；去纖維蛋白綿羊血（杭州致遠(yuǎn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所自制）

1.3 幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)

幽門(mén)螺桿菌分離培養(yǎng)和鑒定由杭州致遠(yuǎn)進(jìn)行[8]，將兩家醫(yī)院提供的胃黏膜樣本研磨成混勻液接種于含5%去纖維蛋白綿羊血的瓊脂平板上，放置在37℃微需氧環(huán)境（5%O2，10%CO2，85%N2）中培養(yǎng)，在培養(yǎng)后96 h觀察菌落的生長(zhǎng)情況。通過(guò)涂片鏡檢菌體形態(tài)，并需要通過(guò)氧化酶、過(guò)氧化氫酶和尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性的菌株方可判定為幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，如果未發(fā)現(xiàn)菌落，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間至第7天，如再無(wú)生長(zhǎng)可判定為陰性。

1.4 幽門(mén)螺桿菌藥敏測(cè)試

將6種含不同抗生素溶液調(diào)整成臨界耐藥濃度傾注平板，加2 μL待測(cè)菌懸液于平板上，干燥，并置于微需氧環(huán)境（5%O2，10%CO2，85%N2，濕度>80%）中培養(yǎng)，并于72 h后判讀藥敏結(jié)果，根據(jù)平板有無(wú)菌落形成判定有無(wú)耐藥，有菌株則判讀為耐藥；每個(gè)樣本藥敏實(shí)驗(yàn)均重復(fù)2次，并以NCTC11637作為陽(yáng)性質(zhì)控菌株。臨界點(diǎn)耐藥值的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：阿莫西林2 μg/mL，呋喃唑酮2 μg/mL，四環(huán)素2 μg/mL，克拉霉素2 μg/mL，左氧氟沙星2 μg/mL，甲硝唑8 μg/mL[8]。

2 結(jié)果

2.1 幽門(mén)螺桿菌的分離培養(yǎng)

于2014年1月～2015年12月在湖州市中心醫(yī)院及湖州市第一人民醫(yī)院共對(duì)1211份糖尿病胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行了幽門(mén)螺桿菌的分離培養(yǎng)，總共獲得幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性菌株651株，培養(yǎng)陽(yáng)性分離率為53.76%。男性標(biāo)本共601份，分離獲得陽(yáng)性菌株351株，培養(yǎng)陽(yáng)性分離率為58.40%；女性標(biāo)本共520份，分離獲得陽(yáng)性菌株300株，培養(yǎng)陽(yáng)性分離率為57.69%。

2.2幽門(mén)螺桿菌的耐藥率

651株幽門(mén)螺桿菌菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其中對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為25.35%（165/651）、35.33%（230/651）和95.70%（623/651），其他幽門(mén)螺桿菌菌株對(duì)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素未出現(xiàn)耐藥，其中對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星的雙重耐藥率為13.21%（86/651），對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的三重耐藥率為11.37%（74/651）。

3討論

幽門(mén)螺桿菌是一種單極、多鞭毛、螺形彎曲的革蘭陰性菌，主要分布在胃黏膜組織中，而67%～80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍是由幽門(mén)螺桿菌引起。幽門(mén)螺桿菌在糖尿病患者中的感染率較普通人群高，可以引起如上腹部飽脹、不適或疼痛，常伴有其他不良癥狀，如噯氣、腹脹、反酸和食欲減退等，甚至可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劇烈腹痛、上消化道少量出血等。而較大一部分糖尿病患者血糖長(zhǎng)期控制不理想，常并發(fā)較多并發(fā)癥，易引發(fā)感染，服用抗菌藥物的幾率較普通人群高，造成幽門(mén)螺桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥性可能性增大，目前認(rèn)為糖尿病患者長(zhǎng)期血糖紊亂可以造成體內(nèi)免疫系統(tǒng)應(yīng)答的改變，對(duì)于外源性的病菌抵抗能力降低，長(zhǎng)期的間斷性的服用相關(guān)抗生素后會(huì)使機(jī)體對(duì)于藥物的代謝出現(xiàn)減弱，進(jìn)而使藥物敏感性減低，這需要增加藥物使用量等克服耐藥情況。

目前浙江省湖州地區(qū)普通人群2015年耐藥情況克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為21.80%、29.32%和94.76%，對(duì)阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥的菌株未發(fā)現(xiàn)，但是出現(xiàn)一定比例的多重耐藥[9]。而本次研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病人群中幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較普通人群高，但是耐藥情況相似。浙江省其他地區(qū)如蕭山區(qū)發(fā)現(xiàn)克拉霉素與左氧氟沙星的耐藥率分別是13.65%和16.58%[10]，而在溫州瑞安地區(qū)對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率保持在20%左右[11]。每個(gè)地區(qū)由于疾病譜、飲食習(xí)慣及用藥習(xí)慣等不同，幽門(mén)螺桿菌的耐藥必然出現(xiàn)異常，分析每一個(gè)地區(qū)的耐藥特點(diǎn)可以更好地指導(dǎo)用藥。

從上世紀(jì)90年代開(kāi)始研究發(fā)現(xiàn)克拉霉素的耐藥只有1%～8%，但是目前從全世界范圍來(lái)講克拉霉素的耐藥已經(jīng)上升到16%～24%。但是甲硝唑的耐藥一直穩(wěn)定在20%～40%。青霉素的耐藥率總體在1%～3%之間[12，13]。目前認(rèn)為克拉霉素的耐藥可以導(dǎo)致幽門(mén)螺桿菌根除率降低，特別是含有克拉霉素的三聯(lián)療法。一項(xiàng)薈萃分析比較了2006～2011年與2000～2005年含鉍劑的四聯(lián)療法發(fā)現(xiàn)，目前根除率仍能穩(wěn)定在80%[14]。而含克拉霉素的三聯(lián)療法從80%降到62%。含鉍劑的四聯(lián)治療往往不會(huì)受到克拉霉素耐藥的影響[15]。然而可能受到甲硝唑耐藥的影響，含甲硝唑的四聯(lián)幽門(mén)螺桿菌的根除效果與甲硝唑耐藥成反比，甲硝唑耐藥每升高1%，而根除效果降低0.5%[16]。左氧氟沙星的耐藥對(duì)于幽門(mén)螺桿菌根除率影響更大，在左氧氟沙星不耐藥的情況下，含左氧氟沙星的三聯(lián)和含左氧氟沙星、鉍劑的四聯(lián)療法根除率均能達(dá)到97%，而存在左氧氟沙星耐藥的條件下，四聯(lián)的根除率和三聯(lián)的根除率下降到71%和38%[17]。在耐藥情況下通過(guò)增加用藥時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)14 d的伴隨療法較10 d的四聯(lián)療法有更高的根除率[18]。如果一個(gè)地區(qū)有較大樣本的幽門(mén)螺桿菌耐藥情況，那么可以根據(jù)耐藥情況調(diào)整治療方案，并得到理想的治療效果，有研究表明對(duì)于部分甲硝唑或者克拉霉素耐藥的患者，通過(guò)增加使用抗生素的劑量可以克服抗生素耐藥情況，但是在糖尿病這一特定人群中相關(guān)研究比較少[19，20]。

糖尿病患者相對(duì)于普通健康人群來(lái)講更容易患有其他疾病，而且?guī)?lái)的并發(fā)癥也較多，我們之前的研究發(fā)現(xiàn)根除幽門(mén)螺桿菌可以改善胃輕癱情況，但是總的根除率較一般人群要低。通過(guò)對(duì)湖州市糖尿病幽門(mén)螺桿菌耐藥情況發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌的耐藥較普通人群高[7]。幽門(mén)螺桿菌的耐藥問(wèn)題根據(jù)多項(xiàng)證據(jù)表明有逐漸上升的趨勢(shì)，并且在糖尿病患者中由于多種并發(fā)癥與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，對(duì)于糖尿病患者耐藥的具體機(jī)制研究目前較少，闡述的不是很清楚，未來(lái)我們將根據(jù)臨床結(jié)果深入挖掘相關(guān)耐藥機(jī)制，并結(jié)合糖尿病老鼠等動(dòng)物模型研究相關(guān)機(jī)制，尋找克服耐藥的措施。藥物糖尿病患者中迫切需要選擇合適的治療方案，理想狀態(tài)下是得到患者幽門(mén)螺桿菌的耐藥情況分析及對(duì)于CYP2C19的代謝情況，然后根據(jù)耐藥情況及代謝分型決定治療方案，往往這樣可以得到很高的根除率，但是在臨床上也發(fā)現(xiàn)有少部分患者即使根據(jù)這兩項(xiàng)結(jié)果也不能根除幽門(mén)螺桿菌，推測(cè)與幽門(mén)螺桿菌患者比普通人群有更多的黏膜下感染有關(guān)，造成黏膜層的細(xì)菌即使根除，但是不久會(huì)復(fù)發(fā)，有待更多的耐藥患者黏膜檢測(cè)來(lái)驗(yàn)證。

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（收稿日期：2016-05-01）